Prävention von oberen gastrointestinalen Blutungen bei hospitalisierten Patienten: Was Patienten wissen müssen

Inhaltsverzeichnis

• Einleitung: Warum dies für hospitalisierte Patienten wichtig ist
• Verständnis verschiedener Arten gastrointestinaler Blutungen
• Wie Stress Ihren Magen während einer Erkrankung beeinflusst
• Wie häufig sind nosokomial erworbene Blutungen?
• Wer hat das höchste Risiko für Blutungs-Komplikationen?
• Was Blutungen für Genesung und Überleben bedeuten
• Zur Prävention eingesetzte Medikamente
• Die Vorteile säurehemmender Medikamente
• Mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Prävention
• Aktuelle Empfehlungen und zukünftige Richtungen
• Was diese Forschung nicht beantwortet
• Quelleninformation

Einleitung: Warum dies für hospitalisierte Patienten wichtig ist

Seit etwa vierzig Jahren verschreiben Ärzte säurehemmende Medikamente, um obere gastrointestinale Blutungen bei schwer kranken hospitalisierten Patienten zu verhindern. Diese Medikamente erhalten 80–90 % der kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen (ITS) weltweit. Neuere Forschungsergebnisse stellen jedoch zunehmend infrage, ob die Vorteile dieser Medikamente stets die potenziellen Risiken überwiegen.

Dieser Artikel erklärt, was obere gastrointestinale Blutungen sind, wer gefährdet ist, wie Ärzte versuchen, diese zu verhindern, und was die neueste Forschung über die besten Schutzansätze sagt. Das Verständnis dieser Themen kann Patienten und Angehörigen helfen, informiertere Gespräche mit ihren Behandlungsteams über Präventionsstrategien während des Krankenhausaufenthalts zu führen.

Verständnis verschiedener Arten gastrointestinaler Blutungen

Obere gastrointestinale Blutungen beziehen sich auf Blutungen, die in der Speiseröhre (der Röhre, die Mund und Magen verbindet), dem Magen oder dem Zwölffingerdarm (dem ersten Teil des Dünndarms) auftreten. Ärzte unterscheiden zwei Haupttypen:

• Primäre Blutung: Blutung, die der Hauptgrund für die Krankenhausaufnahme ist
• Sekundäre Blutung: Blutung, die während des Krankenhausaufenthalts aufgrund anderer medizinischer Probleme auftritt

Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts Blutungen entwickeln (sekundäre Blutungen), sind tendenziell älter, kränker und haben häufiger andere Gesundheitszustände wie Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen oder chronisches Nierenversagen im Vergleich zu Patienten, die spezifisch wegen Blutungsproblemen aufgenommen werden.

Die meisten Präventionsbemühungen konzentrieren sich darauf, sekundäre Blutungen zu verhindern, bevor sie beginnen – entweder bei Patienten mit einer Vorgeschichte gastrointestinaler Probleme oder bei denen, die aufgrund des Stresses des Krankenhausaufenthalts neue Magenprobleme entwickeln könnten.

Wie Stress Ihren Magen während einer Erkrankung beeinflusst

Ihr Magen produziert normalerweise starke Säure (mit einem pH-Wert von etwa 2), um bei der Verdauung von Nahrung und der Abtötung schädlicher Bakterien zu helfen. Trotz dieser sauren Umgebung verfügt Ihr Magen über mehrere eingebaute Schutzsysteme:

• Eine schützende Schleimschicht, die die Magenschleimhaut überzieht
• Prostaglandine und Stickstoffmonoxid, die helfen, diese Schutzbarriere aufrechtzuerhalten
• Gute Durchblutung, die Sauerstoff und Bikarbonat bringt, um Säure zu neutralisieren
• Säuresensoren, die die Säureproduktion reduzieren, wenn der pH-Wert zu stark sinkt

Während schwerer Erkrankungen können diese Schutzsysteme versagen. Entzündungen, schlechte Durchblutung des Verdauungssystems, niedriges Blutvolumen, Schock oder niedriges Herzzeitvolumen können die Magenschleimhaut schädigen. Diese Schädigung, kombiniert mit anhaltender Säureproduktion, kann zu Erosionen (oberflächliche Schäden) oder Ulzera (tiefere Wunden) führen, die bluten können.

Während Säure oft für diese Probleme verantwortlich gemacht wird, deutet Forschung darauf hin, dass der Zusammenbruch der Schutzbarriere des Magens möglicherweise wichtiger ist als die Säure selbst bei der Verursachung von Blutungen während kritischer Erkrankungen.

Wie häufig sind nosokomial erworbene Blutungen?

Die Häufigkeit gastrointestinaler Blutungen bei hospitalisierten Patienten variiert erheblich, abhängig davon, wie krank sie sind und welche Präventionsmaßnahmen sie erhalten:

Historische Daten (vor 50 Jahren): Studien aus den 1970er Jahren fanden, dass 75–100 % der kritisch kranken, verletzten oder verbrannten Patienten Magenschäden während endoskopischer Verfahren zeigten. Zu dieser Zeit hatten 15–50 % der kritisch kranken Patienten verborgene (okkulte) Blutungen, während 5–25 % sichtbare Blutungen aufwiesen, wenn sie keine Präventionsmedikamente erhielten.

Aktuelle Daten bei ITS-Patienten: Eine große internationale Studie aus dem Jahr 2015 mit 1.034 verschiedenen ITS-Patienten fand, dass 4,7 % (49 Patienten) sichtbare Blutungen hatten. Jedoch hatten nur 2,8 % (29 Patienten) das, was Ärzte als "klinisch bedeutsame" Blutungen betrachten – Blutungen, die ernst genug sind, um Bluttransfusionen oder andere Interventionen zu erfordern.

Bestimmte Hochrisikogruppen haben viel höhere Raten. Patienten mit Blutgerinnungsstörungen oder solche, die eine extrakorporale Lebensunterstützung (fortgeschrittene Lebenserhaltungsmaschinen) erhielten, hatten Blutungsraten von 13,6 % in einer Studie mit 132 Patienten.

Nicht-ITS-Krankenhauspatienten: Blutungen sind bei Patienten auf normalen Stationen viel seltener. Studien zeigen Raten zwischen 0,005 % und 0,4 % bei allgemeinen medizinischen Patienten. Jedoch können spezifische Hochrisikogruppen, wie Patienten mit akutem Nierenversagen, Raten von bis zu 7,8 % aufweisen.

Wer hat das höchste Risiko für Blutungs-Komplikationen?

Forschung hat mehrere Faktoren identifiziert, die das Risiko eines Patienten, während des Krankenhausaufenthalts gastrointestinale Blutungen zu entwickeln, signifikant erhöhen:

Hauptrisikofaktoren für ITS-Patienten:

• Mechanische Beatmung für 48 Stunden oder länger (15,6-fach höheres Risiko)
• Koagulopathie (Probleme der Blutgerinnung) (4,5-fach höheres Risiko)
• Drei oder mehr Begleiterkrankungen (8,9-fach höheres Risiko)
• Lebererkrankung (7,6-fach höheres Risiko)
• Nierenersatztherapie (Dialyse) (6,9-fach höheres Risiko)
• Akute Koagulopathie (4,2-fach höheres Risiko)
• Hohe Organversagensscores (1,4-fach höheres Risiko pro Punktanstieg)

Andere signifikante Risikofaktoren umfassen neurologische Verletzungen (wie traumatische Hirnverletzungen) kombiniert mit schwerem physiologischem Stress, extrakorporale Lebensunterstützung und bestimmte Medikamente wie Säurehemmer (die möglicherweise verschrieben werden, weil Patienten bereits ein hohes Risiko haben).

Risikofaktoren für Nicht-ITS-Patienten:

• Alter über 60 Jahre
• Männliches Geschlecht
• Lebererkrankung
• Akutes Nierenversagen
• Sepsis (schwere Blutstrominfektion)
• Behandlung durch medizinische (anstatt chirurgische) Dienste
• Prophylaktische Antikoagulation (Blutverdünner)
• Koagulopathie mit oder ohne Thrombozytenaggregationshemmer
• Antikoagulanzientherapie
• Clopidogrel-Medikation

Forscher haben identifiziert, dass etwa 13 % der hospitalisierten Patienten in eine Hochrisikokategorie fallen, in der der potenzielle Nutzen von Präventionsmedikamenten am größten sein könnte.

Was Blutungen für Genesung und Überleben bedeuten

Gastrointestinale Blutungen während des Krankenhausaufenthalts können Patientenergebnisse signifikant beeinflussen:

Für ITS-Patienten: Klinisch bedeutsame Blutungen sind mit 4–8 zusätzlichen Tagen auf der ITS assoziiert und können das Sterberisiko erhöhen. Eine Studie fand, dass Blutungen mit einem 70 % erhöhten Sterberisiko innerhalb von 90 Tagen assoziiert waren, obwohl dieses Ergebnis nicht statistisch definitiv war (Odds Ratio 1,7; 95 % Konfidenzintervall 0,7 bis 4,3). Für Patienten unter extrakorporaler Lebensunterstützung waren gastrointestinale Blutungen mit einem fast 6-fach höheren Risiko, im Krankenhaus zu sterben, assoziiert.

Für Nicht-ITS-Patienten: Die Auswirkung von Blutungen hängt von den zugrundeliegenden Erkrankungen des Patienten und dem Blutverlust ab. Schock, Sepsis, Nierenversagen und Leberzirrhose sind mit einem erhöhten Sterberisiko bei Patienten assoziiert, die während des Krankenhausaufenthalts Blutungen erleiden.

Zur Prävention eingesetzte Medikamente

Ärzte verwenden zwei Haupttypen säurehemmender Medikamente, um stressbedingte Blutungen zu verhindern:

1. Histamin-H2-Rezeptorantagonisten: Dies waren viele Jahre lang die am häufigsten verwendeten Medikamente. Sie reduzieren die Säureproduktion, indem sie Histaminrezeptoren im Magen blockieren.
2. Protonenpumpeninhibitoren (PPI): Dies sind jetzt die am häufigsten verschriebenen Medikamente zur Blutungsprävention. Sie wirken, indem sie die Säureproduktion vollständiger blockieren.

Ein anderer Ansatz ist enterale Ernährung (Ernährung über eine Sonde in den Magen oder Darm). Nahrung im Magen kann Säure puffern, die Prostaglandinproduktion stimulieren und die Durchblutung der Magenschleimhaut verbessern. Einige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass frühe Ernährung den Magen-pH-Wert effektiver erhöhen könnte als Säurehemmung und theoretisch das Blutungsrisiko reduzieren könnte, während sie gleichzeitig nosokomiale Mangelernährung verhindert.

Die Vorteile säurehemmender Medikamente

Eine umfassende Analyse von 57 klinischen Studien mit Tausenden von Patienten liefert die besten Beweise über die Wirksamkeit verschiedener Präventionsstrategien:

Protonenpumpeninhibitoren vs. H2-Rezeptorantagonisten: PPI reduzieren das Blutungsrisiko um 60 % (Odds Ratio 0,4; 95 % KI 0,2 bis 0,7)

Protonenpumpeninhibitoren vs. keine Behandlung/Placebo: PPI reduzieren das Blutungsrisiko um 80 % (Odds Ratio 0,2; 95 % KI 0,1 bis 0,6)

Protonenpumpeninhibitoren vs. Sucralfat: PPI reduzieren das Blutungsrisiko um 70 % (Odds Ratio 0,3; 95 % KI 0,1 bis 0,7)

Diese Analyse von 31 Studien mit 5.283 Patienten liefert Evidenz mittlerer Qualität, dass Protonenpumpeninhibitoren die wirksamsten Medikamente zur Verhinderung klinisch bedeutsamer gastrointestinaler Blutungen sind. Wichtig ist, dass keine der Präventionsoptionen signifikante Unterschiede im Gesamtsterberisiko basierend auf Daten aus 36 Studien mit 5.498 Patienten zeigte.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Prävention

Es gibt wachsende Besorgnis, dass säurehemmende Medikamente das Risiko nosokomialer Infektionen, insbesondere Pneumonien, erhöhen könnten:

Mechanismus: Magensäure hilft, vor schädlichen Bakterien zu schützen. Die Reduzierung von Säure kann das Darmmikrobiom (die Sammlung von Bakterien in Ihrem Verdauungssystem) verändern und gefährlichen Bakterien ermöglichen, zu wachsen, die dann in die Lungen eingeatmet werden könnten.

Evidenz für erhöhtes Pneumonierisiko: Die Netzwerkanalyse fand Evidenz mittlerer Qualität, dass sowohl Protonenpumpeninhibitoren als auch H2-Rezeptorantagonisten im Vergleich zu keiner Behandlung das Pneumonierisiko erhöhen könnten, obwohl die Konfidenzintervalle weit waren.

Zusätzliche Studien unterstützen diese Besorgnis:

• Bei 35.312 mechanisch beatmeten Patienten hatten diejenigen, die PPI erhielten, ein 20 % erhöhtes Risiko für beatmungsassoziierte Pneumonie (Odds Ratio 1,2; 95 % KI 1,03 bis 1,41)
• Bei 21.214 Herzchirurgie-Patienten erhöhten PPI das Risiko für nosokomiale Pneumonie um 19 % im Vergleich zu H2-Rezeptorantagonisten (Risikoverhältnis 1,19; 95 % KI 1,03 bis 1,38)

Diese Infektionen sind besorgniserregend, weil sie häufiger sind als Blutungsereignisse und mit höherer Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten assoziiert sind.

Aktuelle Empfehlungen und zukünftige Richtungen

Basierend auf der aktuellen Evidenz schlagen Forscher einen durchdachteren Ansatz zur Blutungsprävention vor:

Für Hochrisiko-Intensivpatienten: Patienten mit mechanischer Beatmung ≥48 Stunden oder Koagulopathie profitieren wahrscheinlich von einer Prophylaxe, wobei Protonenpumpenhemmer am wirksamsten erscheinen.

Für Niedrigrisikopatienten: Der Nutzen einer routinemäßigen Säuresuppression ist weniger klar, und die potenziellen Risiken einer Pneumonie könnten den Nutzen überwiegen.

Enterale Ernährung: Eine frühe Sondenernährung könnte Schutz vor Blutungen bieten und gleichzeitig die Infektionsrisiken im Zusammenhang mit Säuresuppression vermeiden. Dieser Ansatz wurde jedoch in klinischen Studien nicht direkt mit Medikamenten verglichen.

Zukünftiger Forschungsbedarf: Studien sollten sich darauf konzentrieren, besser zu identifizieren, welche Patienten tatsächlich von der Prävention profitieren, enterale Ernährung direkt mit Säuresuppression zu vergleichen und gezieltere Ansätze zu entwickeln, die den Nutzen maximieren und die Risiken minimieren.

Was diese Forschung nicht beantwortet

Obwohl diese Übersichtsarbeit umfassende Informationen liefert, bleiben mehrere wichtige Einschränkungen bestehen:

• Die meisten Studien verglichen verschiedene Präventionsstrategien anstatt Prävention mit keiner Behandlung zu vergleichen
• Es gibt nur begrenzte direkte Evidenz über den Nutzen der enteralen Ernährung speziell zur Blutungsprävention
• Die genaue Balance von Nutzen und Schaden kann bei bestimmten Patientensubgruppen unterschiedlich sein
• Langzeitergebnisse über den Krankenhausaufenthalt hinaus sind nicht gut untersucht
• Weitere Forschung ist notwendig, um Patienten, die am meisten von der Prävention profitieren, besser identifizieren zu können

Diese Einschränkungen bedeuten, dass Ärzte Entscheidungen zur Blutungsprävention auf der Grundlage der spezifischen Risikofaktoren und der klinischen Situation jedes Patienten individualisieren müssen.

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Prophylaxe gegen obere gastrointestinale Blutungen bei hospitalisierten Patienten

Autoren: Deborah Cook, M.D., und Gordon Guyatt, M.D.

Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 28. Juni 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung aus The New England Journal of Medicine. Er behält alle Originaldaten, Statistiken und Ergebnisse bei, während die technischen medizinischen Informationen in eine zugängliche Sprache für Patienten und Angehörige übersetzt werden.