Verständnis eines komplexen Falls: Eine 59-jährige Frau mit Aphasie, Anämie und einer großen Brustmasse

Inhaltsverzeichnis

• Fallvorstellung: Erstsymptome und Befunde
• Patientenanamnese und Hintergrund
• Differenzialdiagnose: Was könnte dies sein?
• Diagnostisches Vorgehen und Untersuchungen
• Pathologische Befunde und endgültige Diagnose
• Behandlungsplan: Strahlentherapie und medikamentöse Onkologie
• Klinische Implikationen für Patientinnen
• Einschränkungen und Überlegungen
• Empfehlungen für Patientinnen
• Quelleninformation

Fallvorstellung: Erstsymptome und Befunde

Eine 59-jährige Frau stellte sich in einer multidisziplinären Brustonkologie-Sprechstunde zur Abklärung einer langjährigen Brustläsion vor, die seit vielen Jahren wuchs. Drei Wochen vor dieser Untersuchung war sie in einem anderen Krankenhaus mit besorgniserregenden Symptomen aufgenommen worden, darunter Fieber, Verwirrtheit und Wortfindungsstörungen (Aphasie). Bei der Erstvorstellung wirkte sie unaufmerksam und desorientiert, zeigte eine leichte expressive Aphasie, jedoch keine motorischen Defizite.

Die Ärzte beobachteten eine große, blutende exophytische Masse (ein aus der Haut herausragendes Wachstum) in ihrer rechten Brust. Bildgebende Verfahren lieferten entscheidende Hinweise auf ihren Zustand. Eine Computertomographie (CT) des Kopfes zeigte ein keilförmiges Areal, das mit einem akuten Infarkt (Schlaganfall) in der linken temporoparietalen Region des Gehirns vereinbar war.

Laboruntersuchungen ergaben signifikante Auffälligkeiten in ihren Blutwerten. Ihr Hämoglobinspiegel war kritisch niedrig bei 4,3 g pro Deziliter (Normbereich: 11,0 bis 15,0), was auf eine schwere Anämie hindeutete. Ihr mittleres korpuskuläres Volumen betrug 69,7 fl (Norm: 80,0 bis 100,0), was für eine mikrozytäre Anämie sprach, und ihre Thrombozytenzahl war erhöht auf 922.000 pro Mikroliter (Norm: 130.000 bis 400.000).

Weitere CT-Untersuchungen von Brustkorb, Bauch und Becken offenbarten das Ausmaß ihrer Brustmasse. Der Tumor maß 14,9 cm x 16,2 cm x 20,0 cm und wies sowohl zystische (flüssigkeitsgefüllte) als auch solide Anteile auf. Die Aufnahmen zeigten auch vergrößerte Lymphknoten in mehreren Bereichen sowie suspekte Läsionen in ihren Rippen und Lungen, die auf eine metastasierte Erkrankung (Krebsausbreitung auf andere Organe) hindeuten könnten.

Patientenanamnese und Hintergrund

Die Patientin berichtete, erstmals im Alter von 32 Jahren – etwa 27 Jahre vor ihrer jetzigen Vorstellung – eine tastbare Läsion in ihrer rechten Brust bemerkt zu haben. Damals hatte sie eine gewisse Abklärung mittels Brustbildgebung durchführen lassen und erinnerte sich, dass ihr mitgeteilt wurde, die Läsion sei gutartig. Anfänglich war keine Biopsie durchgeführt worden.

In den folgenden 27 Jahren hatte die Patientin nur eingeschränkt medizinische Versorgung in Anspruch genommen. Sie führte dies auf die anhaltenden Anforderungen der Betreuung ihres kleinen Kindes sowie verschiedene persönliche und berufliche Belastungen zurück. Sie berichtete, dass die Brustläsion in diesen Jahren langsam, aber stetig gewachsen sei, mit beschleunigtem Wachstum etwa 2 Jahre vor ihrer Vorstellung.

Dieses beschleunigte Wachstum war von Hautdefekten, Beschwerden und Sekretion begleitet, die die Patientin zunächst für eine chronische Infektion hielt. Ihre medizinische Vorgeschichte umfasste Menarche (erste Regelblutung) im Alter von 10 Jahren und Menopause mit 50 Jahren. Sie hatte eine Schwangerschaft und hatte während ihres Lebens 15 Jahre lang hormonelle Verhütungsmittel verwendet, jedoch nie eine Hormonersatztherapie erhalten.

Zum Zeitpunkt der Vorstellung wurde ihr Allgemeinzustand (Performance Status) auf der Eastern Cooperative Oncology Group-Skala mit 1 bewertet (wobei 0 voll aktiv und 5 verstorben bedeutet). Sie hatte eine familiäre Vorgeschichte von Brustkrebs bei ihrer Tante mütterlicherseits. Sie lebte in Neuengland mit ihrem erwachsenen Sohn und betrieb ein kleines Unternehmen. Sie berichtete gelegentlichen Alkoholkonsum, aber keinen Zigarettenkonsum.

Differenzialdiagnose: Was könnte dies sein?

Das medizinische Team erwog mehrere Möglichkeiten für diese langjährige, langsam wachsende Brustmasse. Die Differenzialdiagnose umfasste sowohl maligne (krebsartige) als auch benigne (nicht-krebsartige) Prozesse.

Häufige Brustkrebsarten wurden bewertet:

• Hormonrezeptor-positive (HR-positive) Karzinome: Machen etwa 70 % der Brustkrebsfälle aus, getrieben durch östrogenabhängige Signalwege
• HER2-positive Karzinome: Repräsentieren etwa 20 % der Brustkrebsfälle, abhängig von HER2-Signalwegaktivierung
• Triple-negative Brustkarzinome: Machen etwa 10 % der invasiven Brusttumoren aus, negativ für Östrogenrezeptoren, Progesteronrezeptoren und HER2-Überexpression

Der extrem verlängerte 27-jährige Verlauf machte einige Diagnosen weniger wahrscheinlich. HER2-positive und triple-negative Brustkarzinome würden typischerweise kein so lang anhaltendes Wachstum ohne schwerere systemische Symptome oder frühere Metastasierung im Krankheitsverlauf zeigen. Die Präsentation war auch untypisch für häufige benigne Läsionen einschließlich Fibroadenomen, Zysten, Abszessen oder Fettnekrosen.

Andere erwogene Möglichkeiten umfassten:

• Phyllodes-Tumoren (eine Art fibroepitheliale Läsion, die langsam über Zeit wachsen kann)
• Verschiedene Sarkome (die lokal fortschreiten können ohne systemische Ausbreitung)
• Adenoid-zystische Karzinome (typischerweise langsam wachsende Läsionen mit begrenztem Metastasierungspotential)
• Metastatische Läsionen von anderen Primärkrebsorten

Das medizinische Team erwog auch psychiatrische Faktoren, die zu verzögerter Versorgung beitragen könnten, stellte jedoch fest, dass die Patientin trotz eines gewissen Misstrauens gegenüber dem medizinischen System einen normalen mentalen Status, angemessene Einsicht und normale soziale Funktionen aufwies.

Diagnostisches Vorgehen und Untersuchungen

Alle Patientinnen mit vernachlässigten Brustläsionen durch vermutete invasive Prozesse erfordern eine umfassende Abklärung. Das standardmäßige Vorgehen beinhaltet systemische Bildgebung zur Tumorstadienbestimmung und Gewebeprobenentnahme zur definitiven Diagnose.

Wenn abnormale Lymphknoten oder suspekte Läsionen außerhalb der Brust identifiziert werden, wird zusätzliche Gewebeprobenentnahme in diesen Bereichen zur vollständigen Stadienbestimmung, prognostischen Information und Behandlungsplanung in Betracht gezogen. Lokal fortgeschrittene Tumoren wie dieser weisen oft Komplikationen auf, einschließlich fortschreitender Schmerzen, Blutungen und superinfizierter Infektionen, die zusätzliche Interventionen erfordern können.

Bei dieser Patientin umfasste der diagnostische Prozess mehrere bildgebende Untersuchungen und eine Biopsie. Die initiale Inzisionsbiopsie der Brustmasse wurde unter Lokalanästhesie während ihres Krankenhausaufenthalts durchgeführt. Die pathologischen Ergebnisse wären entscheidend für die Bestimmung des genauen KrebsTyps und die Lenkung angemessener Behandlungsentscheidungen.

Bevor definitive Biopsieergebnisse vorlagen, betrachtete das medizinisch-onkologische Team niedriggradige, HR-positive, HER2-negative Brustkarzinome als die statistisch wahrscheinlichste Diagnose basierend auf dem langsamen Wachstumsmuster. Weniger häufige invasive Prozesse einschließlich Sarkom und adenoid-zystisches Karzinom blieben jedoch starke Möglichkeiten in der Differenzialdiagnose.

Pathologische Befunde und endgültige Diagnose

Die Inzisionsbiopsie der Brustmasse lieferte definitive Antworten über die Natur dieses langjährigen Tumors. Die pathologische Untersuchung ergab ein Karzinom mit cribriformem Muster (mit siebartigem Erscheinungsbild), das in die Dermis infiltrierte, mit myxoidem Material (gallertartige Substanz) innerhalb des Lumens.

Spezielle immunhistochemische Färbungen halfen bei der Unterscheidung zwischen möglichen Diagnosen:

• Färbung war positiv für p63 in der intakten myoepithelialen Zellschicht
• Positiv für CD117 in luminalen Epithelzellen
• Positiv für MYB, ein charakteristischer Befund bei adenoid-zystischem Karzinom

Diese Befunde bestätigten die für adenoid-zystische Karzinome typische Zwei-Zell-Population und schlossen ein cribriformes Karzinom aus. Zusätzliche Brustkrebs-Biomarker-Untersuchungen waren negativ für Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor und HER2 – was dies zu einem triple-negativen Karzinom machte, jedoch mit dem spezifischen Muster eines adenoid-zystischen Karzinoms.

Die endgültige pathologische Diagnose war adenoid-zystisches Karzinom der Brust, ein seltener Subtyp, der weniger als 1 % aller Brustkrebsfälle ausmacht. Diese Diagnose erklärte das ungewöhnlich langsame Wachstumsmuster über 27 Jahre, da dieser KrebsTyp typischerweise indolent (langsam wachsend) ist mit begrenztem Metastasierungspotential im Vergleich zu häufigeren Brustkrebsarten.

Behandlungsplan: Strahlentherapie und medikamentöse Onkologie

Nach der Diagnosestellung stellte das medizinische Team fest, dass die Patientin aufgrund des Risikos lebensbedrohlicher Blutungen die grundlegende Wundversorgung und Verbandswechsel zu Hause nicht sicher bewältigen konnte. Angesichts der lokal destruktiven Natur des Tumors und der anhaltenden Risiken von Blutungen und Infektionen wurde ein gemeinsamer multidisziplinärer Behandlungsplan entwickelt.

Strahlentherapeutisches Vorgehen: Die Patientin erhielt eine dringliche Strahlentherapie mit drei primären Zielen: Erreichung von Hämostase (Blutungskontrolle), lokale Tumorkontrolle und Konversion in einen resektablen Krankheitszustand. Sie erhielt eine dreidimensionale konformale Photonen-Strahlentherapie, die 5 Tage pro Woche über einen 7-wöchigen Zeitraum verabreicht wurde, für eine Gesamtdosis von 70 Gy in 35 Fraktionen.

Sie erhielt auch gleichzeitige Cisplatin-Chemotherapie. Die Bestrahlung zielte auf die Brust, Brustwand und Axilla der rechten Seite unter Verwendung einer tangentialen Strahlenanordnung. Basierend auf der niedrigen Inzidenz von Lymphknotenbefall bei adenoid-zystischem Karzinom wurde keine elektive Lymphknotenbestrahlung über die Axilla hinaus verabreicht.

Angrenzende Hautareale ohne Tumorbefall wurden mit topischem Mometason behandelt, um strahleninduzierte Hautreaktionen zu reduzieren. Gegen Ende der Behandlung wurde Tumorgestank mit topischer Metronidazol-Creme behandelt. Die Patientin erlebte erwartete Nebenwirkungen einschließlich Brustempfindlichkeit, Hautrötung (Erythem) und fokaler feuchter Desquamation (Hautschuppung).

Stadieneinteilung und Prognose: Bei der Patientin wurde ein Stadium IV adenoid-zystisches Karzinom der Brust diagnostiziert (cT4b, cNX, cM1). Lymphknotenbefall wurde als uneindeutig betrachtet, da Lymphknotenbefall bei der cribriformen Variante des adenoid-zystischen Karzinoms sehr ungewöhnlich ist. Die sichtbaren Lymphknoten im CT-Scan könnten reaktive Lymphadenopathie eher als Krebsausbreitung dargestellt haben.

Klinische Implikationen für Patientinnen

Dieser Fall veranschaulicht mehrere wichtige klinische Implikationen für Patientinnen mit Brustgesundheitsbedenken. Die 27-jährige Dauer der Symptomvernachlässigung unterstreicht, wie persönliche Umstände, Misstrauen gegenüber medizinischen Systemen und Lebensbelastungen Barrieren für die Inanspruchnahme rechtzeitiger medizinischer Versorgung schaffen können.

Der Fall demonstriert, dass selbst extrem langsam wachsende Brustanomalien medizinische Abklärung erfordern. Während adenoid-zystische Karzinome typischerweise eine bessere Prognose haben als häufigere Brustkrebsarten, verursachte das ausgedehnte lokale Wachstum in diesem Fall ernste Komplikationen einschließlich schwerer Anämie durch Blutungen und neurologischer Symptome durch einen möglicherweise mit ihrem Gesamtzustand zusammenhängenden Schlaganfall.

Diese Präsentation zeigt auch, dass seltene Brustkrebsarten sich anders präsentieren können als häufigere Formen. Der triple-negative Status (negativ für Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor und HER2) würde typischerweise auf einen aggressiveren Krebs hindeuten, aber die adenoid-zystische Variante folgt einem anderen biologischen Muster mit typischerweise langsamerer Progression.

Der in diesem Fall angewandte multidisziplinäre Ansatz – unter Einbeziehung von medizinischer Onkologie, Strahlentherapie, chirurgischer Onkologie und anderen Fachbereichen – unterstreicht die Bedeutung einer umfassenden Versorgung bei komplexen Krebserkrankungen, insbesondere bei seltenen Histologien, die spezialisierte Behandlungsansätze erfordern können.

Einschränkungen und Überlegungen

Aus dieser Fallstudie ergeben sich mehrere wichtige Einschränkungen und Überlegungen. Als Einzelfallbericht stellen die Ergebnisse die Erfahrung eines einzelnen Patienten dar und sind möglicherweise nicht auf alle Patienten mit ähnlichen Diagnosen übertragbar.

Der extrem lange Verlauf von 27 Jahren bis zur Diagnosestellung ist höchst ungewöhnlich, selbst für langsam wachsende adenoidzystische Karzinome. Die meisten Patienten mit dieser Krebsart würden aufgrund von Symptomen oder sichtbaren Veränderungen wahrscheinlich früher medizinische Hilfe suchen, was diesen Fall zu einer Ausnahme und nicht zu einer typischen Präsentation macht.

Der Zusammenhang zwischen dem Brustkrebs und dem Schlaganfall der Patientin bleibt unklar. Obwohl der Schlaganfall im Kontext einer schweren Anämie und möglicher hyperkoagulabler Zustände im Zusammenhang mit der Krebserkrankung auftrat, kann allein aus diesem Fall kein direkter Kausalzusammenhang abgeleitet werden.

Der Behandlungsansatz mit kombinierter Strahlentherapie und gleichzeitiger Cisplatin-Chemotherapie beim adenoidzystischen Karzinom der Brust basiert auf begrenzter Evidenz, da diese seltene Krebsart nicht in großen klinischen Studien untersucht wurde. Die Therapieentscheidungen wurden durch Übertragung von Erfahrungen mit adenoidzystischen Karzinomen in häufigeren Lokalisationen wie Kopf und Hals getroffen.

Die Langzeitergebnisse dieses spezifischen Behandlungsansatzes beim adenoidzystischen Brustkarzinom bleiben aufgrund der Seltenheit der Diagnose und des fortgeschrittenen Stadiums bei Erstvorstellung in diesem Fall unbekannt.

Empfehlungen für Patientinnen

Aus diesem Fall ergeben sich mehrere wichtige Empfehlungen für Patientinnen:

1. Suchen Sie umgehend medizinische Abklärung bei neuen Brustveränderungen oder Veränderungen des bestehenden Brustgewebes, unabhängig davon, wie langsam wachsend oder symptomarm diese erscheinen mögen
2. Behalten Sie regelmäßige medizinische Betreuung auch in stressigen Lebensphasen bei, da die Früherkennung von Gesundheitsproblemen die Behandlungsoptionen und Ergebnisse erheblich verbessert
3. Besprechen Sie Hindernisse in der Versorgung offen mit medizinischen Fachkräften, die oft praktische, finanzielle oder psychologische Hürden bei der notwendigen medizinischen Versorgung abbauen können
4. Fordern Sie Erklärungen zu allen diagnostizierten Brusterkrankungen an, einschließlich der Frage, ob seltene Subtypen spezialisierte Behandlungsansätze erfordern könnten
5. Erwägen Sie genetische Beratung bei familiärer Belastung mit Brustkrebs, da dies die Empfehlungen zur Früherkennung beeinflussen kann

Für Patientinnen mit seltenen Krebsarten wie dem adenoidzystischen Karzinom kann die Behandlung in Zentren mit multidisziplinärer Expertise sowohl in Brustkrebs als auch in seltenen Tumortypen Zugang zu den aktuellsten Behandlungsansätzen und klinischen Studien bieten.

Dieser Fall demonstriert eindrücklich, dass selbst extrem langsam wachsende Brustveränderungen ernsthafte Gesundheitskomplikationen verursachen können, und unterstreicht damit die Bedeutung regelmäßiger Brustselbstuntersuchung und zeitnaher medizinischer Abklärung bei besorgniserregenden Veränderungen.

Quelleninformation

Originaltitel: Case 26-2024: A 59-Year-Old Woman with Aphasia, Anemia, and a Breast Mass

Autoren: Seth A. Wander, M.D., Ph.D., Janice N. Thai, M.D., Lori J. Wirth, M.D., Daniel E. Soto, M.D., Rebecca M. Kwait, M.D., and Bayan A. Alzumaili, M.D.

Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 22./29. August 2024, Volume 391, Seiten 747-757

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402489

Dieser patientengerechte Artikel basiert auf begutachteter Forschung aus The New England Journal of Medicine. Er bewahrt alle originalen medizinischen Informationen, Daten und klinischen Befunde, macht sie aber für gebildete Patienten zugänglich.