Die Zahl der Darmkrebsdiagnosen bei Erwachsenen unter 50 Jahren steigt weltweit besorgniserregend an und macht inzwischen 10 % aller Neuerkrankungen aus. Betroffene mit frühem Erkrankungsbeginn weisen häufiger fortgeschrittene Tumorstadien im Rektum und linken Kolon auf, oft nach monatelangen Beschwerden wie rektalen Blutungen oder Bauchschmerzen. Lebensstilfaktoren – darunter westliche Ernährung, zuckerhaltige Getränke und Übergewicht – scheinen diesen Trend durch Veränderungen der Darmflora und die Förderung von Entzündungsprozessen zu verstärken. Gentests zeigen, dass 16–25 % der jungen Patient:innen erbliche Tumorsyndrome aufweisen, was die Bedeutung einer genetischen Beratung für alle unter 50 Jahren diagnostizierten Personen unterstreicht.
Die wachsende Krise des kolorektalen Karzinoms bei jungen Erwachsenen: Was Patienten wissen müssen
Inhaltsverzeichnis
- Einleitung: Warum dies wichtig ist
- Klinische Merkmale des früh auftretenden kolorektalen Karzinoms
- Epidemiologie: Die steigenden Fallzahlen
- Risikofaktoren und mögliche Ursachen
- Der Zusammenhang mit dem Darmmikrobiom
- Genetische Testung und hereditäre Syndrome
- Empfehlungen zur Früherkennung
- Bedeutung für Patienten
- Studieneinschränkungen
- Empfehlungen für Patienten
- Quellenangaben
Einleitung: Warum dies wichtig ist
Das kolorektale Karzinom ist weltweit die dritthäufigste Krebserkrankung und die zweithäufigste Krebstodesursache. Besorgniserregend für medizinische Experten ist der dramatische Anstieg von Fällen des früh auftretenden kolorektalen Karzinoms – definiert als Diagnosen bei Patienten unter 50 Jahren. Dieser Trend hat sich in den letzten Jahrzehnten in den Vereinigten Staaten und anderen Ländern mit hohem Einkommen entwickelt und wird von Forschern als alarmierende öffentliche Gesundheitskrise beschrieben.
Früh auftretende kolorektale Karzinome machen heute etwa 10% aller neuen kolorektalen Karzinom-Diagnosen aus. Noch beunruhigender ist, dass die Sterblichkeitsraten bei jüngeren Patienten im letzten Jahrzehnt ebenfalls angestiegen sind. Dieses Muster steht im starken Gegensatz zum stetigen Rückgang sowohl der Inzidenz als auch der Mortalitätsraten bei später auftretenden kolorektalen Karzinomen (Diagnose bei Patienten ab 50 Jahren) in den letzten zwanzig Jahren.
Der gleichzeitige Anstieg der Fälle bei jungen Menschen und der Rückgang bei älteren Menschen hat das mediane Diagnosealter von 72 Jahren in den frühen 2000er Jahren auf derzeit 66 Jahre verschoben. Prognosen deuten darauf hin, dass im nächsten Jahrzehnt 25% der Rektumkarzinome und 10-12% der Kolonkarzinome bei Menschen unter 50 Jahren diagnostiziert werden.
Klinische Merkmale des früh auftretenden kolorektalen Karzinoms
Junge Patienten mit kolorektalem Karzinom zeigen oft ein anderes Erscheinungsbild als ältere Patienten. Früh auftretende kolorektale Karzinome werden am häufigsten im Rektum gefolgt vom distalen Kolon entdeckt. Über 70% dieser Karzinome befinden sich bei Diagnosestellung auf der linken Seite des Kolons. Diese Verteilung unterscheidet sich von später auftretenden Karzinomen, die im gesamten Kolon ähnlich häufig vorkommen.
Die Gesamtrate kolorektaler Karzinome ist bei Männern 30% höher als bei Frauen, aber dieser Geschlechtsunterschied ist bei Rektumkarzinomen ausgeprägter als bei Kolonkarzinomen. Frühe Studien deuteten auf höhere Raten aggressiver Tumortypen bei jungen Patienten hin, darunter niedrig differenzierte Karzinome und solche mit Siegelringzellen, insbesondere bei Patienten unter 40 Jahren.
Neuere Untersuchungen des Memorial Sloan Kettering Cancer Center mit 759 Patienten mit früh auftretendem kolorektalem Karzinom (beobachtet zwischen 2014-2019) fanden jedoch keine signifikanten Unterschiede im Tumorgrad oder genomischen Profil zwischen jungen und älteren Patienten, wenn Fälle mit bekannten erblichen Prädispositionen ausgeschlossen wurden.
Patienten mit früh auftretendem kolorektalem Karzinom weisen im Vergleich zu älteren Patienten häufiger ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium auf – Stadium III oder IV. Dieses Muster wurde in mehreren Studien einschließlich großer populationsbasierter Kohorten nachgewiesen. Dieses fortgeschrittene Erscheinungsbild wirft kritische Fragen auf, ob diese Tumore biologisch aggressiver sind oder die Diagnose bei jüngeren Patienten einfach verzögert wird.
Die Daten deuten darauf hin, dass diagnostische Verzögerungen eine bedeutende Rolle spielen. Junge Patienten haben typischerweise 7-9 Monate lang Symptome vor der Diagnose – deutlich länger als ältere Patienten. In einer Einrichtungsstudie einer großen Kohorte waren die häufigsten Symptome bei Vorstellung:
- Rektale Blutung (Hämatochezie) bei 38% der Patienten
- Bauch- oder Beckenschmerzen und Blähungen bei 33%
- Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bei 20%
Diese Symptome passen besonders zu Tumoren des Rektums und des linken Kolons, die die meisten früh auftretenden Fälle charakterisieren. Leider werden diese Symptome sowohl von Patienten als auch von Gesundheitsdienstleistern oft gutartigen Erkrankungen wie Hämorrhoiden oder Reizdarmsyndrom zugeschrieben, was zu diagnostischen Verzögerungen führt.
Epidemiologie: Die steigenden Fallzahlen
In den Vereinigten Staaten stieg die altersadjustierte Inzidenz des früh auftretenden kolorektalen Karzinoms zwischen 1988 und 2015 dramatisch von 7,9 auf 12,9 Fälle pro 100.000 Menschen – ein Anstieg um 63%. Dieser stetige Anstieg erfolgte in allen entwickelten Ländern, was darauf hindeutet, dass ähnliche Risikofaktoren und Expositionen in diesen geografischen Gebieten maßgeblich dazu beitragen.
Der Anstieg war bei nicht-hispanischen Weißen am ausgeprägtesten, während die Inzidenzraten bei Schwarzen relativ stabil (wenn auch erhöht) blieben. Die Gründe für diese ethnische Disparität bleiben unklar und bedürfen weiterer Untersuchung.
Diese epidemiologische Verschiebung ist besonders besorgniserregend, weil Expositionen, die zu früh auftretendem kolorektalem Karzinom führen, früh im Leben stattfinden müssten, um Karzinome vor dem 50. Lebensjahr zu erklären. Forscher untersuchen aktiv, welche frühkindlichen Faktoren diesen Trend antreiben könnten.
Risikofaktoren und mögliche Ursachen
Obwohl kein einzelner vorherrschender Risikofaktor den weltweiten Anstieg des früh auftretenden kolorektalen Karzinoms erklärt, deuten Hinweise auf ein multifaktorielles Risikoprofil hin, das Lebensstil und Umweltexpositionen umfasst. Vermutete Risikofaktoren, die in Fall-Kontroll-Studien identifiziert wurden, überschneiden sich mit etablierten Risikofaktoren für später auftretende Erkrankungen, scheinen aber jüngere Bevölkerungsgruppen unterschiedlich zu betreffen.
Vor etwa 50 Jahren begannen signifikante Ernährungsumstellungen mit erhöhtem Konsum von:
- Rotem und verarbeitetem Fleisch
- Raffinierten Getreideprodukten
- Verarbeiteten Zuckern und zuckergesüßten Getränken
Modifizierbare Risikofaktoren, geordnet von höchstem zu niedrigstem Risiko basierend auf relativen Risikodaten, umfassen:
- Westliche Ernährungsmuster
- Aktives Rauchen (gegenüber Nie-Rauchern)
- Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch
- Übergewicht und adipöser Körperhabitus
Die Nurses' Health Study II (1991-2015) fand heraus, dass eine westliche Ernährung mit einem erhöhten Risiko für früh auftretende, hochriskante kolorektale Adenome (Vorläuferläsionen) verbunden war, insbesondere im distalen Kolon und Rektum. Vollkorn scheint vor kolorektalem Karzinom zu schützen, während der schützende Effekt von Obst und Gemüse relativ schwach und inkonsistent war.
Der Konsum zuckergesüßter Getränke ist bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höchsten. In der Nurses' Health Study II hatten Frauen, die im Erwachsenenalter zwei oder mehr Portionen zuckergesüßter Getränke täglich konsumierten, ein doppelt so hohes Risiko für früh auftretendes kolorektales Karzinom im Vergleich zu Frauen, die weniger als eine Portion pro Woche konsumierten. Noch auffälliger war, dass jede zusätzliche tägliche Portion im Alter von 13-18 Jahren mit einem 32% erhöhten Risiko verbunden war.
Körperliche Aktivität reduziert das Risiko für kolorektales Karzinom, während sitzendes Verhalten das Risiko für früh auftretende Erkrankungen erhöht. Die Prävalenz von Adipositas bei US-Erwachsenen stieg von 30,5% im Jahr 1999 auf 42,4% im Jahr 2017, wobei schwere Adipositas in diesem Zeitraum fast verdoppelt wurde. Mehrere Studien haben adoleszente Adipositas mit erhöhter Inzidenz von früh auftretendem kolorektalem Karzinom und damit verbundener Mortalität in Verbindung gebracht.
Das metabolische Syndrom hat bei jungen Erwachsenen zugenommen und ist mit früh auftretendem kolorektalem Karzinom assoziiert. Typ-2-Diabetes hat ebenfalls erheblich bei jüngeren Erwachsenen zugenommen, und Patienten mit adult-onset Typ-2-Diabetes haben ein leicht erhöhtes Risiko für kolorektales Karzinom, das bei Männern stärker ist als bei Frauen.
Der Zusammenhang mit dem Darmmikrobiom
Zahlreiche Belege verbinden das Darmmikrobiom mit der Entstehung von kolorektalem Karzinom. Das Mikrobiom besteht aus Billionen von Bakterien und anderen Mikroorganismen, die in unserem Verdauungstrakt leben, mit unserem Immunsystem interagieren und Anti-Tumor-Reaktionen beeinflussen können.
Patienten mit kolorektalem Karzinom haben typischerweise eine reduzierte bakterielle Diversität im Vergleich zu gesunden Menschen. Spezifische Bakterien einschließlich Firmicutes, Bacteroidetes, enterotoxigenem Bacteroides fragilis und Fusobacterium nucleatum scheinen bei kolorektalen Karzinom-Patienten angereichert zu sein.
Die Ernährung beeinflusst die Zusammensetzung des Darmmikrobioms signifikant. Westliche Ernährungsmuster und Adipositas können zu Darmdysbiose (mikrobiellem Ungleichgewicht) und chronischer Darmentzündung führen, was die Entwicklung kolorektaler Tumore fördert. Pflanzliche Ernährung fördert nützliche anti-entzündliche Darmmikroben, während westliche Ernährung ungünstige Mikroben fördert, die zu Entzündungen und erhöhtem Krebsrisiko beitragen.
Analysen aus drei prospektiven Kohortenstudien zeigten, dass westliche Ernährungsmuster mit überschüssigen schwefelmetabolisierenden Bakterien im Stuhl assoziiert waren. Patienten mit überschüssigen diesen Bakterien hatten ein erhöhtes Risiko für kolorektales Karzinom nach Adjustierung für andere Risikofaktoren. Diese Assoziation war besonders stark für distale Kolonkarzinome.
Mechanistisch produzieren schwefelmetabolisierende Bakterien Schwefelwasserstoff, der genotoxisch ist – er verursacht Entzündungen, DNA-Schäden und fördert letztlich die Krebsentstehung. Über die Ernährung hinaus verändern Antibiotika das Darmmikrobiom erheblich, und prolongierter Antibiotikagebrauch könnte ein Risikofaktor für früh auftretendes kolorektales Karzinom sein.
Genetische Testung und hereditäre Syndrome
Fast 30% der Patienten mit früh auftretendem kolorektalem Karzinom haben eine Familienanamnese dieser Krebserkrankung bei mindestens einem Verwandten ersten Grades. Bevölkerungsdaten weisen auf eine 3-5%ige Gesamtprävalenz hereditärer kolorektaler Karzinome hin, wobei das Lynch-Syndrom das häufigste ist.
Leider bleibt das Lynch-Syndrom bei den meisten betroffenen Patienten undiagnostiziert, was sie ihres hohen Krebsrisikos unbewusst lässt. Dieses Syndrom resultiert aus Keimbahnmutationen in Mismatch-Reparatur-Genen (MMR-Genen) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 oder EPCAM), die zu defizienter DNA-Mismatch-Reparatur (dMMR) und hochfrequenter Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) führen.
Aktuelle Leitlinien empfehlen universelles Testen aller neu diagnostizierten kolorektalen Karzinome auf MMR- und MSI-Status zur Detektion des Lynch-Syndroms. Diese Testung hat auch therapeutische Bedeutung, da Patienten mit dMMR oder MSI-H metastasiertem kolorektalem Karzinom von Immun-Checkpoint-Inhibitoren profitieren können.
Die Prävalenz von Mutationen in hochpenetranten Krebsprädispositionsgenen ist bei Patienten unter 50 relativ hoch. Keimbahn-Multigen-Panel-Tests zeigen, dass 16-25% der Patienten mit früh auftretendem kolorektalem Karzinom pathogene Keimbahnvarianten haben – fast doppelt so hoch wie die Prävalenz bei unselektionierten kolorektalen Karzinom-Patienten.
In einer prospektiven Studie mit 450 Patienten mit früh auftretendem kolorektalem Karzinom in 51 Ohio-Krankenhäusern identifizierte Multigen-Panel-Testing (25 Gene) Keimbahnmutationen bei 16% der Patienten, wobei etwa die Hälfte Lynch-Syndrom hatte. Wichtig ist, dass ein Drittel der Patienten mit Mutationen die leitliniengestützten genetischen Testkriterien für das mutierte Gen nicht erfüllten.
In einer tertiären Versorgungsklinik unterzogen sich 315 Patienten unter 50 mit kolorektalem Karzinom einer klinischen Keimbahnsequenzierung, und 25% hatten ein hereditäres kolorektales Karzinom-Syndrom. Die Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer empfiehlt Keimbahn-Multigen-Panel-Tests für alle kolorektalen Karzinom-Patienten unter 50, und das National Comprehensive Cancer Network empfiehlt genetische Risikoberatung und Evaluation für alle früh auftretenden Patienten.
Empfehlungen zur Früherkennung
Angesichts der steigenden Inzidenz von früh auftretendem kolorektalem Karzinom (KRK) empfiehlt die American Cancer Society nun, mit dem Screening auf kolorektales Karzinom im Alter von 45 Jahren zu beginnen – statt wie bisher ab 50 Jahren. Diese Änderung spiegelt die zunehmende Erkenntnis wider, dass kolorektale Karzinome immer häufiger jüngere Bevölkerungsgruppen betreffen.
Zu den Screening-Optionen gehören Koloskopie, Stuhltests und andere bildgebende Verfahren. Die geeignete Screening-Methode hängt von individuellen Risikofaktoren, der Familienanamnese und der Patientenpräferenz ab. Patienten mit familiärer Belastung für kolorektales Karzinom oder bekannten genetischen Syndromen müssen möglicherweise noch früher mit dem Screening beginnen und häufigere Kontrollen durchführen lassen.
Bedeutung für Patienten
Die steigende Inzidenz von kolorektalem Karzinom bei jungen Erwachsenen hat erhebliche Auswirkungen auf Patienten, medizinisches Fachpersonal und das Gesundheitssystem. Jüngere Patienten stehen oft vor besonderen Herausforderungen, darunter:
- Verzögerte Diagnosestellung aufgrund geringer Krebsverdachts
- Fortgeschrittenere Erkrankung bei Erstdiagnose
- Behandlungsbedingte Nebenwirkungen einschließlich Sexualstörungen und Unfruchtbarkeit
- Erhebliche finanzielle und psychosoziale Folgen
- Mögliche genetische Implikationen für Familienmitglieder
Es besteht dringender Bedarf an erhöhtem Bewusstsein sowohl bei jüngeren Patienten als auch bei medizinischem Fachpersonal hinsichtlich der Möglichkeit eines kolorektalen Karzinoms bei jungen Erwachsenen mit gastrointestinalen Symptomen. Ärzte sollten bei jüngeren Patienten mit rektalen Blutungen, Bauchschmerzen oder Veränderungen der Stuhlgewohnheiten einen höheren Verdachtsindex für kolorektales Karzinom haben.
Studieneinschränkungen
Obwohl die Evidenz für die Zunahme früh auftretender kolorektaler Karzinome überzeugend ist, verdienen mehrere Einschränkungen der aktuellen Forschung Erwähnung. Viele Studien stützen sich auf retrospektive Daten, die Selektionsverzerrungen und unvollständigen Informationen unterliegen können.
Bei Risikofaktorenstudien kann umgekehrte Kausalität die Interpretation erschweren – das bei Studienbeginn gemessene Körpergewicht berücksichtigt möglicherweise keinen krankheitsbedingten Gewichtsverlust vor der Krebsdiagnose. Zusätzlich könnte die abdominale Fettverteilung für das Risiko wichtiger sein als das Gesamtkörpergewicht, wird jedoch nicht konsequent erfasst.
Prospektive Studien, die Expositionen in der frühen Lebensphase in Bezug auf das Krebsrisiko untersuchen, sind begrenzt, obwohl laufende Initiativen wie die Nurses' Health Study 3 und die Colon Cancer Family Registry Cohort Study diese Lücke zu schließen versuchen. Das Colorectal Cancer Pooling Project in Europa, das Daten aus über 25 prospektiven Kohortenstudien zusammenführen wird, sollte zusätzliche Einblicke in potenzielle Risikofaktoren liefern.
Empfehlungen für Patienten
Basierend auf der aktuellen Evidenz können Patienten mehrere Schritte unternehmen, um ihr Risiko für früh auftretendes kolorektales Karzinom anzugehen:
- Kennen Sie Ihre Familienanamnese - Das Verständnis Ihres genetischen Risikos ist entscheidend, besonders wenn Verwandte in jungen Jahren an kolorektalem Karzinom erkrankten
- Ignorieren Sie Symptome nicht - Rektale Blutungen, anhaltende Bauchschmerzen, Veränderungen der Stuhlgewohnheiten oder unerklärlicher Gewichtsverlust erfordern unabhängig vom Alter eine medizinische Abklärung
- Führen Sie einen gesunden Lebensstil - Reduzieren Sie den Verzehr von verarbeitetem Fleisch, zuckerhaltigen Getränken und raffinierten Getreideprodukten bei gleichzeitiger Steigerung der körperlichen Aktivität
- Befolgen Sie die Screening-Leitlinien - Beginnen Sie mit dem Screening auf kolorektales Karzinom im Alter von 45 Jahren bei durchschnittlichem Risiko oder früher bei Vorliegen von Risikofaktoren
- Besprechen Sie genetische Tests - Bei Diagnose eines kolorektalen Karzinoms unter 50 Jahren sollten Sie genetische Beratung und die Durchführung eines Multigen-Panel-Tests in Erwägung ziehen
- Setzen Sie sich für sich selbst ein - Bei besorgniserregenden Symptomen bestehen Sie auf angemessener Abklärung, auch wenn diese zunächst aufgrund Ihres Alters abgetan wird
Quellenangaben
Originalartikeltitel: Increasing Incidence of Early-Onset Colorectal Cancer
Autoren: Frank A. Sinicrope, M.D.
Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 21. April 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2200869
Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung aus The New England Journal of Medicine. Er bewahrt alle signifikanten Daten, Statistiken und Ergebnisse der originalen wissenschaftlichen Publikation, während die Information für gebildete Patienten zugänglich gemacht wird.