Dieser Übersichtsartikel erläutert, dass Myokarditis – eine Entzündung des Herzmuskels – von milden, selbstlimitierenden Symptomen bis hin zu lebensbedrohlichem Herzversagen reichen kann. Die Erkrankung wird meist durch Virusinfektionen ausgelöst, kann aber auch durch Medikamente, Autoimmunerkrankungen oder seltene Entzündungen verursacht werden. Zentrale Erkenntnisse zeigen, dass die meisten Patienten vollständig genesen, einige jedoch eine chronische Herzinsuffizienz entwickeln. Bestimmte klinische Merkmale helfen dabei, Patienten zu identifizieren, die spezialisierte Versorgung wie Herzbiopsie oder immunsuppressive Therapie benötigen.

Myokarditis verstehen: Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Was ist Myokarditis?
• Definition und Diagnose der Myokarditis
• Symptome und klinisches Erscheinungsbild
• Häufige und seltene Ursachen
• Entstehung der Myokarditis im Körper
• Diagnostische Ansätze und Untersuchungen
• Prognose und klinische Verläufe
• Behandlungsstrategien und Therapie
• Grenzen des aktuellen Wissensstands
• Patientenempfehlungen und nächste Schritte
• Quellenangaben

Einführung: Was ist Myokarditis?

Myokarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die Patienten aller Altersgruppen betreffen kann. Die Symptome reichen von leichten Atembeschwerden oder Brustschmerzen, die von selbst abklingen, bis hin zu kardiogenem Schock und Tod. Die bedeutendste Langzeitkomplikation ist die dilatative Kardiomyopathie mit chronischer Herzinsuffizienz, bei der das Herz vergrößert und geschwächt ist.

Die meisten Fälle resultieren aus Virusinfektionen, aber bestimmte Formen können durch andere Erreger, toxische Arzneimittelreaktionen, Überempfindlichkeiten oder seltene Entzündungen wie Riesenzell-Myokarditis und kardiale Sarkoidose entstehen. Prognose und Therapie variieren je nach Ursache erheblich. Kliniker müssen klinische und hämodynamische Daten sorgfältig auswerten, um zu entscheiden, wann Patienten für spezialisierte Untersuchungen wie endomyokardiale Biopsie überwiesen werden sollten.

Definition und Diagnose der Myokarditis

Die Dallas-Kriterien zur pathologischen Diagnose der Myokarditis erfordern ein entzündliches zelluläres Infiltrat mit oder ohne Herzmuskelzelltod (Myozytennekrose) in konventionell gefärbten Herzgewebeschnitten. Diese Kriterien haben jedoch Einschränkungen: variierende Interpretation zwischen Pathologen, geringer prognostischer Wert und niedrige Sensitivität aufgrund von Stichprobenfehlern – da die Entzündung fleckförmig sein und in kleinen Biopsieproben übersehen werden kann.

Daher wurden alternative pathologische Klassifikationen mit zellspezifischen Immunperoxidase-Färbungen für Oberflächenantigene wie Anti-CD3, Anti-CD4, Anti-CD20, Anti-CD68 und Anti-humanes Leukozyten-Antigen entwickelt. Diese Immunfärbetechniken bieten eine höhere Sensitivität und bessere prognostische Informationen als konventionelle Färbemethoden.

Aufkeimende Forschung legt nahe, dass die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) eine alternative Diagnosemethode ohne die Risiken der Herzbiopsie bieten könnte. Entzündungsherde korrelieren eng mit auffälligen Signalveränderungen in der MRT. Aufgrund fehlenden Konsenses über den Wert invasiver Studien wie der endomyokardialen Biopsie und der allgemein guten Prognose bei milder akuter dilatativer Kardiomyopathie wird empfohlen, eine Biopsie basierend auf der Wahrscheinlichkeit behandelbarer Erkrankungen in Betracht zu ziehen.

Klinisch-pathologische Kriterien helfen, zwischen fulminanter und akuter lymphozytärer Myokarditis zu unterscheiden, und liefern prognostisch nützliche Informationen. Fulminante lymphozytäre Myokarditis beginnt typischerweise abrupt mit viralen Symptomen innerhalb von 2 Wochen vor kardiovaskulären Beschwerden und hämodynamischer Beeinträchtigung, hat aber allgemein eine gute Prognose. Im Gegensatz dazu fehlt der akuten lymphozytären Myokarditis oft ein deutlicher Beginn und eine hämodynamische Beeinträchtigung, sie führt jedoch häufiger zum Tod oder zur Herztransplantation.

Symptome und klinisches Erscheinungsbild

Myokarditis zeigt sehr variable Symptome, was die Diagnose erschwert. Akute Myokarditis wird oft zunächst als nicht-ischämische dilatative Kardiomyopathie bei Patienten mit seit Wochen oder Monaten bestehenden Beschwerden diagnostiziert. Die Manifestationen reichen von subklinischer Erkrankung (ohne merkliche Symptome) bis zum plötzlichen Tod, mit verschiedenen Präsentationen wie:

• Neu aufgetretene Vorhof- oder Kammerarrhythmien
• Kompletter Herzblock (Versagen der elektrischen Erregungsleitung)
• Akutes Myokardinfarkt-ähnliches Syndrom mit normalen Koronararterien

Kardiale Symptome sind vielfältig und können Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit, Palpitationen, Brustschmerzen und Synkope (Ohnmacht) umfassen. Brustschmerzen bei akuter Myokarditis können von einer begleitenden Perikarditis (Entzündung des Herzbeutels) oder gelegentlich von Koronarspasmen herrühren.

Obwohl ein virales Prodrom mit Fieber, Muskelschmerzen und respiratorischen oder gastrointestinalen Symptomen klassisch ist, variieren berichtete Symptome erheblich. In der European Study of the Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease mit 3.055 Patienten mit Verdacht auf akute oder chronische Myokarditis:

• 72% hatten Dyspnoe (Luftnot)
• 32% hatten Brustschmerzen
• 18% hatten Arrhythmien

Die meisten Studien berichten eine leichte Überrepräsentation von Myokarditis bei männlichen Patienten, möglicherweise aufgrund protektiver Hormoneffekte bei Frauen. Kinder zeigen oft schwerere Verläufe als Erwachsene. Aufgrund dieses breiten Spektrums müssen Kliniker Myokarditis in der Differentialdiagnose vieler kardialer Syndrome berücksichtigen.

Häufige und seltene Ursachen

Virale und postvirale Myokarditis bleiben Hauptursachen für akute und chronische dilatative Kardiomyopathie. Seroepidemiologische und molekulare Studien verbanden Coxsackievirus B mit Myokarditis-Ausbrüchen von den 1950er bis zu den 1990er Jahren. Das Spektrum der in Herzbiopsien nachgewiesenen Viren hat sich verschoben – von Coxsackievirus B zu Adenovirus in den späten 1990er Jahren und in jüngerer Zeit zu Parvovirus B19 und anderen Viren.

In Japan und den USA wurde auch Hepatitis-C-Virus mit Myokarditis und dilatativer Kardiomyopathie assoziiert. Viele andere Viren wurden seltener mit Myokarditis in Verbindung gebracht, einschließlich Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus und humanes Herpesvirus 6. Diese Beobachtungen haben zu Studien mit antiviraler Therapie bei virusassoziiierter Kardiomyopathie geführt.

Neben Viren sollten andere infektiöse Ursachen bedacht werden:

• Lyme-Borreliose verursacht durch Borrelia burgdorferi kann Myokarditis verursachen, besonders bei Patienten mit Reiseanamnese in Endemiegebiete oder Zeckenbissen, insbesondere bei atrioventrikulären Leitungsstörungen
• Trypanosoma-cruzi-Infektion (Chagas-Krankheit) in ländlichen Gebieten Mittel- und Südamerikas kann als akute Myokarditis oder chronische Kardiomyopathie auftreten, manchmal mit spezifischen Leitungsstörungen
• HIV-infizierte Patienten zeigen Myokarditis als häufigsten kardialen Befund bei Autopsie, mit einer Prävalenz von 50% oder mehr

Arzneimittelinduzierte Überempfindlichkeitsreaktionen und systemische hypereosinophile Syndrome können spezifische Myokarditis verursachen, die oft auf Absetzen des Auslösers oder Behandlung der Grunderkrankung anspricht. Zahlreiche Medikamente wurden impliziert, einschließlich einiger Antikonvulsiva, Antibiotika und Antipsychotika.

Eosinophile Myokarditis ist durch ein überwiegend eosinophiles Infiltrat im Herzmuskel charakterisiert und kann bei systemischen Erkrankungen wie hypereosinophilem Syndrom, Churg-Strauss-Syndrom, Krebs und parasitären Infektionen auftreten. Eine seltene aber aggressive Form namens akute nekrotisierende eosinophile Myokarditis hat einen akuten Beginn und eine hohe Mortalitätsrate.

Zwei idiopathische Erkrankungen verdienen besondere Aufmerksamkeit:

• Riesenzell-Myokarditis ist eine akute Erkrankung mit hohem Risiko für Tod oder Herztransplantation, assoziiert mit Autoimmunerkrankungen, Thymom und Arzneimittelüberempfindlichkeit
• Kardiale Sarkoidose sollte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, dilatativer Kardiomyopathie und neuen ventrikulären Arrhythmien oder Herzblock vermutet werden, die nicht auf Standardtherapie ansprechen

Entstehung der Myokarditis im Körper

Die meisten Erkenntnisse zur molekularen Pathogenese von viraler und autoimmuner Myokarditis stammen aus Tiermodellen. In diesen dringen Viren über spezifische Rezeptoren und Korezeptoren in Herzmuskelzellen oder Makrophagen ein. Zum Beispiel dient der humane Coxsackie-Adenovirus-Rezeptor als Eintrittspunkt für Coxsackievirus B und Adenoviren 2 und 5.

Die angeborene Immunantwort ist essentiell für die frühe Wirtsabwehr. Viren und bestimmte Wirtsproteine können diese Antwort über Toll-like-Rezeptoren und Mustererkennungsrezeptoren auslösen. Die Entwicklung von Myokarditis erfordert MyD88, ein Schlüsselprotein in der Toll-like-Rezeptor-Signalgebung dendritischer Zellen.

Coxsackievirus-B-Infektion reguliert Toll-like-Rezeptor 4 auf Makrophagen hoch, stimuliert die Reifung antigenpräsentierender Zellen, führt zur Freisetzung proinflammatorischer Zytokine und verringert die Funktion regulatorischer T-Zellen. Erhöhte Spiegel von Th1- und Th2-Zytokinen, die 6 bis 12 Stunden nach Beginn der angeborenen Immunantwort auftreten, sind mit der Entwicklung von Kardiomyopathie assoziiert.

CD4+-T-Lymphozyten sind Schlüsselmediatoren von Herzschäden in experimenteller autoimmuner Myokarditis. Sowohl CD4+- als auch CD8+-T-Zellen sind wichtig in Coxsackievirus-B-Modellen. Zirkulierende T-Zellen mit niedriger Avidität für Selbstantigene sind normalerweise harmlos, können aber immunvermittelte Herzerkrankungen verursachen, wenn sie mit großen Mengen an Selbstantigenen stimuliert werden.

Autoantikörper gegen verschiedene kardiale Antigene sind häufig bei Verdacht auf oder bestätigter lymphozytärer Myokarditis und dilatativer Kardiomyopathie. Streptokokken-M-Protein und Coxsackievirus B teilen Epitope mit kardialem Myosin, und kreuzreaktive Antikörper können aus dieser antigenen Mimikry resultieren. Nach Virusklearance kann kardiales Myosin eine anhaltende Antigenquelle bei chronischer Myokarditis bereitstellen, die durch autoimmune Mechanismen anhaltende Entzündung stimuliert.

Diagnostische Ansätze und Untersuchungen

Biomarker für Herzverletzung sind bei einer Minderheit von Patienten mit akuter Myokarditis erhöht, können aber die Diagnose bestätigen. Troponin I hat eine hohe Spezifität (89%), aber begrenzte Sensitivität (34%) bei der Diagnose von Myokarditis. Klinische und experimentelle Daten legen nahe, dass erhöhte Spiegel von kardialem Troponin I bei akuter Myokarditis häufiger sind als erhöhte Spiegel von Kreatinkinase MB.

Einige serologische und bildgebende Biomarker wurden mit schlechten klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Beispielsweise können relativ hohe Serumspiegel von Fas-Ligand und Interleukin-10 ein erhöhtes Sterberisiko vorhersagen, obwohl diese Tests nicht weit verbreitet für den klinischen Einsatz verfügbar sind.

Bei akuter Myokarditis kann das Elektrokardiogramm eine Sinustachykardie mit unspezifischen ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen zeigen. Gelegentlich ähneln die Veränderungen denen eines akuten Myokardinfarkts und können ST-Hebungen, ST-Senkungen und pathologische Q-Zacken umfassen. Eine begleitende Perikarditis ist nicht ungewöhnlich.

Die Echokardiographie zeigt typischerweise eine eingeschränkte Herzfunktion, oft mit Erweiterung des linken Ventrikels. Regionale Wandbewegungsstörungen oder Perfusionsdefekte, die nicht mit Koronararterienverteilungen übereinstimmen, können auch bei nicht-infektiösen Erkrankungen wie kardialer Sarkoidose und arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie beobachtet werden.

Prognose und klinische Ergebnisse

Die tatsächliche Inzidenz von Myokarditis in der Bevölkerung bleibt unbekannt, da die endomyokardiale Biopsie aufgrund wahrgenommener Risiken und des Fehlens eines sensitiven histologischen Standards selten eingesetzt wird. Allerdings sind Virusgenome im Herzgewebe von Patienten mit chronisch dilatativer Kardiomyopathie häufiger als bei Patienten mit valvulärer oder ischämischer Kardiomyopathie, was das Konzept unterstützt, dass virale Myokarditis zu einer erheblichen Krankheitslast führt.

Myokarditis ist eine wichtige Ursache für plötzlichen Tod und kindliche Kardiomyopathie. Eine kürzliche Langzeitstudie zur pädiatrischen Myokarditis zeigte, dass die größte Belastung möglicherweise erst 6 bis 12 Jahre nach der Diagnose offensichtlich wird, wenn Kinder an chronisch dilatativer Kardiomyopathie versterben oder eine Herztransplantation benötigen.

Die Prognose variiert erheblich je nach Myokarditis-Typ:

• Fulminante lymphozytäre Myokarditis hat einen deutlichen Beginn mit viralem Prodrom innerhalb von 2 Wochen vor Symptomen und hämodynamischer Beeinträchtigung, aber im Allgemeinen eine gute Prognose
• Akute lymphozytäre Myokarditis weist häufig keinen deutlichen Beginn und keine hämodynamische Beeinträchtigung auf, führt aber häufiger zum Tod oder zur Herztransplantation
• Riesenzell-Myokarditis hat eine schlechte Prognose mit hoher Wahrscheinlichkeit für Tod oder Herztransplantation
• Die meisten Patienten mit milder akuter dilatativer Kardiomyopathie aufgrund vermuteter Myokarditis haben eine relativ milde Erkrankung, die sich mit wenigen kurzfristigen Folgen zurückbildet

Bestimmte klinische Hinweise helfen, Patienten mit höherem Risiko für schlechte Ergebnisse zu identifizieren, einschließlich Hautausschlag, Fieber, peripherer Eosinophilie oder zeitlichem Zusammenhang mit kürzlich begonnenen Medikamenten.

Behandlungsstrategien und Therapie

Die Behandlung von Myokarditis variiert je nach Ursache und Schwere. Allgemeine unterstützende Maßnahmen bilden die Grundlage der Therapie, einschließlich:

• Behandlung von Herzinsuffizienz-Symptomen mit Standardmedikamenten
• Überwachung und Behandlung von Herzrhythmusstörungen
• In schweren Fällen intravenöse inotrope Medikamente oder mechanische Kreislaufunterstützung

Für spezifische Arten von Myokarditis umfassen gezielte Ansätze:

• Hypersensitivitätsmyokarditis: Identifikation und Absetzen des auslösenden Medikaments, mit möglicher Kortikosteroid-Anwendung
• Riesenzell-Myokarditis: Immunsuppressive Therapie, obwohl die Prognose schlecht bleibt mit hoher Wahrscheinlichkeit der Herztransplantation
• Kardiale Sarkoidose: Kortikosteroide für biopsiegesicherte Fälle
• Lyme-Myokarditis: Angemessene Antibiotikatherapie

Laufende klinische Studien untersuchen antivirale Therapie für virusassoziierte Kardiomyopathie und Immunsuppression für entzündliche Formen. Die bedeutende Rolle von T-Lymphozyten in experimentellen Modellen unterstützt die Rationale für eine Anti-T-Zell-Therapie bei schwerer humaner Kardiomyopathie mit ausgeprägten autoimmunen Merkmalen.

Für Kinder mit Myokarditis kann der mögliche Einsatz von Kortikosteroiden oder intravenösem Immunglobulin (IVIG) in Betracht gezogen werden, obwohl die Evidenz begrenzt bleibt.

Einschränkungen des aktuellen Wissens

Mehrere wichtige Einschränkungen beeinflussen unser Verständnis und die Therapie der Myokarditis. Erstens weisen die Dallas pathologischen Kriterien eine erhebliche Variabilität in der Interpretation zwischen Pathologen auf und haben einen begrenzten prognostischen Wert. Die niedrige Sensitivität aufgrund von Probenahmefehlern bedeutet, dass einige Fälle übersehen werden können.

Prognosedaten zu Herztransplantation und Überleben sind auf relativ wenige Patienten beschränkt, da sowohl fulminante als auch akute lymphozytäre Myokarditis seltene Erkrankungen sind. Die meisten Informationen zur molekularen Pathogenese stammen aus Nagetiermodellen und isolierten Zellsystemen anstatt aus Humanstudien, was die direkte Anwendung auf die Patientenversorgung einschränkt.

Die tatsächliche Inzidenz von Myokarditis in der Bevölkerung bleibt unbekannt, da die endomyokardiale Biopsie selten durchgeführt wird. Seroepidemiologische Daten sind aufgrund des heterotopen Effekts von Enteroviren schwer zu interpretieren, die eine anamnestische Antikörperantwort auf andere Coxsackievirus-B-Stämme verursachen können.

Zusätzlich bleibt unklar, warum die überwiegende Mehrheit der Infektionen mit "kardiotropen" Viren – einschließlich Enterovirus, Adenovirus und Parvovirus B19 – keine Kardiomyopathie verursacht, was auf wichtige genetische und Umweltdeterminanten der Virulenz hindeutet, die noch nicht vollständig verstanden sind.

Patientenempfehlungen und nächste Schritte

Wenn Sie vermuten, dass Sie eine Myokarditis haben könnten oder mit der Diagnose konfrontiert wurden, sind hier wichtige Schritte zu beachten:

1. Suchen Sie sofort medizinische Hilfe wenn Sie Brustschmerzen, signifikante Kurzatmigkeit, Herzklopfen oder Ohnmacht verspüren – besonders wenn diese Symptome auf eine Viruserkrankung folgen
2. Geben Sie eine vollständige Medikamentenanamnese an Ihre Gesundheitsdienstleister weiter, da einige Medikamente eine Hypersensitivitätsmyokarditis verursachen können
3. Teilen Sie jede Vorgeschichte von Zeckenbissen, Reisen in Lyme-Endemiegebiete oder möglicher Exposition gegenüber anderen infektiösen Ursachen mit
4. Folgen Sie regelmäßig mit kardiovaskulären Spezialisten auf, da Myokarditis langfristige Folgen haben kann, auch nach anfänglicher Erholung
5. Melden Sie alle neuen Symptome umgehend, einschließlich Müdigkeit, verminderter Belastbarkeit oder Herzrhythmusstörungen
6. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt ob eine Überweisung an einen Spezialisten für erweiterte Tests wie Kardio-MRT oder endomyokardiale Biopsie in Ihrer Situation angemessen sein könnte

Für Patienten mit diagnostizierter Myokarditis ist die Einhaltung verordneter Behandlungen und Aktivitätseinschränkungen entscheidend. Die meisten Patienten mit milden Fällen erholen sich vollständig, aber einige können eine chronische Herzinsuffizienz entwickeln, die eine kontinuierliche Therapie erfordert. Die Teilnahme an klinischen Studien kann eine Option für diejenigen mit schweren oder therapieresistenten Formen der Erkrankung sein.

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Myocarditis
Autor: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine
Datum: 9. April 2009
Band und Ausgabe: 360;15
Seiten: 1526-1538

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung aus einer umfassenden medizinischen Übersicht, veröffentlicht in einer der weltweit führenden medizinischen Fachzeitschriften. Die Originalarbeit wurde von einem Experten der Abteilung für kardiovaskuläre Erkrankungen an der Mayo Clinic, Rochester, MN, verfasst.