Optimale Behandlung von Hypertonie mit Diuretika, ACE-Hemmern, AT1-Rezeptorblockern und Kalziumkanalblockern

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• Erstlinien-Antihypertensiva
• ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker
• Kalziumkanalblocker
• Vorteile der Kombinationstherapie
• Individualisierter Behandlungsansatz
• Vollständiges Transkript

Erstlinien-Antihypertensiva

Dr. David Ellison, MD, erörtert die Entwicklung der Erstlinientherapie bei Hypertonie. Über Jahrzehnte waren Diuretika die primäre Behandlung. Aktuelle Leitlinien empfehlen nun ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (AT1-Rezeptorblocker, ARB) und Kalziumkanalblocker als Mittel der ersten Wahl. Dr. Ellison verweist auf die wegweisende ALLHAT-Studie, die diese Wirkstoffklassen verglich. Die Studie zeigte, dass Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmer und Kalziumkanalblocker den Blutdruck in etwa gleich wirksam senkten.

Thiazid-Diuretika wiesen einen spezifischen Vorteil in der Prävention von Herzinsuffizienz auf. Dr. Anton Titov, MD, bespricht diese Ergebnisse mit Dr. David Ellison, MD. Dr. Ellison bestätigt, dass die Wahl des Erstlinienmedikaments oft von der individuellen klinischen Situation des Patienten abhängt.

ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker

ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker werden häufig als Initialtherapie bei Hypertonie eingesetzt. Dr. David Ellison, MD, erklärt, dass ihr Wirkmechanismus die Senkung des Aldosteronspiegels umfasst. Aldosteron kann unabhängig vom Blutdruck schädliche Effekte auf den Körper haben. Diese Medikamente bieten spezifische nierenprotektive Effekte für Hypertonie-Patienten.

Sie verändern die renale Perfusion und senken den Blutdruck innerhalb der Nieren selbst. Alle aktuellen klinischen Leitlinien empfehlen ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker als Erstlinientherapie, insbesondere bei bestehender Nierenerkrankung. Dr. Anton Titov, MD, und Dr. Ellison diskutieren ihre zentrale Rolle im modernen Hypertonie-Management.

Kalziumkanalblocker

Kalziumkanalblocker sind eine weitere ausgezeichnete Klasse von Erstlinien-Antihypertensiva. Dr. David Ellison, MD, weist darauf hin, dass große randomisierte kontrollierte Studien belegen, dass sie die Langzeitergebnisse verbessern. Sowohl Kalziumkanalblocker als auch Diuretika haben nachweislich die Anzahl der Schlaganfälle reduziert und die Lebenserwartung erhöht. Diese Medikamente können jedoch spezifische Nebenwirkungen haben, die ein Management erfordern.

Ein häufiges Problem sind periphere Ödeme, die für Patienten belastend sein können. Dr. Ellison hebt auch eine renale Besonderheit hervor: Kalziumblocker erweitern die zuführenden Nierengefäße, was potenziell den glomerulären Druck erhöhen kann. Dieser Effekt ist das Gegenteil dessen, was ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker bewirken, und könnte einige Patienten für eine Verschlechterung der Nierenerkrankung prädisponieren.

Vorteile der Kombinationstherapie

Die meisten Patienten mit persistierender Hypertonie benötigen eine Behandlung mit mehr als einer Wirkstoffklasse. Dr. David Ellison, MD, betont, dass die Kombinationstherapie in der klinischen Praxis nahezu täglich zum Einsatz kommt. Er zitiert eine bedeutende Studie, die eine Vierteldosis-Kombination von vier verschiedenen Antihypertensiva mit einer einzelnen Maximaldosis eines Medikaments verglich.

Der Niedrigdosis-Mehrfachmedikamenten-Ansatz war ebenso wirksam in der Blutdruckkontrolle. Entscheidend war, dass die Nebenwirkungen bei den winzigen Dosen der vier Medikamente geringer ausfielen als bei einer hohen Dosis eines einzelnen Medikaments. Diese Strategie ermöglicht eine effektive Hypertoniekontrolle bei gleichzeitiger Minimierung von Nebenwirkungen für den Patienten.

Individualisierter Behandlungsansatz

Dr. David Ellison, MD, stellt fest, dass viele Debatten über das einzelne beste Erstlinienmedikament an Bedeutung verloren haben. Der Konsens ist nun, dass eine effektive Blutdruckkontrolle das primäre Ziel ist. Ob ein Arzt mit einem Diuretikum, einem Kalziumblocker, einem ACE-Hemmer oder einem AT1-Rezeptorblocker beginnt, ist weniger wichtig, als einen niedrigeren Blutdruck zu erreichen. Es gibt spezifische klinische Situationen, in denen ein Medikament klar einem anderen vorzuziehen ist.

Dr. Ellison schlussfolgert, dass das Regime erschwinglich, wirksam und frei von signifikanten Nebenwirkungen sein muss. Dr. Anton Titov, MD, weist darauf hin, dass all diese Wirkstoffklassen mittlerweile relativ preisgünstig sind. Dies ermöglicht es Ärzten, einen Behandlungsplan zu erstellen, den der Patient langfristig tolerieren kann – der ultimative Schlüssel zum Erfolg in der Hypertoniebehandlung.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Diuretika waren über viele Jahrzehnte hinweg solide Erstlinienmedikamente zur Behandlung von Hypertonie. In den letzten Jahren wurden jedoch ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (AT1-Rezeptorblocker, ARB) und Kalziumkanalblocker in die Frontlinie der Hypertonietherapie gedrängt. Wie ist der aktuelle Stand der Anwendung von Diuretika zur Behandlung von Hypertonie heute, und wie kombiniert man Diuretika korrekt mit anderen Medikamentenklassen?

Dr. David Ellison, MD: Seit vielen Jahren gibt es in der medizinischen Literatur, die auch in die populäre Presse überschwappt, sehr erbitterte Debatten darüber, welche Art von Diuretikum am besten als Erstlinientherapie bei Hypertonie einzusetzen ist. Viele von uns denken, dass die besten Daten immer noch aus der von mir erwähnten ALLHAT-Studie stammen, die einen ACE-Hemmer, einen Kalziumblocker und ein Thiazid-Diuretikum als Erstlinientherapie bei Hypertonie verglich.

Alle waren in etwa gleich gut in der Lage, den Blutdruck zu senken. Die Thiazid-Diuretika hatten tatsächlich den von mir erwähnten Vorteil, dass sie Herzinsuffizienz zu verhindern schienen. Aber es ist sehr klar, dass wir in anderen Situationen zuerst mit einem anderen Medikament beginnen würden. Die beiden anderen Medikamente, zu denen wir oft greifen, sind ein ACE-Hemmer oder ein Angiotensin-Rezeptorblocker.

Ich habe bereits erwähnt, dass wir denken, dass Aldosteron unabhängig vom Blutdruck schädliche Effekte auf den Körper haben kann. Oft möchten wir die Aldosteronspiegel reduzieren, und sowohl ACE-Hemmer als auch Angiotensin-Rezeptorblocker können das tun. Zusätzlich scheint es ziemlich klar zu sein, dass ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker eine spezielle Wirkung haben, die Nieren vor hohem Blutdruck zu schützen.

Sie verändern die Art und Weise, wie die Nieren die renale Blutperfusion handhaben, und senken den Blutdruck in den Nieren sowie im gesamten Körper.

Dr. David Ellison, MD: Bei Menschen mit Nierenproblemen sind diese also klar die Erstlinienmedikamente zur Behandlung von Hypertonie, wenn wir wissen, dass eine Nierenerkrankung vorliegt. Alle aktuellen Leitlinien empfehlen ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker als Erstlinientherapie. Dennoch sind auch Kalziumblocker ausgezeichnete Medikamente. Wenn man sich die Medikamente ansieht, haben große randomisierte kontrollierte Studien gezeigt, dass sie tatsächlich das Langzeitergebnis verbessern.

Es sind die Kalziumblocker und die Diuretika, von denen beide gezeigt haben, dass sie die Anzahl der Schlaganfälle reduzieren und Menschen länger leben lassen. Für ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker gibt es wahrscheinlich weniger Daten bezüglich gewöhnlicher Hypertonie. Ich denke nicht, dass das daran liegt, dass ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker keine guten Medikamente sind. Es gibt einfach weniger Daten.

Aber Kalziumblocker sind ebenfalls ausgezeichnete Medikamente. Sie haben ihre eigenen Nebenwirkungen, eine davon ist, dass sie tendenziell Ödeme verursachen, die für Patienten belastend sein können. Als Nephrologe machen wir uns auch ein wenig Sorgen, weil sie tendenziell das Gegenteil mit dem Nierenblutfluss tun als ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker.

Kalziumblocker erweitern die Blutgefäße, die zur Niere führen, und können den glomerulären Blutdruck erhöhen.

Dr. David Ellison, MD: In einigen Situationen könnte dies daher zu einer Verschlechterung der Nierenerkrankung prädisponieren. Tatsächlich kombinieren wir all diese Medikamente fast jeden Tag. Die meisten Patienten mit persistierender Hypertonie werden mehr als eine Wirkstoffklasse benötigen. Es gibt eine sehr gute Studie, die Vierteldosen von vier verschiedenen Antihypertensiva kombinierte und mit einer einzelnen Maximaldosis eines Medikaments verglich.

Sie zeigte, dass der "Niedrigdosis, mehrere Medikamente"-Ansatz mit winzigen Dosen von vier Medikamenten genauso effektiv war. Aber die Nebenwirkungen waren bei den winzigen Dosen der vier Medikamente geringer als bei einer hohen Dosis eines einzelnen Medikaments. Die meisten Patienten mit Hypertonie werden eine Kombinationstherapie benötigen.

Wir verwenden ständig alle drei Wirkstoffklassen. Viele Debatten darüber, welches Medikament zu verwenden ist, sind verblasst. Ob Sie mit einem Diuretikum beginnen, mit einem Kalziumblocker beginnen oder mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker beginnen, ist nicht so wichtig, wie den Blutdruck zu senken.

Dr. David Ellison, MD: Ich denke, der Konsens ist entstanden, dass es wirklich darum geht, den Blutdruck zu senken. Es gibt bestimmte Situationen, in denen das eine oder andere Medikament klar indiziert ist. Aber in den meisten Situationen muss Ihr primäres Ziel sein, den Blutdruck mit dem zu kontrollieren, was der Patient tolerieren kann.

Außerdem würde ich sagen, dass all diese Wirkstoffklassen nun ziemlich preisgünstig sind.

Dr. David Ellison, MD: Wir sollten in der Lage sein, dem Patienten ein Regime zu geben, das sowohl erschwinglich, wirksam als auch nebenwirkungsfrei ist. Ich denke, das ist mein aktueller Standpunkt dazu.