Erwärmte Chemotherapie während der Operation bei Bauchraumtumoren: Was Patientinnen und Patienten wissen müssen

Inhaltsverzeichnis

• Hintergrund: Peritonealkarzinose verstehen
• Methodik der Studie
• Ergebnisse bei Magenkrebs
• Ergebnisse bei Eierstockkrebs
• Ergebnisse bei Darmkrebs
• Bedeutung der Ergebnisse
• Studieneinschränkungen
• Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
• Quellenangaben

Hintergrund: Peritonealkarzinose verstehen

Peritonealkarzinosen entstehen, wenn sich Krebs auf das Bauchfell (Peritoneum) ausbreitet. Dies ist ein häufiger Verlauf bei Darmkrebs, Eierstockkrebs und Magenkrebs und betrifft 8–50 % der Patientinnen und Patienten mit diesen Diagnosen. Leider weisen Peritonealkarzinosen typischerweise auf eine schlechtere Prognose hin als Metastasen in anderen Organen wie Leber oder Lunge.

Für Patientinnen und Patienten mit Peritonealkarzinosen standen historisch begrenzte Behandlungsoptionen zur Verfügung mit einer medianen Überlebenszeit von nur 6 bis 24 Monaten. Der Standardansatz war systemische Chemotherapie (Chemotherapie, die im gesamten Körper wirkt) allein oder in Kombination mit zytoreduktiver Chirurgie (ZRC), die darauf abzielt, alle sichtbaren Tumordepots zu entfernen.

Ein aggressiverer Ansatz namens zytoreduktive Chirurgie plus hypertherme intraoperative intraperitoneale Chemotherapie (ZRC + HIPEC) umfasst die chirurgische Entfernung sichtbarer Tumore gefolgt von der direkten Zirkulation erwärmter Chemotherapeutika in die Bauchhöhle. Die Wärme (typischerweise 42 °C) kann die Wirksamkeit der Chemotherapie gegen verbleibende mikroskopische Krebszellen verstärken.

Dieses Behandlungsverfahren birgt erhebliche Risiken, einschließlich schwerwiegender Komplikationsraten von 10–15 % und Kosten zwischen 20.000 und 80.000 US-Dollar pro Patient. Angesichts dieser erheblichen Risiken und Kosten ist es von entscheidender Bedeutung, zu bestimmen, ob HIPEC einen bedeutsamen Nutzen für Patientinnen und Patienten bietet.

Methodik der Studie

Forschende führten einen systematischen Review aller verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien (der Goldstandard in der medizinischen Forschung) durch, die bis zum 14. April 2022 veröffentlicht wurden. Sie durchsuchten mehrere medizinische Datenbanken, darunter MEDLINE, EMBASE und Cochrane Library, um alle relevanten Studien zu identifizieren.

Die Analyse umfasste acht randomisierte Studien mit 955 Teilnehmenden aus sieben Studien (eine Studie konnte aufgrund der Datenberichterstattung nicht in die numerische Analyse einbezogen werden). Die Studien verglichen verschiedene Behandlungsansätze:

• ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus ZRC + systemische Chemotherapie
• ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus systemische Chemotherapie allein

Die Forschenden bewerteten die Studienqualität mit rigorosen wissenschaftlichen Standards (ROB-2.0-Tool) und evaluierten die Evidenzsicherheit mittels GRADE-Methodik. Sie analysierten Daten zu Überleben, schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, Lebensqualität und Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung.

Die meisten Vergleiche enthielten nur eine Studie, mit Ausnahme von Eierstockkrebs, für den drei Studien vorlagen. Dies schränkte die Möglichkeit ein, Ergebnisse über mehrere Studien hinweg für einige Krebsarten zu kombinieren.

Ergebnisse bei Magenkrebs

Die Evidenz für Peritonealkarzinosen bei Magenkrebs bleibt sehr unsicher. Eine Studie mit 68 Teilnehmenden lieferte auswertbare Daten, während eine weitere Studie mit 105 Teilnehmenden nicht in die numerische Analyse einbezogen werden konnte, aber keinen Unterschied im Überleben zwischen den Behandlungsgruppen berichtete.

Für ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus ZRC + systemische Chemotherapie wurde die Evidenz als von sehr niedriger Sicherheit eingestuft. Der geschätzte Effekt zeigte ein Hazard Ratio von 0,38 (95 %-KI 0,21 bis 0,70), was auf eine mögliche verringerte Mortalität mit HIPEC hindeutet, aber die hohe Unsicherheit bedeutet, dass keine zuverlässigen Schlussfolgerungen gezogen werden können.

Ebenso zeigten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ein Risikoverhältnis von 1,25 (95 %-KI 0,37 bis 4,26), was auf mögliche erhöhte Komplikationen mit HIPEC hindeutet, aber wiederum mit Evidenz von sehr niedriger Sicherheit.

Für ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie versus systemische Chemotherapie allein stand nur eine kleine Studie mit 17 Teilnehmenden zur Verfügung. Sie deutete an, dass HIPEC die Mortalität verringern könnte (Hazard Ratio 0,40, 95 %-KI 0,30 bis 0,52), aber die sehr kleine Stichprobengröße erzeugt hohe Unsicherheit.

Ergebnisse bei Eierstockkrebs

Für Frauen mit epithelialem Eierstockkrebs im Stadium III oder höher, die eine Intervall-Zytoreduktion (Operation nach initialer Chemotherapie) benötigen, unterstützt die Evidenz die Überlegung von HIPEC stark.

Durch die Kombination von Daten aus drei Studien mit 500 Teilnehmenden fanden Forschende heraus, dass ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie im Vergleich zu ZRC + systemischer Chemotherapie allein wahrscheinlich die Gesamtmortalität verringert. Das Hazard Ratio betrug 0,73 (95 %-KI 0,57 bis 0,93), was 46,3 % Mortalität in der HIPEC-Gruppe versus 57,4 % in der Gruppe mit nur Operation und Chemotherapie über 32–70 Monate Nachbeobachtungszeit entspricht.

In Bezug auf die Lebensqualität fand eine Studie mit 71 Teilnehmenden wenig bis keinen Unterschied zwischen den Gruppen (mittlere Differenz 4,85, 95 %-KI -7,74 bis 17,44 auf einer Skala von 0–100).

Für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse:

• Der Anteil der Personen mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen zeigte keinen signifikanten Unterschied (26,7 % mit HIPEC vs. 25,2 % ohne; Risikoverhältnis 1,06, 95 %-KI 0,73 bis 1,54)
• Allerdings war die Anzahl schwerwiegender unerwünschter Ereignisse pro Teilnehmender mit HIPEC höher (41,4 Ereignisse pro 100 Teilnehmende vs. 32,6 Ereignisse; Ratenverhältnis 1,27, 95 %-KI 1,09 bis 1,49)

Die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung begünstigte ebenfalls die HIPEC-Gruppe mit einem Hazard Ratio von 0,73 (95 %-KI 0,60 bis 0,89), was bedeutet, dass Patientinnen und Patienten längere Zeiträume erlebten, bevor sich ihr Krebs verschlechterte.

Ergebnisse bei Darmkrebs

Für Peritonealkarzinosen bei Darmkrebs zeigen die Ergebnisse ein komplexeres Bild, das davon abhängt, mit welcher Behandlung HIPEC verglichen wird.

Beim Vergleich von ZRC + HIPEC + systemischer Chemotherapie versus ZRC + systemischer Chemotherapie (ohne HIPEC) fand eine große Studie mit 265 Teilnehmenden:

• Keinen Unterschied in der Gesamtmortalität (Hazard Ratio 1,00, 95 %-KI 0,63 bis 1,58; 60,6 % Mortalität in beiden Gruppen über 64 Monate)
• Erhöhte schwerwiegende unerwünschte Ereignisse mit HIPEC (25,6 % vs. 15,2 %; Risikoverhältnis 1,69, 95 %-KI 1,03 bis 2,77)
• Keinen Unterschied in der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung (Hazard Ratio 0,91, 95 %-KI 0,72 bis 1,16)

Allerdings fand eine Studie mit 105 Teilnehmenden beim Vergleich von ZRC + HIPEC + systemischer Chemotherapie versus systemischer Chemotherapie allein:

• Wahrscheinlich verringerte Mortalität mit HIPEC (Hazard Ratio 0,55, 95 %-KI 0,32 bis 0,95; 40,8 % Mortalität mit HIPEC vs. 60,8 % mit alleiniger Chemotherapie über 22 Monate)

Bedeutung der Ergebnisse

Die Ergebnisse legen unterschiedliche Behandlungsempfehlungen in Abhängigkeit von der Krebsart nahe. Für Patientinnen mit Eierstockkrebs im fortgeschrittenen Stadium, die sich einer Intervall-Zytoreduktion unterziehen, sollte ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie wahrscheinlich als Standardbehandlung in Betracht gezogen werden, basierend auf dem Überlebensvorteil, der in mehreren Studien demonstriert wurde.

Für Darmkrebs scheint die Addition von HIPEC zu ZRC + systemischer Chemotherapie das Überleben nicht zu verbessern, erhöht aber die Komplikationsrisiken. Allerdings scheint die Kombination von ZRC + HIPEC + systemischer Chemotherapie der alleinigen systemischen Chemotherapie überlegen zu sein. Dies deutet darauf hin, dass die Operation wichtig bleibt, aber der Wert der Hinzufügung von HIPEC für die meisten Darmkrebspatienten fraglich ist.

Für Magenkrebs bleibt die Evidenz zu unsicher, um starke Empfehlungen auszusprechen. Die begrenzten und widersprüchlichen Daten bedeuten, dass Patientinnen und Patienten HIPEC nur im Rahmen klinischer Studien in Betracht ziehen sollten, wo zusätzliche Daten gesammelt werden können.

Die Forschenden adressierten Kontroversen um die PRODIGE-7-Studie (die Hauptstudie zu Darmkrebs) und erklärten, warum sie glauben, dass deren Ergebnisse die Praxis leiten sollten, trotz einiger Expertenkritiken. Sie betonten, dass es sich um eine hochwertige Studie mit angemessener Methodik handelte.

Studieneinschränkungen

Dieser Review weist mehrere wichtige Einschränkungen auf, die Patientinnen und Patienten verstehen sollten. Die meisten Vergleiche umfassten nur eine Studie pro Krebsart (außer Eierstockkrebs), was die Stärke der Schlussfolgerungen einschränkt. Die Evidenz für Magenkrebs war besonders spärlich und unsicher.

Zusätzlich verwendeten die Studien verschiedene Chemotherapeutika und Protokolle für HIPEC, einschließlich:

• Mitomycin C
• Oxaliplatin mit 5-Fluorouracil
• Cisplatin

Diese Variation erschwert es, zu bestimmen, ob bestimmte Medikamente oder Protokolle wirksamer sein könnten als andere. Die Forschenden konnten geplante Subgruppenanalysen aufgrund unzureichender Daten nicht durchführen.

Daten zur Lebensqualität waren begrenzt und nur für Eierstockkrebs verfügbar, was eine wichtige Überlegung für Patientinnen und Patienten ist, die Behandlungsoptionen und potenzielle Nebenwirkungen abwägen.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Basierend auf diesem umfassenden Review sollten Patientinnen und Patienten folgende Empfehlungen in Betracht ziehen:

1. Für Eierstockkrebs mit Peritonealkarzinose: Besprechen Sie ZRC + HIPEC + systemische Chemotherapie mit Ihrem Behandlungsteam, da es Überlebensvorteile für fortgeschrittene Erkrankungen, die eine Intervall-Zytoreduktion erfordern, zu bieten scheint.
2. Für Darmkrebs mit Peritonealkarzinose: ZRC + systemische Chemotherapie sollte Standardbehandlung sein. HIPEC sollte nur in Forschungsumgebungen in Betracht gezogen werden, die sich auf bestimmte Patientensubgruppen oder Behandlungsprotokolle konzentrieren.
3. Für Magenkrebs mit Peritonealkarzinose: Die Evidenz bleibt zu unsicher, um HIPEC außerhalb klinischer Studien zu empfehlen, wo mehr Daten gesammelt werden können.
4. Für alle Patientinnen und Patienten: Besprechen Sie sowohl die potenziellen Vorteile als auch die Risiken erhöhter schwerwiegender unerwünschter Ereignisse mit HIPEC. Erwägen Sie, sich in hochvolumigen Zentren mit Erfahrung in diesen komplexen Verfahren behandeln zu lassen, da die Komplikationsraten in spezialisierten Zentren signifikant niedriger sind.
5. Nehmen Sie an gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozessen mit Ihrem Onkologieteam teil und berücksichtigen Sie Ihre individuelle Situation, Werte und Präferenzen bei der Auswahl unter Behandlungsoptionen.

Quellenangaben

Originaltitel: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials

Autoren: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

Veröffentlichung: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung, finanziert vom National Institute for Health and Care Research (UK) und United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.