Kutanes Plattenepithelkarzinom verstehen: Ein umfassender Patientenleitfaden

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Die Häufigkeit von Hautkrebs
• Epidemiologie und klinisches Erscheinungsbild
• Umweltbedingte, klinische und genetische Risikofaktoren
• Stadieneinteilung, Diagnostik und Prognose
• Behandlungsansätze
• Prävention und Sonnenschutz
• Klinische Implikationen für Patienten
• Studieneinschränkungen
• Patientenempfehlungen
• Quelleninformationen

Einführung: Die Häufigkeit von Hautkrebs

Hautkrebs ist die häufigste Krebsdiagnose in den Vereinigten Staaten und weltweit. Etwa jeder fünfte Amerikaner erkrankt im Laufe seines Lebens daran. Unter den Hautkrebsarten sind nichtmelanozytäre Karzinome (auch Keratinozytenkarzinome genannt) die am häufigsten behandelte Form in den USA, mit über 5 Millionen Neuerkrankungen pro Jahr.

Das kutane Plattenepithelkarzinom (kPEK) ist spezifisch die zweithäufigste Hautkrebsart mit mehr als 1 Million Neuerkrankungen jährlich. Diese Zahl übersteigt sogar die kombinierte Gesamtzahl der fünf häufigsten meldepflichtigen Krebsarten in den USA. Da die Erkrankung nicht routinemäßig in nationalen Krebsregistern erfasst wird, sind genaue Inzidenzschätzungen erschwert.

Die meisten Patienten mit kPEK haben sehr gute Behandlungsergebnisse. Bestimmte Hochrisikogruppen stehen jedoch vor erheblichen Herausforderungen. Der Krebs streut in 1,9 % bis 5,2 % der Fälle in Lymphknoten, mit Gesamtsterblichkeitsraten zwischen 1,5 % und 3,4 %. Patienten mit Metastasen neigen zu deutlich schlechteren Ergebnissen.

Immunsupprimierte Patienten haben besonders erhöhte Risiken. Ihre Wahrscheinlichkeit, ein kPEK zu entwickeln, ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung 65- bis 250-fach erhöht. Unter diesen Patienten erleben 6 % bis 15 % ein lokales Rezidiv oder Metastasen. Bemerkenswerterweise verursacht kPEK eine zunehmende Anzahl von Hautkrebstodesfällen in den USA, wobei die absoluten Zahlen von Patienten mit nodaler Metastasierung und Todesfällen mittlerweile denen von Melanom oder Leukämie entsprechen oder diese übertreffen.

Epidemiologie und klinisches Erscheinungsbild

Das kutane Plattenepithelkarzinom macht etwa 20 % aller Hautkrebsfälle aus. Die Inzidenz ist weltweit in den letzten Jahrzehnten unter weißen Bevölkerungsgruppen gestiegen. Forscher führen dies auf multiple Faktoren zurück, darunter eine alternde Bevölkerung, erhöhte Sonnenexposition, Nutzung von Solarien und verbesserte Hautkrebsfrüherkennung.

Die Erkrankung zeigt deutliche demografische Muster und betrifft Männer dreimal häufiger als Frauen. Das Risiko steigt dramatisch mit dem Alter – bei Menschen über 75 Jahren sind die Inzidenzraten 5- bis 10-mal höher als bei unter 55-Jährigen. Patienten zeigen typischerweise schuppige, rote oder blutende Läsionen, die am häufigsten in sonnenexponierten Bereichen auftreten.

Die Verteilung von kPEK variiert erheblich nach Rasse und Ethnizität:

• Häufigste Hautkrebsart bei Schwarzen Personen
• Zweithäufigste bei weißen, asiatischen und hispanischen Personen
• Gesamtinzidenz bei Schwarzen Personen: etwa 3 Fälle pro 100.000 Menschen
• Inzidenz bei nicht-hispanischen weißen Personen: 150 bis 360 Fälle pro 100.000 Menschen

In nicht-weißen Bevölkerungsgruppen tritt kPEK häufiger in nicht sonnenexponierten Bereichen auf, einschließlich Handflächen, Fußsohlen, Nägeln, anogenitalen Regionen und Bereichen chronischer Entzündung oder Narbenbildung. Die meisten Fälle bleiben auf die Haut lokalisiert ohne Ausbreitung auf andere Bereiche.

Umweltbedingte, klinische und genetische Risikofaktoren

Mehrere Faktoren erhöhen das Risiko für die Entwicklung eines kutanen Plattenepithelkarzinoms. Die bedeutendsten Risikofaktoren sind kumulative ultraviolette (UV) Strahlenexposition, Alter und systemische Immunsuppression.

UV-Strahlung ist der wichtigste umweltbedingte Risikofaktor. Spezifische Muster von Gesamt- und kumulativer UV-Exposition führen zu den höchsten Raten der kPEK-Entwicklung. Ultraviolett B (UVB) verursacht direkte DNA-Schäden durch die Bildung von Dipyrimidindimeren, die zu maligner Transformation führen. Ultraviolett A (UVA) trägt ebenfalls durch indirekte DNA-Schäden und freie Radikalbildung bei.

Bemerkenswerte umweltbedingte Risikofaktoren umfassen:

• Solariennutzung: Personen, die unabhängig von der Dauer Solarien genutzt haben, haben ein 1,67-fach höheres Risiko im Vergleich zu denen, die nie Solarien genutzt haben
• Psoralen plus UVA-Behandlungen
• Sonnenbänke (primäre UVA-Emitter)
• Exposition gegenüber ionisierender Strahlung
• Exposition gegenüber Arsen oder Radon

Genetische Faktoren spielen ebenfalls signifikante Rollen bei der kPEK-Entwicklung. Vererbte Merkmale wie helle Haut, rote oder blonde Haare und helle Augen erhöhen das Risiko. Eine Familienanamnese von kPEK ist mit einem zwei- bis vierfach höheren Risiko assoziiert. Spezifische genetische Störungen wie Xeroderma pigmentosum, Epidermolysis bullosa, Albinismus und andere seltene Syndrome erhöhen das Risiko dramatisch, oft mit früherem Erkrankungsbeginn.

Genomweite Assoziationsstudien haben Keimbahnmutationen (Einzelnukleotid-Polymorphismen) identifiziert, die das Risiko erhöhen können. kPEK zeigt typischerweise eine hohe tumorale Mutationslast mit häufigen Mutationen in TP53, NOTCH1 oder NOTCH2, CDKN2A, PI3K und Zellzykluswegen.

Immunsuppression erhöht das Risiko signifikant, ob angeboren, erworben oder medikamenteninduziert. Erworbene Immunsuppression, am häufigsten durch Organtransplantation, HIV-Infektion, chronische lymphatische Leukämie, Lymphom oder langfristige immunsuppressive Therapie, erhöht das Risiko erheblich. Organtransplantationsempfänger zeigen eine 5- bis 113-fach höhere Inzidenz im Vergleich zu immunkompetenten Individuen.

Zusätzliche Risikofaktoren umfassen:

• Chronische Entzündung (durch Brandnarben, chronische Ulzera, Sinustrakte oder entzündliche Hauterkrankungen)
• Rauchen
• Hypothyreose
• Bestimmte Medikamente (Voriconazol, Hydrochlorothiazid, BRAF-Inhibitoren, Tumornekrosefaktor-Inhibitoren)
• Humanes Papillomavirus (HPV), insbesondere für periunguale und anogenitale Plattenepithelkarzinome

Stadieneinteilung, Diagnostik und Prognose

Die Stadieneinteilung des kutanen Plattenepithelkarzinoms hat sich im letzten Jahrzehnt signifikant weiterentwickelt. Mehrere Verfeinerungen integrieren klinische und pathologische Risikofaktoren für lokales Rezidiv und Metastasierung. Diese verbesserte Risikostratifizierung hilft, Patienten zu identifizieren, die von erweiterter Diagnostik, Behandlung und Überwachungsstrategien profitieren könnten.

Vier Tumor-Staging-Systeme nutzen klinische und pathologische Merkmale, um Behandlungsergebnisse einschließlich lokalem Rezidiv und Metastasierungsentwicklung vorherzusagen. Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) stratifiziert kPEK ebenfalls in Risikokategorien zur Leitlinie von Behandlung und Überwachung, obwohl es keine prognostischen Informationen liefert.

Das American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8. Auflage, ist das am weitesten verbreitete Staging-System für solide Organtumoren. Allerdings haben die Brigham and Women's Hospital (BWH)- und Salamanca-Verfeinerungen der AJCC-Definition von T3-Tumoren verbesserte Risikostratifizierung sowohl in Einzelzentrums- als auch populationsbasierten Studien demonstriert.

Die BWH-Verfeinerung zeigt die höchste Spezifität, positiven prädiktiven Wert und Konkordanzindex unter Staging-Systemen. BWH-Stadium T2a, T2b und T3-Tumoren sind mit erhöhtem Risiko nodaler Metastasierung assoziiert und zeigen kumulative 10-Jahres-Inzidenzraten von 5 %, 24 % bzw. 60 %. In einer Validierungsstudie machten BWH-Stadium T2b-Tumoren nur 5 % der Fälle aus, repräsentierten aber 72 % der nodalen Metastasen und 83 % der kPEK-bedingten Todesfälle.

Immunsupprimierte Patienten haben ein erhöhtes Metastasierungsrisiko. Eine systematische Übersicht zeigte gepoolte Risikoschätzungen für Metastasierung bei Organtransplantationsempfängern von 7,3 % (95 %-KI: 6,2 bis 8,4) am Körper und 11,0 % (95 %-KI: 7,7 bis 14,8) in Kopf-Hals-Bereichen. Eine populationsbasierte Studie mit über 11.000 Patienten zeigte, dass Immunsuppression bei Organtransplantationsempfängern und Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen mit multivariablen Hazard Ratios von 5,0 bzw. 2,7 für Metastasierung assoziiert war.

Zusätzliche Risikofaktoren, die nicht in aktuellen Staging-Systemen enthalten sind, aber relevant für die Vorhersage schlechter Behandlungsergebnisse sind, umfassen Rezidiv, lymphovaskuläre Invasion und In-Transit-Metastasierung. Aktuelle Staging-Systeme, die ausschließlich auf klinischen und pathologischen Merkmalen basieren, können Limitationen in der genauen Stratifizierung aller Patienten haben.

Genexpressionsprofiling hat sich als unabhängiger Prädiktor des Metastasierungsrisikos etabliert und zeigt signifikant verbesserten positiven prädiktiven Wert im Vergleich zu traditionellem Staging bei ähnlichem negativem prädiktiven Wert, Sensitivität und Spezifität. Ein 40-Gen-Expressionsprofil-Test wurde entwickelt und validiert, um primäres kPEK in drei Klassen mit 3-Jahres-Metastasierungsraten von 8,9 %, 20,4 % bzw. 60,0 % zu stratifizieren.

Derzeit existieren keine evidenzbasierten oder konsensbasierten Leitlinien für Bildgebung bei kPEK. Klinische Indikationen für radiologische Bildgebung in der Basisdiagnostik umfassen Beurteilung der Primärtumorausdehnung (Knocheninvasion, Orbitainvasion oder Beteiligung von Muskeln, Faszie oder anderen kritischen Strukturen) und Evaluation potentieller perineuraler Ausbreitung oder metastatischer Erkrankung.

Alle Patienten mit kPEK, insbesondere solche mit Hochrisikomerkmalen, sollten ein klinisches nodales Staging erhalten. Retrospektive Studien legen nahe, dass Patienten mit BWH-Stadium T2b oder höheren Tumoren von Basisbildgebung der drainierenden Lymphknotenbecken profitieren könnten, da 59 % bis 65 % abnormale Ergebnisse zeigen, mit Behandlungsänderung in 24 % bis 33 % der Fälle.

Nodales Staging folgt AJCC-Klassifikation basierend auf Größe, Anzahl beteiligter Knoten und Vorhandensein oder Abwesenheit von extranodaler Extension. Pathologisches nodales Staging wird wahrscheinlich bei Hochrisiko-kPEK untergenutzt, wobei systematische Übersichten Sentinel-Lymphknotenbiopsie-Positivitätsraten von 13 % bis 21 % zeigen und Raten subklinischer Lymphknotenmetastasierung bis zu 30 % bei BWH T2b-Tumoren.

Behandlungsansätze

Behandlungsansätze für das kutane Plattenepithelkarzinom variieren basierend auf Tumoreigenschaften und Patienten:innenfaktoren. Das National Comprehensive Cancer Network stellt Leitlinien bereit, die allgemeine Behandlungsansätze umreißen.

Für den Primärtumor können die meisten lokalisierten, niedrigrisiko Fälle mit destruktiven oder chirurgischen Techniken unter Lokalanästhesie in ambulanten Settings behandelt werden. Kürettage und Elektrodesikkation ist eine destruktive Technik, die für kleine, niedrigrisiko Läsionen (ausschließlich terminal behaarter Bereiche) verwendet wird und Heilungsraten von bis zu 95 % für angemessen ausgewählte Läsionen erreicht.

Standardweite Lokalexzision kann mit chirurgischen Rändern von 4 bis 6 mm durchgeführt werden, was Heilungsraten von 90 % bis 98 % ergibt. Chirurgie bleibt die Hauptstütze für lokalisiertes, hochrisiko kPEK, obwohl weitere chirurgische Ränder (6 bis 10 mm) und exhaustivere histologische Beurteilung empfohlen werden.

Spezifisch werden Mohs mikrographische Chirurgie oder Resektion mit peripherer und tiefer exhaustiver Randbeurteilung empfohlen, um lokale Kontrolle für hochrisiko und sehr-hochrisiko kPEK zu erreichen. Mohs Chirurgie demonstriert hohe Effektivität für primäre kPEK-Kontrolle mit sehr niedrigen lokalen Rezidivraten (1,2 % bis 4,1 %), nodaler Metastasierung und krankheitsspezifischem Tod.

Hochrisikomerkmale wie positive Ränder, extensive perineurale Beteiligung oder Beteiligung großer oder benannter Nerven erfordern multidisziplinäre Konsultation und Erwägung adjuvanter Therapie.

Eine Strahlentherapie kann für Patienten in Betracht gezogen werden, die keine chirurgischen Kandidaten sind. Der Einsatz einer adjuvanten Strahlentherapie bei Patienten mit kutanem Plattenepithelkarzinom (cSCC), insbesondere bei klaren histologischen Rändern, bleibt aufgrund begrenzter Konsensusleitlinien und fehlender langfristiger prospektiver Daten umstritten.

Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und das American College of Radiology empfehlen, eine adjuvante Strahlentherapie des Tumorbetts nach multidisziplinärer Beratung für Patienten mit positiven Rändern nach Mohs-Chirurgie mit erschöpfender Randbeurteilung sowie für Patienten mit ausgedehnter perineuraler Invasion, Beteiligung großer Nerven (≥0,1 mm Durchmesser) oder benannter Nerven oder anderen Hochrisikomerkmalen in Erwägung zu ziehen.

Daten zum Nutzen der adjuvanten Strahlentherapie bleiben begrenzt. Eine retrospektive Studie zu kutanen Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich zeigte, dass die adjuvante Strahlentherapie mit einem verbesserten Gesamtüberleben (Hazard Ratio: 0,59; 95%-KI: 0,38 bis 0,90) und einem verbesserten krankheitsfreien Überleben bei Tumoren mit perineuraler Invasion (Hazard Ratio: 0,47; 95%-KI: 0,23 bis 0,93) assoziiert war.

Eine weitere retrospektive Studie mit 508 Patienten mit cSCC im hohen T-Stadium zeigte, dass die adjuvante Strahlentherapie nach Operation mit klaren Rändern im Vergleich zur alleinigen Operation mit klaren Rändern zu einer geringeren 5-Jahres-Kumulativinzidenz sowohl für lokale Rezidive (3,6 % vs. 8,7 %) als auch für lokoregionäre Rezidive (7,5 % vs. 15,3 %) führte. Andere Studien zeigten jedoch keinen Vorteil der adjuvanten Strahlentherapie gegenüber der alleinigen chirurgischen Monotherapie in Kohorten mit klaren histologischen Rändern.

Bei nodal begrenzten Metastasen in einem einzelnen kleinen Lymphknoten (≤3 cm Durchmesser) ohne extranodale Ausbreitung kann die alleinige Operation ausreichend sein. Die Strahlentherapie stellt den Behandlungsstandard für nodale Erkrankungen dar, die inoperabel sind, nicht vollständig reseziert wurden oder multiple Knoten oder Knoten größer als 3 cm mit extrakapsulärer Ausbreitung betreffen. Die adjuvante Strahlentherapie bei nodalen Erkrankungen hat ein verbessertes krankheitsfreies und Gesamtüberleben demonstriert.

Eine systemische Therapie (konventionelle Chemotherapie, Immuntherapie und zielgerichtete Therapien) wird für die meisten Primärtumoren nicht empfohlen, es sei denn, weder eine kurative Operation noch eine Strahlentherapie sind durchführbar. In den letzten Jahren hat die Immuntherapie jedoch die Landschaft der systemischen Behandlung von cSCC mit der Zulassung von Cemiplimab (2018) und Pembrolizumab für fortgeschrittene Erkrankungen durch die FDA dramatisch verändert.

Prävention und Sonnenschutz

Die Prävention ist eine entscheidende Komponente im Umgang mit dem Risiko für kutanen Plattenepithelkarzinom. Da ultraviolette Strahlung der wichtigste Umweltrisikofaktor ist, sind umfassende Sonnenschutzstrategien für alle Patienten unerlässlich, insbesondere für solche mit zusätzlichen Risikofaktoren.

Effektiver Sonnenschutz umfasst:

1. Regelmäßige Verwendung von Breitband-Sonnenschutzmitteln mit LSF 30 oder höher
2. Schützende Kleidung einschließlich breitkrempiger Hüte und langärmeliger Kleidung
3. Aufsuchen von Schatten während der Hauptsonnenstunden (10 bis 16 Uhr)
4. Vermeiden von Solarien und künstlicher UV-Exposition
5. Regelmäßige Hautselbstuntersuchungen
6. Professionelle Hautuntersuchungen basierend auf individuellen Risikofaktoren

Für Hochrisikopatienten, einschließlich solcher mit früheren Hautkrebserkrankungen, Immunsuppression oder genetischer Suszeptibilität, werden häufigere Überwachung und verstärkte Schutzmaßnahmen empfohlen. Die Aufklärung der Patienten über die Erkennung früher Anzeichen von cSCC, wie neue, veränderte oder nicht heilende Läsionen, erleichtert eine frühere Erkennung und Behandlung.

Klinische Implikationen für Patienten

Dieser umfassende Überblick hat mehrere wichtige Implikationen für Patienten mit oder mit Risiko für kutanen Plattenepithelkarzinom. Das Verständnis Ihres persönlichen Risikoprofils hilft, angemessene Präventions-, Screening- und Behandlungsentscheidungen zu leiten.

Wichtige Erkenntnisse für Patienten umfassen:

• Die meisten cSCC-Fälle haben bei ordnungsgemäßer Behandlung ein ausgezeichnetes Ergebnis
• Früherkennung verbessert den Behandlungserfolg erheblich und reduziert Komplikationen
• Patienten mit Immunsuppression benötigen wachsamere Überwachung und Schutz
• Es existieren multiple Behandlungsoptionen, von Praxis-basierten Verfahren bis zu fortgeschrittenen chirurgischen Techniken
• Neue Immuntherapien bieten Hoffnung für Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung
• Regelmäßige Nachsorge ist essenziell, insbesondere für Hochrisikopatienten

Patienten sollten ihre individuellen Risikofaktoren mit ihrem Dermatologen besprechen, um personalisierte Überwachungs- und Schutzpläne zu entwickeln. Patienten mit Hochrisikomerkmalen können von einer Überweisung an spezialisierte Zentren mit Erfahrung in der Behandlung komplexer cSCC-Fälle profitieren.

Studieneinschränkungen

Während dieser Übersichtsartikel aktuelle Evidenz zum kutanen Plattenepithelkarzinom zusammenfasst, sollten mehrere Einschränkungen anerkannt werden. Der Artikel stützt sich primär auf retrospektive Studien und systematische Übersichten anstelle von prospektiven randomisierten kontrollierten Studien, die den Goldstandard in der medizinischen Evidenz darstellen.

Spezifische Einschränkungen umfassen:

• Unvollständige Krebsregisterdaten, da cSCC nicht routinemäßig an nationale Register gemeldet wird
• Begrenzte prospektive Daten zu optimalen Behandlungsansätzen, insbesondere für adjuvante Therapien
• Sich entwickelnde Staging-Systeme, die weitere Validierung in diversen Patientengruppen erfordern
• Genexpressionsprofile basierend auf retrospektiven Kohorten, die prospektive Validierung benötigen
• Begrenzte Langzeitdaten zu neueren Immuntherapien
• Möglicher Publikationsbias in der verfügbaren Literatur

Diese Einschränkungen heben Bereiche hervor, in denen zusätzliche Forschung benötigt wird, um die Versorgung von Patienten mit cSCC zu optimieren, insbesondere für solche mit Hochrisikomerkmalen.

Patientenempfehlungen

Basierend auf der aktuellen Evidenz sollten Patienten folgende Empfehlungen in Betracht ziehen:

1. Sonnenschutz: Umsetzung umfassender Sonnenschutzstrategien unabhängig von Hauttyp oder früherer Sonnenexposition
2. Hautselbstuntersuchungen: Regelmäßige Selbstuntersuchungen zur frühzeitigen Identifizierung neuer oder veränderter Läsionen
3. Professionelle Beurteilung: Umgehende Beurteilung bei besorgniserregenden Hautveränderungen, insbesondere nicht heilenden Wunden oder wachsenden Beulen
4. Risikobewertung: Besprechen persönlicher Risikofaktoren mit einem Dermatologen zur Bestimmung angemessener Screening-Häufigkeit
5. Behandlungscompliance: Absolvieren empfohlener Behandlungen und Nachsorge, besonders bei Hochrisikoläsionen
6. Multidisziplinäre Versorgung: Bei komplexen Fällen Versorgung in Zentren mit multidisziplinärem Management suchen
7. Bildung: Erkennen der Anzeichen von cSCC lernen und individuelles Risikoprofil verstehen

Patienten mit Immunsuppression, früheren Hautkrebserkrankungen oder genetischen Risikofaktoren sollten eine regelmäßige Betreuung durch einen Dermatologen etablieren und können häufigere Überwachung benötigen.

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Squamous-Cell Carcinoma of the Skin
Autoren: Ashley Wysong, M.D.
Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 15. Juni 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2206348

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung, veröffentlicht in The New England Journal of Medicine. Er behält den vollständigen Inhalt und die Daten der ursprünglichen wissenschaftlichen Übersicht bei, macht die Informationen jedoch für Patienten und Betreuer zugänglich.