Brustkrebschirurgie verstehen: Ein umfassender Patientenleitfaden zu Behandlungsoptionen

Inhaltsverzeichnis

• Grundlagen der Praxis: Kernprinzipien der Brustkrebschirurgie
• Brusterhaltende Operation: Lumpektomie
• Mastektomie: Vollständige Brustentfernung
• Lymphknotenverfahren: Wächterlymphknotenbiopsie und -dissektion
• Präoperative Vorbereitung: Vorbereitung auf die Operation
• Operationstechniken: Ablauf des Eingriffs
• Brustrekonstruktion: Wiederherstellung des Erscheinungsbildes
• Behandlung der Gegenseite: Reduktion des zukünftigen Risikos
• Postoperative Versorgung: Genesung und Nachsorge
• Mögliche Komplikationen: Risikoverständnis
• Klinische Leitlinien: Evidenzbasierte Empfehlungen
• Quelleninformationen

Grundlagen der Praxis: Kernprinzipien der Brustkrebschirurgie

Die Operation ist die primäre Behandlung bei Brustkrebs, und viele Patientinnen im Frühstadium können allein durch chirurgische Maßnahmen geheilt werden. Die Hauptziele der Brustkrebschirurgie sind die vollständige Entfernung des Primärtumors mit tumorfreien Resektionsrändern, um das Risiko eines Lokalrezidivs zu senken, sowie die pathologische Stadienbestimmung von Tumor und Achsellymphknoten, um wichtige prognostische Informationen zu liefern.

Es stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung, deren Wahl von mehreren Faktoren abhängt, darunter Tumorgröße, -lage, Krebsart und Patientenwunsch. Die beiden Hauptkategorien sind brusterhaltende Operation (Lumpektomie) und Mastektomie (vollständige Brustentfernung). Studien zeigen, dass bei geeigneten Patientinnen beide Ansätze in Kombination mit ergänzenden Behandlungen gleichwertige Überlebensraten bieten können.

Brusterhaltende Operation: Lumpektomie

Die Lumpektomie, auch partielle oder segmentale Mastektomie genannt, umfasst die vollständige Entfernung des Primärtumors mit dem Ziel, einen ausreichenden Sicherheitsabstand aus gesundem Gewebe zu erreichen. Ideal ist ein Rand von einem Zentimeter. Dieses Verfahren eignet sich für die meisten Patientinnen mit invasivem Brustkrebs im Stadium I und II.

Die wegweisende B-06-Studie des National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-B06) zeigte, dass die brusterhaltende Operation mit Strahlentherapie gleichwertige Ergebnisse zur modifiziert radikalen Mastektomie erzielt. In dieser prospektiven Studie wurden 2.163 Brustkrebspatientinnen randomisiert drei Gruppen zugeteilt: modifiziert radikale Mastektomie, Lumpektomie mit Ganzbrustbestrahlung oder Lumpektomie ohne Bestrahlung. Nach 20 Jahren Follow-up fanden sich keine signifikanten Unterschiede im Gesamtüberleben, krankheitsfreien Überleben oder fernmetastasenfreien Überleben zwischen den drei Gruppen.

Allerdings zeigte die Studie deutliche Unterschiede in den Lokalrezidivraten. Patientinnen, die nur eine Lumpektomie ohne Bestrahlung erhielten, hatten eine signifikant höhere Lokalrezidivrate von 39,2 % im Vergleich zu 14,3 % bei Lumpektomie plus Strahlentherapie. Patientinnen mit modifiziert radikaler Mastektomie hatten ein Risiko von 10,2 % für Brustwandrezidive.

Kontraindikationen für die Lumpektomie

Nicht alle Patientinnen sind für eine Lumpektomie geeignet. Relative Kontraindikationen sind:

• Kleine Brustgröße im Verhältnis zum Tumor
• Große Tumore (über 5 Zentimeter)
• Kollagenosen

Absolute Kontraindikationen sind:

• Multifokale Erkrankung (Krebs in mehreren Bereichen der Brust)
• Vorgeschichte von Strahlentherapie im Behandlungsgebiet
• Unfähigkeit, eine Strahlentherapie bei invasiver Erkrankung zu erhalten
• Erstes oder zweites Schwangerschaftstrimester
• Persistierend positive Resektionsränder trotz Nachresektion

Wichtige Faktoren, die eine Lumpektomie nicht ausschließen, sind Befall der Achsellymphknoten und Tumorlage. Kosmetische Erwägungen sollten niemals Vorrang vor der klinischen Notwendigkeit tumorfreier Ränder haben.

Chirurgische Techniken und Reexzisionsraten

Lumpektomien können palpationsgeführt oder mit bildgebungsgestützten Techniken wie Drahtmarkierung, hämatomsonografischer Führung oder radioaktiver Seed-Lokalisierung durchgeführt werden. Die Reexzisionsrate nach Lumpektomie liegt in der Literatur zwischen 20 und 60 %, was bedeutet, dass viele Patientinnen weitere Operationen zur Erzielung freier Ränder benötigen.

Laut Leitlinien der American Society of Breast Surgeons von 2018 können mehrere Strategien die Reoperationsraten senken:

• Vollständige präoperative Bildgebung mit geeigneter Modalitätswahl
• Minimalinvasive Brustbiopsie zur Krebsdiagnose
• Multidisziplinäre Planung vor brusterhaltenden Eingriffen
• Verwendung von Kavitätsshavings für Ränder (senkt Reexzisionsrate um 50 %)
• Intraoperative Randbeurteilungstechniken
• Einhaltung der Randrichtlinien der Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology

Mastektomie: Vollständige Brustentfernung

Eine totale Mastektomie umfasst die vollständige Entfernung des Brustgewebes von der Schlüsselbeinkante bis zum Brustbein, von der Unterbrustfalte bis zur vorderen Achsellinie, einschließlich der Pectoralis-major-Faszie. Der Brustwarzenhofkomplex wird zusammen mit einem Hautlappen entfernt, um einen flachen Brustwandverschluss zu erreichen.

Es gibt mehrere Mastektomie-Varianten:

• Modifiziert radikale Mastektomie: Totale Mastektomie mit axillärer Lymphknotendissektion
• Radikale Mastektomie: Totale Mastektomie plus Entfernung des großen Brustmuskels und axilläre Lymphknotendissektion
• Erweiterte radikale Mastektomie: Radikale Mastektomie mit Entfernung der internal mammären Lymphknoten
• Hauterhaltende totale Mastektomie (SSM): Erhalt der natürlichen Hauttasche
• Brustwarzenerhaltende totale Mastektomie (NSM): Erhalt des Brustwarzenhofkomplexes

SSM und NSM sind technisch anspruchsvollere Operationen, die für Patientinnen mit sofortiger Rekonstruktion konzipiert sind. Diese Verfahren erhalten die Hauttasche und die Unterbrustfalte, während sie eine vollständige Tumorentfernung wie bei der traditionellen Mastektomie gewährleisten.

Lymphknotenverfahren: Wächterlymphknotenbiopsie und -dissektion

Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) hat aktualisierte Leitlinien für Lymphknotenverfahren bei frühem Brustkrebs festgelegt:

• Frauen ohne Wächterlymphknotenmetastasen sollten keine axilläre Lymphknotendissektion (ALND) erhalten
• Bei Frauen mit 1–2 metastatischen Wächterlymphknoten, die eine brusterhaltende Operation mit Ganzbrustbestrahlung planen, sollte in der Regel keine ALND durchgeführt werden
• ALND sollte Frauen mit Wächterlymphknotenmetastasen angeboten werden, die sich einer Mastektomie unterziehen
• Wächterlymphknotenbiopsie kann Frauen mit operablem Brustkrebs und multizentrischen Tumoren, DCIS-Patientinnen unter Mastektomie, Patientinnen mit vorheriger Brust-/Achseloperation und präoperativ systemisch behandelten Patientinnen angeboten werden
• Wächterlymphknotenbiopsie sollte nicht bei Frauen mit großem (T3/T4) oder lokal fortgeschrittenem invasivem Brustkrebs, inflammatorischem Brustkrebs, DCIS (bei geplanter brusterhaltender Operation) oder schwangeren Patientinnen durchgeführt werden

Die Wächterlymphknotenbiopsie wird heute für das axilläre Staging bevorzugt, da sie bei geringerer Morbidität gleichwertig genau ist wie die ALND. Das American College of Breast Surgeons erklärt, dass die Wächterlymphknotenbiopsie für fast alle Patientinnen mit klinisch knotennegativem T1-2 invasivem Brustkrebs geeignet ist.

Die axilläre Lymphknotendissektion (ALND) umfasst die vollständige Entfernung der Level-I- und -II-Lymphknoten, wobei Level-III-Knoten nur bei Verdacht entfernt werden. Dieser Eingriff birgt erhebliche Risiken, einschließlich:

• Lymphödem (bei etwa 25 % der Patientinnen)
• Schulterdysfunktion
• Wundinfektion
• Serom (Flüssigkeitsansammlung)
• Nervenschäden
• Taubheitsgefühl
• Chronische Schmerzen
• Seltene Armplexusverletzung

Präoperative Vorbereitung: Vorbereitung auf die Operation

Die präoperative Vorbereitung sollte sowohl psychosoziale als auch chirurgische Aspekte berücksichtigen. Patientinnen haben oft unausgesprochene Bedenken bezüglich Rezidivrisiko, Notwendigkeit zusätzlicher Behandlungen, Nachsorgeanforderungen, Rehabilitationsdauer und kosmetischer Ergebnisse. Die Beratung sollte Optionen für sofortige versus verzögerte Rekonstruktion einschließen.

Aus chirurgischer Sicht sollte routinemäßiges präoperatives Testing auf Alter, Symptome und Begleiterkrankungen der Patientin basieren. Die präoperative Gabe eines Cephalosporin-Antibiotikums der ersten Generation ist üblich, obwohl der Nutzen begrenzt ist.

Operationstechniken: Ablauf des Eingriffs

Erfolgreiche Brustchirurgie erfordert gründliche anatomische Kenntnisse, genaue Krankheitseinschätzung und Berücksichtigung möglicher Folgeeingriffe. Die Schnittführung ist entscheidend – Biopsieschnitte sollten im Hinblick auf eine mögliche spätere Mastektomie geplant werden. Allerdings sollten angemessene chirurgische Ränder niemals aus kosmetischen Gründen kompromittiert werden.

Für axilläre Eingriffe beginnt die Dissektion mit der Eröffnung der Klavipectoralfaszie und der Identifikation Schlüsselstrukturen. Level-I- und -II-Lymphgewebe wird mit Kombinationstechniken entfernt, unter sorgfältiger Schonung der Nerven wo möglich. Elektrokauter wird bei tiefer Dissektion typischerweise vermieden, um Komplikationsrisiken zu reduzieren.

Bei der Mastektomie umfasst der standardelliptische Schnitt den Brustwarzenhofkomplex und erstreckt sich angemessen. Die Lappendicke sollte etwa 1,0 cm betragen, in einer relativ gefäßarmen Ebene. Das Brustgewebe wird zusammen mit der Pectoralisfaszie entfernt, unter sorgfältiger Beachtung der Gefäßversorgung.

Eine 2018 durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie mit 66 Frauen ergab, dass mehrstufige, ultraschallgeführte Paravertebralblockaden mit totaler intravenöser Anästhesie die Erholungsqualität, postoperative Schmerzkontrolle und Entlassungsbeschleunigung im Vergleich zu traditioneller inhalativer Gas- und Opioid-basierter Allgemeinanästhesie verbesserten.

Brustrekonstruktion: Wiederherstellung des Erscheinungsbildes

Die Brustrekonstruktion nach Mastektomie kann sofort oder verzögert erfolgen. Die meisten Patientinnen mit Mastektomie zur Prophylaxe oder bei frühem Brustkrebs sind für eine Rekonstruktion geeignet. Sofortige Rekonstruktion bietet generell bessere kosmetische Ergebnisse, da haut- oder brustwarzenerhaltende Techniken die natürliche Brusthauttasche und Unterbrustfalte bewahren können.

Rekonstruktionsoptionen umfassen:

• Implantatbasierte Methoden: Gewebeexpander gefolgt von Saline- oder Silikonimplantaten
• Autologe gewebebasierte Methoden (Lappen):
  • TRAM-Lappen (transversaler rectus abdominis myokutaner Lappen)
  • Latissimus-dorsi-Lappen
  • DIEP-Lappen (tiefer inferiore epigastrische Perforatorlappen)
• Kombinationsansätze: Verwendung von Implantaten und autologem Gewebe

Trotz gesetzlicher Vorschriften zur Versicherungsdeckung für Rekonstruktionen unterziehen sich die meisten Mastektomiepatientinnen keiner Rekonstruktion aufgrund von Anbieterverzerrungen, Patientinnenpräferenzen oder mangelnder Verfügbarkeit spezialisierter Dienstleistungen. Patientinnen sollten realistische Erwartungen haben – häufig sind mehrere Operationen für Korrekturen, Symmetrieverfahren und Mamillenrekonstruktion erforderlich.

Mögliche Rekonstruktionskomplikationen umfassen:

• Infizierte oder rupturierte Prothese
• Kapselkontraktur (Narbengewebsbildung um die Prothese)
• Lappennekrose oder -verlust
• Fettnekrose
• Asymmetrie
• Narbenbildung

Eine multivariate Analyse ergab, dass die brustwarzenerhaltende Mastektomie und das Resektionsgewicht signifikante Risikofaktoren für Hautlappennekrose sind, während das Resektionsgewicht mit Nekrose des Brustwarzenhofkomplexes assoziiert ist.

Behandlung der Gegenseite: Reduktion des zukünftigen Risikos

Patientinnen mit Brustkrebsdiagnose, die keine bekannten Trägerinnen einer schädlichen BRCA-Mutation sind, haben ein jährliches Risiko von etwa 0,7 %, Krebs in der gegenüberliegenden Brust zu entwickeln. Bekannte BRCA-Mutationsträgerinnen haben ein deutlich höheres jährliches Risiko von 3 % für kontralateralen Brustkrebs.

Die Entscheidung für eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie (KPM) ist persönlich und wird durch multiple Faktoren beeinflusst, einschließlich Krebsstadium, Symmetriebedürfnis, Begleiterkrankungen, histologische Risikofaktoren, Familienanamnese, Überwachungsschwierigkeiten und Risikoaversion. Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Brustkrebs sollten diese Optionen besonders mit ihrem Behandlungsteam besprechen.

Postoperative Versorgung: Genesung und Nachsorge

Die unmittelbare postoperative Versorgung umfasst die Überwachung der Wundheilung, die Behandlung von Komplikationen wie Serom, Infektion, Blutung oder Nervenschäden, die Nachverfolgung pathologischer Ergebnisse und die Förderung früher Mobilität mit Bewegungsumfangsübungen.

Langzeitnachsorgeempfehlungen beinhalten:

• Basismammographie beider Brüste (oder verbleibender Brust) 6 Monate postoperativ
• Klinische Beurteilung alle 4 Monate während der ersten 2 Jahre
• Klinische Beurteilung alle 6 Monate bis zum fünften Jahr
• Jährliche klinische Beurteilungen danach lebenslang
• Jährliche Mammographie und Röntgenthorax
• Keine zusätzlichen Untersuchungen, es sei denn, Symptome entwickeln sich (Knochenschmerzen, Kopfschmerzen, abnorme Laborbefunde)

Mögliche Komplikationen: Risikoverständnis

Alle chirurgischen Eingriffe bergen potenzielle Risiken. Nach totaler Mastektomie können Komplikationen auftreten wie:

• Lokales Rezidivrisiko (5–10 %)
• Wundinfektion
• Serom (Flüssigkeitsansammlung)
• Mastektomie-Hautlappennekrose
• Hämatom (Blutansammlung)
• Chronische Schmerzen
• Inzisionsbuckel (Hautüberschuss an Inzisionsenden)
• Lymphödem (Armanschwellung)
• Fibrose (Gewebeverdickung)

Die axilläre Lymphknotendissektion birgt besonders signifikante Risiken, einschließlich einer Lymphödemrate von etwa 25 %, Schulterdysfunktion, Nervenschäden und chronischen Schmerzen.

Klinische Leitlinien: Evidenzbasierte Empfehlungen

Aktuelle klinische Leitlinien betonen personalisierte Behandlungsansätze basierend auf Tumoreigenschaften, Patientenmerkmalen und neuer Evidenz. Schlüsselprinzipien umfassen:

• Brusterhaltende Therapie mit Bestrahlung ist onkologisch gleichwertig zur Mastektomie bei geeigneten Kandidatinnen
• Wächterlymphknotenbiopsie hat die routinemäßige axilläre Dissektion bei nodal-negativen Patientinnen weitgehend ersetzt
• Der Resektionsrandstatus beeinflusst das lokale Rezidivrisiko kritisch, wobei 2 mm oder mehr allgemein als frei gelten
• Multidisziplinäre Versorgungsplanung verbessert Ergebnisse und reduziert Reoperationsraten
• Rekonstruktionsoptionen sollten mit allen Mastektomiepatientinnen besprochen werden
• Die Nachsorge sollte lebenslang mit angemessener Überwachungsbildgebung erfolgen

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Surgical Treatment of Breast Cancer
Autoren: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Veröffentlichungsdetails: Aktualisiert am 10. April 2020, Drugs & Diseases > Plastische Chirurgie Sektion
Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung und klinischen Leitlinien autoritativer medizinischer Quellen.