Krebs unbekannten Ursprungs verstehen: Ein Patientenleitfaden zu Diagnose und Behandlung

Inhaltsverzeichnis

• Einleitung: Die klinische Herausforderung
• Das klinische Problem
• Wichtige Punkte zu Krebs unbekannten Ursprungs
• Klinischer Untersuchungsprozess
• Immunphänotypisierung: Wie Pathologen Krebsarten identifizieren
• Molekulares Profiling: Erweiterte genetische Tests
• Behandlungsansätze und Strategien
• Prognose und Überlebensaussichten
• Klinische Empfehlungen für Patienten
• Quelleninformation

Einleitung: Die klinische Herausforderung

Stellen Sie sich eine 47-jährige, bisher gesunde Frau vor, die seit drei Monaten unter zunehmenden Bauchbeschwerden und Blähungen leidet. Die Untersuchung zeigt eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum (Aszites). Laborwerte weisen auf eine Anämie hin (Hämoglobin 10,4 g/dL bei einem Normwert von 12,0–14,0), erhöhte Tumormarker (CA-125 bei 168 U/mL, normal <38; CEA bei 14,7 ng/mL, normal <3,8) und eine CT-Untersuchung zeigt Tumore in der Leber, Lymphknoten und Bauchfell sowie Aszites.

Eine Biopsie ergibt ein niedrig differenziertes Karzinom mit spezifischen Proteinmarkern, die auf einen gastrointestinalen Ursprung hindeuten. Umfassende Untersuchungen wie Mammographie, Koloskopie und Endoskopie können den Primärtumor jedoch nicht lokalisieren. Auch molekulares Profiling liefert keine Hinweise auf das Ursprungsgewebe. Dieser Fall verdeutlicht die komplexe Herausforderung, die Krebs unbekannten Ursprungs für Patienten und Ärzte darstellt.

Das klinische Problem

Krebs unbekannten Ursprungs zählt zu den schwierigsten Diagnosen in der Onkologie. Der Begriff beschreibt eine heterogene Gruppe von Krebserkrankungen, die bei der Entdeckung bereits metastasiert sind, wobei der Primärtumor trotz standarddiagnostischer Verfahren unentdeckt bleibt. Betroffene Patienten benötigen in der Regel mehr Gesundheitsressourcen – zusätzliche Untersuchungen, Notfallbesuche und Krankenhausaufenthalte – im Vergleich zu Patienten mit bekanntem Primärtumor.

Diese Diagnose macht 2–4 % aller Krebserkrankungen aus; für 2025 werden in den USA etwa 37.370 Neuerkrankungen erwartet. Weltweit liegt die Inzidenz bei 2–15 Fällen pro 100.000 Personenjahre. Die Fallzahlen sinken aufgrund verbesserter Diagnosemethoden und molekularen Profilings, das Primärtumoren besser identifizieren kann.

Risikofaktoren sind Rauchen, Alkoholkonsum, Diabetes und familiäre Krebsbelastung. Typischerweise zeigen Patienten Symptome einer fortgeschrittenen Krebserkrankung, und bildgebende Verfahren offenbaren verschiedene Krebsarten: Adenokarzinom (59 % der Fälle), niedrig differenziertes oder undifferenziertes Karzinom (31 %) und Plattenepithelkarzinom (9 %). Metastasen treten an multiplen Lokalisationen (33 %), in der Leber (25 %) oder in Lymphknoten (7 %) auf.

Wichtige Punkte zu Krebs unbekannten Ursprungs

Mehrere wichtige Fakten, die Patienten über diese Diagnose wissen sollten:

• Heterogene Natur: Es handelt sich um eine diverse Gruppe metastasierter Krebserkrankungen, bei denen der Primärtumor trotz Standarduntersuchungen unentdeckt bleibt.
• Umfassende Untersuchung erforderlich: Die Diagnose erfordert eine detaillierte Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, Bildgebung (vorzugsweise kontrastverstärkte CT) und eine gründliche pathologische Untersuchung von ausreichend Tumorgewebe.
• Erweiterte Tests: Während die Immunphänotypisierung (Proteinmarker-Analyse) zentral für die Diagnose bleibt, spielt molekulares Profiling eine Schlüsselrolle bei der Vorhersage des Ursprungsgewebes und der Identifizierung zielgerichteter genetischer Veränderungen.
• Behandlungsoptionen: Sowohl herdspezifische Therapie (Behandlung basierend auf vermutetem Primärtumor) als auch empirische Chemotherapie (standardmäßige platinbasierte Regime) sind akzeptable Ansätze.
• Prognostische Herausforderungen: Die Gesamtprognose bleibt ungünstig; die Teilnahme an klinischen Studien sollte erwogen werden.

Klinischer Untersuchungsprozess

Der diagnostische Prozess beginnt mit einer umfassenden Untersuchung, um den Primärtumor zu finden. Das Ausmaß der Tests kann jedoch durch Ressourcenbeschränkungen, Begleiterkrankungen und die Dringlichkeit der Behandlung begrenzt sein.

Die klinische Untersuchung startet mit einer sorgfältigen Anamnese, einschließlich familiärer und persönlicher Krebsvorgeschichte. Körperliche Untersuchung und Basis-Laboruntersuchungen leiten die weitere Abklärung. Alle Patienten sollten sich einer Bildgebung unterziehen, idealerweise kontrastverstärkten CT-Scans von Thorax, Abdomen und Becken.

Zusätzliche diagnostische Methoden können PET-Scans, MRT, Mammographie, Hodenultraschall (bei jungen Männern mit mittelliniennaher Lymphadenopathie) oder invasive Verfahren wie Endoskopie, Koloskopie, Bronchoskopie, Laryngoskopie oder Zystoskopie umfassen. Diese werden durch Symptome, bildgebende Befunde oder pathologische Ergebnisse geleitet, die auf einen möglichen Primärtumor hindeuten.

Da kein einzelner Test aufgrund der atypischen Natur dieser Krebserkrankungen hochwirksam ist, ist die Entwicklung eines Behandlungsplans basierend auf dem Gesamtbild und der Expertise eines multidisziplinären Teams entscheidend.

Immunphänotypisierung: Wie Pathologen Krebsarten identifizieren

Die mikroskopische Untersuchung von Tumorgewebe mit Immunphänotypisierung (Analyse von Proteinmarkern) bleibt die Grundlage der Diagnose. Die Genauigkeit immunhistochemischer Tests zur Bestimmung des Gewebetyps ist hoch, insbesondere wenn ausreichend Tumorgewebe verfügbar ist.

Pathologen verwenden durchschnittlich 8,8 verschiedene Proteinmarker (Bereich 0–20) bei der Auswertung von Metastasen. Fast zwei Drittel der Patienten haben jedoch nicht genug Gewebe für molekulares Profiling übrig, da umfangreiche Tests durchgeführt werden.

Trotz der starken Abhängigkeit von immunhistochemischen Tests ist deren Genauigkeit bei der Identifizierung eines Primärtumors begrenzt, besonders bei niedrig differenzierten Tumoren. Da kein einzelner Proteinmarker das Gewebe definitiv identifiziert, verwenden Pathologen oft eine schrittweise Testbatterie. Zukünftig könnten tiefenlernende Methoden die Bestimmung des Ursprungsgewebes verbessern.

Molekulares Profiling: Erweiterte genetische Tests

Molekulares Profiling dient zwei wichtigen Zwecken: der Vorhersage eines mutmaßlichen Primärtumors (Ursprungsgewebe-Profilierung) und der Identifizierung zielgerichteter genetischer Alterationen für gezielte Therapien.

Mehrere Ursprungsgewebe-Assays wurden entwickelt, basierend auf der Annahme, dass Krebs unbekannten Ursprungs Ähnlichkeiten mit Metastasen bekannter Primärtumoren teilt. Diese Assays untersuchen RNA, microRNA, DNA und Methylierungsmuster kombiniert mit maschinellem Lernen und erreichen Genauigkeitsraten von 65–99 % bei der Vorhersage des Ursprungsgewebes.

Unter diesen Strategien wurde nur die Genexpressionsprofilierung in randomisierten Studien evaluiert, mit gemischten Ergebnissen. Diese erweiterten Tests stellen eine bedeutende Entwicklung im Management dieser herausfordernden Diagnose dar.

Behandlungsansätze und Strategien

Die Behandlung für die meisten Patienten ist primär palliativ, da die Erkrankung meist weit fortgeschritten ist. Ausnahmen bilden kleine Untergruppen mit Einzelmetastasen oder begrenzter metastatischer Erkrankung, bei denen ein multidisziplinärer Ansatz mit Strahlentherapie oder Chirurgie potenziell kurativ sein könnte.

Herdspezifische Therapie und molekulares Profiling

Patienten mit charakteristischen Mustern, die spezifischen bekannten Krebserkrankungen ähneln, können gemäß den Leitlinien für diese Tumore behandelt werden. Zum Beispiel:

• Blastische Knochenmetastasen mit erhöhtem PSA bei Männern → Behandlung wie Prostatakrebs
• Seröses Karzinom mit Peritonealbeteiligung bei Frauen → Behandlung wie Eierstockkrebs
• Karzinom mit isolierter axillärer Lymphadenopathie bei Frauen → Behandlung wie Brustkrebs
• Plattenepithelkarzinom mit zervikaler Lymphadenopathie → Behandlung wie Kopf-/Halskrebs

Für Krebserkrankungen mit spezifischen molekularen Merkmalen:

• BRAF V600E-Mutation → Behandlung mit Dabrafenib und Trametinib
• NTRK-Fusionen → Behandlung mit Entrectinib, Larotrectinib oder Repotrectinib
• HER2-Amplifikation → Behandlung mit Trastuzumab Deruxtecan
• Mismatch-Reparatur-Defizienz → Behandlung mit PD-1/PD-L1-Inhibitoren
• Hohe tumorale Mutationslast → Behandlung mit Pembrolizumab

Mehrere retrospektive und prospektive Studien haben den Nutzen von herdspezifischer Therapie versus empirischer Chemotherapie mit widersprüchlichen Ergebnissen untersucht. Zwei multizentrische Studien (CUP-NGS mit 130 Patienten und GEFCAPI 04 mit 395 Patienten) evaluieren derzeit molekularprofilgesteuerte Behandlung versus empirische Chemotherapie.

Prognose und Überlebensaussichten

Krebs unbekannten Ursprungs wurde in "günstige" und "ungünstige" Untergruppen klassifiziert, wobei sich diese Kategorien mit Fortschritten in der molekularen Diagnostik und zielgerichteten Therapien weiterentwickeln. Die günstige Untergruppe umfasst etwa 20 % der Fälle und ist mit einer besseren Prognose assoziiert.

Die größere ungünstige Untergruppe ist mit schlechtem Überleben verbunden, obwohl in den letzten Jahren bescheidene Verbesserungen festgestellt wurden. Die Überlebensraten scheinen schlechter zu sein als bei metastasierenden Krebserkrankungen bekannten Ursprungs, was auf ein aggressiveres Verhalten hindeutet.

Negative prognostische Faktoren umfassen:

• Männliches Geschlecht
• Schlechter Allgemeinzustand
• Adenokarzinom-Histologie
• Hohe Anzahl von Metastasen
• Leber- oder Peritonealmetastasen
• Hohes Neutrophilen-zu-Lymphozyten-Verhältnis
• Spezifische molekulare Alterationen (KRAS- oder NRAS-Mutationen, CDKN2A-Deletion)

Klinische Empfehlungen für Patienten

Basierend auf aktueller Evidenz sollten Patienten mit Krebs unbekannten Ursprungs:

1. Eine umfassende Untersuchung durchführen: Vollständige Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen und Bildgebung (vorzugsweise kontrastverstärktes CT von Thorax, Abdomen und Becken).
2. Ausreichende Gewebeproben sicherstellen: Stanzbiopsie wird bevorzugt, um die Gewebearchitektur zu erhalten und umfangreiche Tests zu ermöglichen.
3. Multidisziplinäre Versorgung erhalten: Zusammenarbeit zwischen Onkologen, Pathologen und anderen Spezialisten ist essentiell.
4. Molekulares Profiling in Betracht ziehen: Dies kann helfen, das Ursprungsgewebe vorherzusagen und zielgerichtete Alterationen zu identifizieren.
5. Behandlungsoptionen besprechen: Sowohl herdspezifische Therapie als auch empirische Chemotherapie sind akzeptable Ansätze.
6. Klinische Studien erkunden: Teilnahme an Forschungsstudien sollte angesichts der schlechten Prognose erwogen werden.
7. Palliative Unterstützung suchen: Symptommanagement und Lebensqualität sind wichtige Bestandteile der Versorgung.

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Cancer of Unknown Primary Site

Autor: Kanwal Raghav, M.D.

Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 2025;392:2035–47

DOI: 10.1056/NEJMcp2402691

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf einer begutachteten Studie, die ursprünglich im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Er bewahrt alle wesentlichen Erkenntnisse, Datenpunkte und klinischen Empfehlungen der Originalarbeit, macht die Informationen jedoch für Patienten und Betreuungspersonen zugänglich.