Dieser Übersichtsartikel behandelt die Therapie mit blutverdünnenden Medikamenten nach Herzinfarkten und instabiler Angina pectoris. Studien belegen, dass neuere Thrombozytenaggregationshemmer wie Ticagrelor und Prasugrel kardiale Komplikationen wirksamer reduzieren als ältere Präparate, jedoch mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen. Therapieentscheidungen müssen daher die Thromboseprophylaxe gegen das Blutungsrisiko abwägen. Aktuelle Untersuchungen unterstützen kürzere duale Therapiezeiträume und personalisierte Ansätze, die auf individuellen Patientenmerkmalen basieren.
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Verständnis von Blutverdünnern nach Herzinfarkt: Ein Leitfaden für Patienten
Inhaltsverzeichnis
- Einleitung: Warum das wichtig ist
- Herzinfarkte und Blutgerinnsel verstehen
- Erstbehandlung im Krankenhaus
- Langfristige Thrombozytenaggregationshemmung
- Dauer der dualen Therapie
- Hinzunahme von Antikoagulantien
- Besondere Situation: Vorhofflimmern
- Personalisierung Ihrer Behandlung
- Bedeutung für Patienten
- Limitationen der Studienlage
- Handlungsempfehlungen für Patienten
- Quellenangaben
Einleitung: Warum das wichtig ist
Jedes Jahr werden in den USA etwa 720.000 Menschen mit akuten Koronarsyndromen (Herzinfarkten oder instabiler Angina pectoris) ins Krankenhaus eingeliefert oder erleiden tödliche koronare Ereignisse. Die Behandlung mit Blutverdünnern nach solchen Ereignissen wird durch sich schnell ändernde Leitlinien und neue Therapieoptionen zunehmend komplex.
Patienten und Ärzte müssen schwierige Entscheidungen treffen, die den Nutzen der Thromboseprophylaxe gegen das Risiko schwerer, manchmal lebensbedrohlicher Blutungen abwägen. Diese Entscheidungen sollten auf Basis Ihrer individuellen Merkmale, Untersuchungsbefunde, Testergebnisse und persönlicher Präferenzen maßgeschneidert werden.
Über 60% der Krankenhausaufnahmen wegen akuter Koronarsyndrome betreffen Patienten über 65 Jahre, die häufig weitere Erkrankungen haben. Ältere Erwachsene, Frauen und ethnische Minderheiten sind in klinischen Studien leider nach wie vor unterrepräsentiert, was eine individualisierte Entscheidungsfindung umso wichtiger macht.
Herzinfarkte und Blutgerinnsel verstehen
Akute Koronarsyndrome entstehen, wenn Cholesterinplaques in Herzkranzgefäßen aufbrechen oder abgetragen werden, wodurch Thrombozyten und das Gerinnungssystem aktiviert werden. Dies kann je nach Ausmaß des Gefäßverschlusses zu einer Myokardischämie (verminderte Durchblutung des Herzmuskels) oder einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) führen.
Ärzte klassifizieren diese Ereignisse zunächst anhand eines Elektrokardiogramms (EKG):
- ST-Strecken-Hebung (STEMI): Weist meist auf einen größeren Herzinfarkt hin, der eine sofortige Intervention erfordert
- Nicht-ST-Strecken-Hebung (NSTEMI): Kann auf einen kleineren Herzinfarkt oder eine instabile Angina pectoris hindeuten
Diese erste Klassifikation bestimmt die meisten Behandlungsentscheidungen während des Krankenhausaufenthalts und beeinflusst die langfristigen Therapieempfehlungen.
Erstbehandlung im Krankenhaus
Alle Patienten mit akuten Koronarsyndromen erhalten eine ähnliche Erstversorgung: schnelle Diagnosestellung, Risikobewertung, Symptombehandlung und sofortige Einleitung einer antithrombotischen Therapie. Diese umfasst sowohl Thrombozytenaggregationshemmer (zur Verhinderung der Thrombozytenverklumpung) als auch Antikoagulantien (zur Blutverdünnung).
In dieser kritischen Phase setzen Ärzte diese Medikamente aggressiv ein, um thrombotische Komplikationen zu reduzieren. Aktuelle Leitlinien favorisieren bei den meisten Hochrisikopatienten ein frühes invasives Vorgehen, was bedeutet, dass sie rasch einer Herzkatheteruntersuchung zur Öffnung verschlossener Arterien unterzogen werden.
Die Wahl des spezifischen Antikoagulans kann davon abhängen, wie schnell Sie im Herzkatheterlabor behandelt werden können:
- Sehr schneller Übergang (innerhalb weniger Stunden): Unfraktioniertes Heparin oder Bivalirudin
- Geplante medikamentöse Behandlung: Enoxaparin oder Fondaparinux
Langfristige Thrombozytenaggregationshemmung
Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) ist der Eckpfeiler der Behandlung nach akuten Koronarsyndromen. Dabei wird typischerweise Acetylsalicylsäure (ASS) mit einem P2Y₁₂-Inhibitor kombiniert, wie:
- Clopidogrel (in den USA am häufigsten verwendet)
- Prasugrel
- Ticagrelor
Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass diese Kombination das Risiko wiederkehrender ischämischer Ereignisse, einschließlich Stentthrombosen, deutlich senkt. Dieser Vorteil geht jedoch mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher.
Die CURE-Studie belegte, dass die Zugabe von Clopidogrel zu ASS Patienten mit akuten Koronarsyndromen nützt. Aktuelle Leitlinien favorisieren jedoch die neueren, stärkeren P2Y₁₂-Inhibitoren (Ticagrelor und Prasugrel), da Head-to-Head-Studien zeigen, dass sie ischämische Ereignisse besser reduzieren als Clopidogrel.
Diese neueren Substanzen wirken schneller und bieten eine vorhersehbarere, stärkere Thrombozytenhemmung mit weniger Arzneimittelwechselwirkungen. Einige Patienten haben genetische Varianten, die Clopidogrel weniger wirksam machen, aber routinemäßige Gentests werden derzeit nicht empfohlen, da keine Evidenz für verbesserte Ergebnisse vorliegt.
Die Leitlinien von ACC-AHA 2014 empfehlen bei NSTEMI entweder Clopidogrel oder Ticagrelor mit Präferenz für Ticagrelor. Prasugrel wird hauptsächlich bei geplanter PCI bei Patienten ohne hohes Blutungsrisiko empfohlen.
Die europäischen Leitlinien 2020 empfehlen vorzugsweise Ticagrelor oder Prasugrel als Standardtherapie für alle Patienten mit akutem Koronarsyndrom (sofern nicht kontraindiziert). Viele Experten favorisieren Ticagrelor aufgrund der breiteren Studienpopulation und der größeren Mortalitätsreduktion im Vergleich zu Clopidogrel.
Die ISAR-REACT-5-Studie randomisierte 4.018 Patienten zu Ticagrelor oder Prasugrel und fand Prasugrel überlegen mit niedrigeren Raten von Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall nach einem Jahr ohne erhöhte Blutungen. Die Studie hatte jedoch Limitationen, einschließlich ihres offenen Designs und hoher Ticagrelor-Absetzraten.
Dauer der dualen Therapie
Die empfohlene Dauer der DAPT nach akuten Koronarsyndromen und PCI entwickelt sich weiter. Für die meisten Patienten wird DAPT für mindestens 12 Monate nach einem Ereignis empfohlen, mit Ausnahmen bei dringend operationsbedürftigen Patienten, Antikoagulation bei Vorhofflimmern oder hohem Blutungsrisiko.
Die ASS-Dosierungsempfehlungen variieren: Europäische Leitlinien empfehlen 75-100 mg täglich, während ACC-AHA-Leitlinien 81-325 mg täglich empfehlen. Die ADAPTABLE-Studie untersucht derzeit die optimale ASS-Dosis für die Langzeittherapie, Ergebnisse werden für 2021 erwartet.
Patienten, die DAPT für eine koronare Bypass-Operation (CABG) pausieren, sollten die DAPT nach dem Eingriff für mindestens 12 Monate fortsetzen – ein Schritt, der häufig übersehen wird. Selbst medikamentös behandelte Patienten ohne Stenting profitieren von DAPT.
Eine Verlängerung der DAPT über 12 Monate hinaus verringert ischämische Komplikationen, erhöht aber das Blutungsrisiko. Die DAPT-Studie verglich 30 versus 12 Monate DAPT nach Koronarstenting und fand:
- Eine stärkere Reduktion majorer adverser kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse (MACE) bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen gegenüber stabiler Erkrankung
- Eine stärkere MACE-Reduktion in der 30-Monats-Gruppe
- Höhere Blutungsraten in der 30-Monats-Gruppe
Die PEGASUS-TIMI-54-Studie zeigte, dass die Fortsetzung von Ticagrelor über 12 Monate nach Herzinfarkt hinaus MACE reduzierte, aber Blutungen erhöhte. Patienten mit komplexer Koronaranatomie, anderer Gefäßerkrankung oder unbehandelter Reststenose, die kein hohes Blutungsrisiko haben, können von längerer DAPT-Dauer profitieren.
Neuere Studien haben das Absetzen von ASS anstelle des P2Y₁₂-Inhibitors untersucht:
- Die TWILIGHT-Studie verglich DAPT versus Ticagrelor-Monotherapie nach 3-monatiger DAPT
- Über die Hälfte der Patienten hatte sich mit akutem Koronarsyndrom vor PCI präsentiert
- Nach einem Jahr waren die Blutungsraten unter Ticagrelor-Monotherapie niedriger ohne erhöhte ischämische Ereignisse
- Die TICO-Studie fand ähnliche Ergebnisse nach 3-monatiger DAPT mit Ticagrelor und ASS
Eine aktuelle Metaanalyse kam zum Schluss, dass das Absetzen von ASS bei fortgesetzter P2Y₁₂-Monotherapie (nach 1-3 Monaten DAPT) das Blutungsrisiko ohne Erhöhung ischämischer Ereignisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom reduzierte. Dies legt nahe, dass eine frühe, intensive DAPT im Verlauf sicher de-eskaliert werden kann durch Absetzen von ASS und Fortführen des P2Y₁₂-Inhibitors.
Ein Wechsel von stärkeren P2Y₁₂-Inhibitoren (Prasugrel/Ticagrelor) zu Clopidogrel kann unter bestimmten Umständen erwogen werden, wie hohem Blutungsrisiko oder Notwendigkeit oraler Antikoagulation. Eine De-Eskalation sollte jedoch in den ersten 30 Tagen nach akutem Koronarsyndrom oder PCI aufgrund des hohen Thromboserisikos vermieden werden.
Hinzunahme von Antikoagulantien
Aktuelle Leitlinien empfehlen die Kombination von DAPT mit Antikoagulation für hospitalisierte Patienten mit akutem Koronarsyndrom, unabhängig von der Behandlungsstrategie. Verschiedene injizierbare Antikoagulantien werden in der Initialphase (bis 48 Stunden nach dem Ereignis oder bis zur PCI) empfohlen.
Der Wert einer längerfristigen Antikoagulation nach Entlassung ist weniger klar. Die Hinzunahme einer Antikoagulation unmittelbar nach akutem Koronarsyndrom reduziert wiederkehrende thrombotische Ereignisse, erhöht aber das Blutungsrisiko.
Vor der DAPT-Ära zeigten Studien, dass die Zugabe von Warfarin zu ASS MACE verringerte, aber Major-Blutungen erhöhte. Aufgrund der Herausforderungen bei der Aufrechterhaltung therapeutischer Warfarin-Spiegel wird es nicht zur Behandlung des verbleibenden Thromboserisikos nach akuten Koronarsyndromen empfohlen.
Mehrere Studien haben die Hinzunahme direkter oraler Antikoagulantien (DOAKs) zur Langzeitbehandlung untersucht:
- Die APPRAISE-2-Studie verglich Standarddosis Apixaban mit Placebo, wurde aber vorzeitig gestoppt aufgrund signifikant erhöhter Blutungsraten ohne MACE-Reduktion
- Die ATLAS-ACS-2-TIMI-51-Studie testete Niedrigdosis-Rivaroxaban (2,5 mg oder 5 mg) versus Placebo bei Patienten, die meist DAPT erhielten
- Rivaroxaban reduzierte Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall, erhöhte aber Major-Blutungskomplikationen
- Die COMPASS-Studie unterstützte den Benefit von Niedrigdosis-Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) plus Niedrigdosis-ASS bei Patienten mit stabiler KHK
Die Evidenz legt ein dosisabhängiges Blutungsrisiko mit DOAKs nach akuten Koronarsyndromen und ein verringertes MACE-Risiko nahe, aber die Kombination von DAPT mit Niedrigdosis-DOAKs wurde außer bei sorgfältig selektierten Hochrisikopatienten nicht breit eingesetzt.
Besondere Situation: Vorhofflimmern
Zwischen 5-10% der Patienten mit Vorhofflimmern unterziehen sich einer PCI, und Vorhofflimmern selbst kann ein Herzinfarktrisikofaktor sein. Geschätzte 20% der Patienten mit akutem Koronarsyndrom entwickeln Vorhofflimmern, und diese Patienten haben höhere Schlaganfallraten und Krankenhaussterblichkeit.
Beobachtungsstudien zeigen, dass Patienten, die nach akuten Koronarsyndromen eine Triple-Therapie (ASS + P2Y₁₂-Inhibitor + orales Antikoagulans) erhalten, hohen Blutungsrisiken ausgesetzt sind. Triple-Therapie mit stärkeren Thrombozytenaggregationshemmern wie Prasugrel birgt ein noch höheres Risiko.
Die WOEST-Studie verglich DAPT plus Warfarin versus Clopidogrel plus Warfarin (ohne ASS) und fand weniger Blutungen
- Apixaban führte zu geringeren Blutungen als Warfarin
- Aspirin verursachte höhere Blutungen als Placebo
- Aspirin schien ischämische Ereignisse nur bis zu 30 Tage nach akutem Koronarsyndrom zu reduzieren
Die ENTRUST-AF-PCI-Studie unterstützt eine weitere DOAC-Option für Patienten mit Vorhofflimmern, die nach einer PCI eine Thrombozytenaggregationshemmung benötigen. Die Leitlinien der ACC-AHA von 2019 empfehlen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und Vorhofflimmern mit einem CHA₂DS₂-VASc-Score von 0–1 ausschließlich eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT).
Für die meisten Patienten mit sowohl akutem Koronarsyndrom als auch Vorhofflimmern spricht die Evidenz für eine kurze Dreifachtherapie gefolgt von einer dualen Therapie mit Clopidogrel und einem DOAC für mindestens 12 Monate. Die AFIRE-Studie legt nahe, dass eine Rivaroxaban-Monotherapie zur langfristigen Behandlung von Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzkrankheit sicher sein könnte.
Personalisierung Ihrer Behandlung
Es ist wichtig zu bedenken, dass Leitlinien populationsbasierte Daten widerspiegeln, individuelle Patienten jedoch einzigartige Merkmale aufweisen, die besondere Berücksichtigung erfordern. Patienten können Blutungs-, Ischämie- und Thromboembolierisiken anders gewichten als Kliniker.
Es stehen Instrumente zur Unterstützung der partizipativen Entscheidungsfindung zur Verfügung, wie der DAPT-Score, der patienten- und prozedurenbezogene Merkmale gewichtet, um zu bestimmen, ob die Fortsetzung der DAPT über 12 Monate hinaus ein günstiges Risiko-Nutzen-Verhältnis bietet:
| Variable | Punkte |
|---|---|
| Alter ≥75 Jahre | -2 |
| Alter 65–74 Jahre | -1 |
| Alter ≤64 Jahre | 0 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Aktuelle/r Raucher/in | 1 |
| Früherer Herzinfarkt oder PCI | 1 |
| Herzinfarkt bei Vorstellung | 1 |
| Herzinsuffizienz oder LVEF <30% | 2 |
Patienten mit einem DAPT-Score unter 2 profitieren von einer Aspirin-Monotherapie über 12 Monate hinaus, während Patienten mit einem Score von 2 oder höher ein geringeres Ischämierisiko durch verlängerte DAPT aufweisen.
Bedeutung für Patienten
Diese Forschung unterstreicht mehrere wichtige Implikationen für Patienten, die sich von einem Herzinfarkt erholen:
Erstens müssen Behandlungsentscheidungen die Prävention zukünftiger Herzereignisse gegen Blutungsrisiken abwägen. In den ersten 30 Tagen nach einem Ereignis überwiegen die Vorteile einer intensiven antithrombotischen Therapie in der Regel die Blutungsrisiken, aber dieses Gleichgewicht verschiebt sich im Laufe der Zeit.
Zweitens bieten neuere Medikamente wie Ticagrelor und Prasugrel im Allgemeinen einen besseren Schutz vor zukünftigen Herzereignissen als ältere Optionen wie Clopidogrel, bergen aber auch höhere Blutungsrisiken. Ihr Arzt wird Ihnen helfen, das für Ihre Situation am besten geeignete Medikament zu bestimmen.
Drittens sollte die Behandlungsdauer personalisiert werden. Während 12 Monate duale Therapie Standard waren, könnten einige Patienten von kürzeren oder längeren Behandlungsdauern basierend auf ihren individuellen Blutungs- und Gerinnungsrisiken profitieren.
Schließlich wird die Behandlung komplexer, wenn Sie sowohl eine Herzerkrankung als auch Vorhofflimmern haben. Neue Evidenz unterstützt die Verwendung neuerer Blutverdünner (DOACs) anstelle von Warfarin und kürzerer Dreifachtherapiedauern, um Blutungsrisiken zu reduzieren und gleichzeitig den Schutz aufrechtzuerhalten.
Limitationen der Studienlage
Während dieser Review umfangreiche Forschung zusammenfasst, bleiben mehrere Einschränkungen bestehen:
Klinische Studien schließen oft nicht die volle Bandbreite an Patienten ein, die in der klinischen Praxis vorkommen. Ältere Erwachsene, Frauen und ethnische Minderheitengruppen sind in Studien zum akuten Koronarsyndrom weiterhin unterrepräsentiert, was es schwierig macht, zu wissen, wie gut die Ergebnisse auf diese Bevölkerungsgruppen übertragbar sind.
Register- und Beobachtungsdaten helfen, leitliniengerechte Therapien in diversen Populationen zu untersuchen, bieten aber nicht das gleiche Evidenzniveau wie randomisierte kontrollierte Studien.
Für Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Antikoagulation benötigen, entwickeln sich die optimalen Behandlungsstrategien weiter. Während Evidenz kürzere Dreifachtherapiedauern gefolgt von dualer Therapie mit DOACs unterstützt, ist weitere Forschung nötig, um diese Empfehlungen zu verfeinern.
Die TICO-Studie hatte eine begrenzte Aussagekraft, um die Vorteile reduzierter Blutungen gegenüber den Risiken erhöhter ischämischer Ereignisse aufgrund geringer Fallzahlen zu quantifizieren.
Klinische Studiendaten, die Leitlinien für Deeskalationsprotokolle (Wechsel von stärkeren zu schwächeren Thrombozytenaggregationshemmern) bieten, fehlen derzeit.
Handlungsempfehlungen für Patienten
Basierend auf diesem umfassenden Forschungsreview sind hier wichtige Schritte, die Sie unternehmen können:
- Führen Sie detaillierte Gespräche mit Ihrem Arzt über Ihre individuellen Blutungs- und Gerinnungsrisiken bei Behandlungsentscheidungen
- Verstehen Sie, dass die Behandlung ein Abwägen von Risiken beinhaltet – die Verhinderung zukünftiger Herzereignisse gegenüber möglichen Blutungskomplikationen
- Fragen Sie nach den spezifischen Medikamenten, die verschrieben werden, und warum sie für Ihre Situation gewählt wurden
- Besprechen Sie die Behandlungsdauer und ob eine kürzere oder längere Therapie für Sie angemessen sein könnte
- Wenn Sie zusätzlich zur Herzerkrankung Vorhofflimmern haben, stellen Sie sicher, dass Ihre Ärzte zusammenarbeiten, um die sicherste antithrombotische Strategie zu entwickeln
- Melden Sie jegliche Blutungszeichen sofort Ihrem Behandlungsteam
- Setzen Sie Medikamente nicht abrupt ab, ohne Ihren Arzt zu konsultieren, da dies das Herzinfarktrisiko erhöhen kann
- Halten Sie alle Nachsorgetermine ein, damit Ihr Arzt Ihre Therapieantwort überwachen und bei Bedarf anpassen kann
Quellenangaben
Originalartikel: Management der antithrombotischen Therapie nach akutem Koronarsyndrom
Autoren: Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., und Robert A. Harrington, M.D.
Zugehörigkeit: Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, und das Stanford Cardiovascular Institute, Stanford University, Palo Alto, CA
Veröffentlichung: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60
DOI: 10.1056/NEJMra1607714
Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung aus dem New England Journal of Medicine.