Verständnis von Ovarial- und Tubenläsionen: Ein Leitfaden für Patientinnen

Inhaltsverzeichnis

• Einleitung: Warum das wichtig ist
• Grundlagen der weiblichen Reproduktionsanatomie
• Wie Ärzte Adnexläsionen beurteilen
• Bildgebungsergebnisse verstehen
• Bluttests und Tumormarker
• Behandlungsansätze
• Was das für Patientinnen bedeutet
• Einschränkungen verstehen
• Empfehlungen für Patientinnen
• Quelleninformationen

Einleitung: Warum das wichtig ist

Läsionen an Eierstock und Eileiter – zusammen als Adnexe bezeichnet – sind überraschend häufig und betreffen viele Frauen im Laufe ihres Lebens. Studien zeigen, dass solche Veränderungen bei bis zu 35 % der prämenopausalen und 17 % der postmenopausalen Frauen auftreten. Das Spektrum reicht von völlig gutartigen Befunden bis hin zu bösartigen Tumoren.

Wenn Ärzte eine Raumforderung im Adnexbereich entdecken, verfolgen sie drei Hauptziele: zu klären, ob eine Notfalloperation nötig ist, das Krebsrisiko einzuschätzen und einen Behandlungsplan zu erstellen, der die Wünsche der Patientin bezüglich Fruchtbarkeitserhalt und Hormonproduktion berücksichtigt. Dieser Leitfaden hilft Ihnen zu verstehen, wie medizinische Fachkräfte vorgehen.

Grundlagen der weiblichen Reproduktionsanatomie

Die Eierstöcke liegen in der sogenannten Ovarialgrube und erscheinen normalerweise weißlich-grau. Sie erreichen ihre maximale Größe von etwa 4 × 2,5 cm bei Frauen in den Zwanzigern und schrumpfen bis zur Menopause allmählich auf Mandelgröße.

Jeder Eierstock liegt neben einem Eileiter, der mit der Gebärmutter verbunden ist. Blut- und Nervenversorgung beider Organe verlaufen im Mesosalpinx-Gewebe, das Gefäße aus der Gebärmutter- und Eierstockarterie erhält. Da diese Strukturen beiden Organen dienen, betrachten Ärzte sie gemeinsam als Adnexe.

Der Eierstock ist ein dynamisches Organ, das Hormone und Eizellen für die Fortpflanzung produziert. Er enthält drei Hauptgewebetypen, die jeweils verschiedene Tumore entwickeln können:

• Oberflächenepithel – Ursprung der meisten Eierstocktumoren
• Keimstränge und Stroma – können hormonproduzierende oder fibröse Tumoren bilden
• Urkeimzellen – entwickeln sich zu gut- oder bösartigen Keimzelltumoren

Der Eileiter besteht aus muskulären und schleimhautartigen Schichten. Forschungsergebnisse zeigen, dass das Fimbrienende – der dem Eierstock nächste Teil – der Ursprungsort vieler seröser Adenokarzinome ist, die man früher den Eierstöcken zuschrieb.

Diese Erkenntnis stammt aus Studien an Frauen mit BRCA-Mutationen, die sich vorbeugenden Operationen unterzogen. Bei 2–10 % fanden sich frühe Krebsformen in den Eileitern, selbst wenn die Eierstöcke normal erschienen. Diese serösen tubalen intraepithelialen Karzinome machen 38–62 % aller hochgradigen serösen Adenokarzinome aus und können bei Routineuntersuchungen übersehen werden.

Daher empfehlen medizinische Fachgesellschaften heute, bei Risikoreduktions-Operationen die Eileiter vollständig nach dem SEE-FIM-Protokoll (gründliche Untersuchung des Fimbrienendes) zu entfernen. Dieser Empfehlung folgen etwa 91 % der gynäkologischen Onkologen, aber nur 41 % der allgemeinen Frauenärzte.

Wie Ärzte Adnexläsionen beurteilen

Bei einer Adnexraumforderung ordnen Ärzte diese einer von drei Kategorien zu: gutartig, bösartig oder Borderline (mit niedrigem malignem Potential). Obwohl nur eine Gewebeprobe endgültige Sicherheit bringt, wird eine Biopsie meist vermieden, um eine mögliche Streuung von Krebszellen in der Bauchhöhle zu verhindern.

Die Beurteilung berücksichtigt Alter, klinisches Erscheinungsbild und setzt drei Hauptwerkzeuge ein: Anamnese und körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen und vor allem Bildgebung.

Beurteilung der Notwendigkeit einer Notfalloperation

Der erste und wichtigste Schritt ist zu klären, ob eine sofortige Operation nötig ist. Notfallsituationen sind:

• Eierstockverdrehung (Torsion)
• Geplatzte Eileiterschwangerschaft
• Darmverschluss durch einen bösartigen Tumor

Patientinnen mit Kreislaufinstabilität, Bauchfellentzündung oder Zeichen eines Darm- oder Harnwegverschlusses benötigen eine notfallmäßige Abklärung. Zusätzlich sollte bei allen Frauen im gebärfähigen Alter ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden, um eine Eileiterschwangerschaft auszuschließen.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Beurteilung beginnt mit Alter und Familienanamnese. Höheres Alter ist der größte Risikofaktor für Eierstock- oder Eileiterkrebs. Da etwa 20 % dieser Krebserkrankungen auf vererbte Genmutationen zurückgehen, ist die Familienanamnese entscheidend für die Risikoeinschätzung.

Gynäkologische Tastuntersuchungen haben jedoch erhebliche Grenzen. Studien zeigen, dass sie nur eine geringe Trefferquote (15–36 %) für Adnextumoren haben, die mit zunehmendem Körpergewicht weiter sinkt. Auch die Erfahrung des Arztes verbessert die Nachweisrate nicht.

Gynäkologische Untersuchungen können besonders bei prämenopausalen Frauen kaum zwischen gut- und bösartigen Tumoren unterscheiden (31 % Sensitivität gegenüber 59 % bei postmenopausalen Frauen). Dennoch können sie wertvolle Hinweise für die Operationsplanung liefern, etwa ob ein Tumor mit anderen Strukturen verwachsen ist.

Bildgebungsergebnisse verstehen

Wegen der Grenzen der Tastuntersuchung ist der vaginale Ultraschall das wichtigste bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Adnextumoren. Er sollte die erste radiologische Untersuchung sein. Allerdings hat auch der Ultraschall Einschränkungen, wie Untersucherabhängigkeit, erschwerte Durchführung bei manchen Patientinnen und unzuverlässige Diagnose einer Eierstockverdrehung.

Trotzdem übertrifft keine andere Bildgebung den vaginalen Ultraschall in Genauigkeit, Sicherheit und Kosteneffizienz.

Ultraschall-Klassifikationssysteme

Ärzte nutzen die morphologischen Merkmale im Ultraschall, um das Krebsrisiko einzuschätzen. Vereinfacht gesagt: Je komplexer eine Raumforderung aussieht, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für Bösartigkeit.

Zwei vielversprechende Klassifikationssysteme helfen bei der Risikobeurteilung:

IOTA Simple Rules (International Ovarian Tumor Analysis)
Dieses System teilt Ultraschallmerkmale in gutartige (B-Merkmale) und bösartige (M-Merkmale) ein, mit je fünf Charakteristika:

• Gutartige Merkmale:
  • Einkammrige Zyste (jeder Größe)
  • Keine soliden Anteile oder solche unter 7 mm
  • Schallschatten
  • Glattwandige, vielkammerige Zyste unter 10 cm
  • Keine Durchblutung
• Bösartige Merkmale:
  • Ungleichmäßiger fester Tumor
  • Bauchwasser (Aszites)
  • Vier oder mehr papilläre Strukturen
  • Ungleichmäßiger fester, vielkammeriger Tumor über 10 cm
  • Starke Farbdoppler-Durchblutung

Raumforderungen gelten als wahrscheinlich gutartig bei reinen B-Merkmalen, als bösartig bei reinen M-Merkmalen. Bei gemischten oder unklaren Merkmalen ist die Einordnung unbestimmt. Die IOTA-Regeln zeigen 93 % Sensitivität und 81 % Spezifität für die Vorhersage von Bösartigkeit.

O-RADS-System (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Dieses neuere System bietet eine fünfstufige Krebsrisikobewertung:

• Kategorie 2: Beobachtung oder Kontrollbildgebung
• Kategorie 3: Überweisung zum Spezialisten
• Kategorien 4–5: Erfordern einen gynäkologischen Onkologen

In Validierungsstudien mit 1.054 Adnextumoren wurden 300 von 304 bösartigen Tumoren als O-RADS 4 oder 5 eingestuft – das entspricht 98,7 % Sensitivität und 83,2 % Spezifität.

Zusätzliche Bildgebungsoptionen

Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann bei unklaren Ultraschallbefunden helfen, ist aber teurer und nicht erste Wahl. Die MRT zeigt 81 % Sensitivität und 98 % Spezifität für die Einordnung unklarer Läsionen als bösartig.

Die Computertomographie (CT) wird hauptsächlich für das Staging bekannter Eierstockkrebserkrankungen sowie zur Beurteilung von Metastasen oder Rückfällen eingesetzt, ist aber für die Erstdiagnose von Adnextumoren ungeeignet.

Bluttests und Tumormarker

Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter sollte bei einer Adnexraumforderung ein Schwangerschaftstest erfolgen. Ein Blutbild kann bei Verdacht auf Infektion oder Eierstockverdrehung hilfreich sein. Die wichtigsten Labortests sind jedoch Serum-Tumormarker.

CA-125-Testung

CA-125 ist der am besten erforschte und häufigste Tumormarker für Eierstockveränderungen. Dieses Glykoprotein wird von verschiedenen Geweben gebildet und ist bei etwa 80 % der Frauen mit epithelialem Eierstock- oder Eileiterkrebs erhöht.

Obwohl offiziell für die Verlaufskontrolle bei Eierstockkrebs zugelassen, wird der CA-125-Test oft zur Einordnung von Adnextumoren genutzt, besonders bei postmenopausalen Frauen. Studien zeigen bei ihnen eine Sensitivität von 69–87 % und eine Spezifität von 81–93 % für Krebsdiagnosen, in Kombination mit Ultraschall noch besser.

Allerdings hat der CA-125-Test wichtige Einschränkungen:

• Bis zu 20 % der Frauen mit fortgeschrittenem Eierstock-/Eileiterkrebs haben normale CA-125-Werte
• Unzuverlässig im Frühstadium (nur 25 % Sensitivität für Stadium I)
• Weniger verlässlich bei prämenopausalen Frauen
• Ungenauer für nicht-seröse epitheliale Krebsuntertypen
• Erhöhte Werte auch bei vielen gutartigen Zuständen wie Schwangerschaft, Endometriose, Darmentzündungen oder Nierenversagen

Für postmenopausale Frauen wird一般 eine Überweisung zum gynäkologischen Onkologen empfohlen, wenn der CA-125-Wert über 35 U/mL liegt und ein verdächtiger Tumor vorliegt. Für prämenopausale Frauen gibt es keinen festen Grenzwert, obwohl stark erhöhte Werte Anlass zur Sorge geben sollten.

Andere Tumormarker

Humanes Epididymis-Protein 4 (HE4) ist ein weiterer Tumormarker zur Einschätzung des Eierstockkrebsrisikos. Er zeigt ähnliche Sensitivität, aber bessere Spezifität als CA-125. HE4 ist in zwei Bewertungswerkzeugen enthalten:

• ROMA (Risk of Malignancy Algorithm) – Ein nicht-kommerzieller Online-Rechner, der CA-125, HE4 und Alter nutzt
• Overa-Test – Ein kommerzieller Assay mit fünf Biomarkern

Ein weiterer Test namens OVA1 ist ebenfalls von der FDA zugelassen. Wirtschaftlichkeitsanalysen deuten jedoch darauf hin, dass diese multimodalen Tests teurer und weniger effektiv sind als die direkte Überweisung von Frauen mit unklaren oder verdächtigen Befunden an gynäkologische Onkologen.

Behandlungsansätze

Sobald geklärt ist, dass keine Notfalloperation nötig ist und das Krebsrisiko eingeschätzt wurde, hängen die weiteren Entscheidungen von Beschwerden sowie den persönlichen Wünschen der Patientin bezüglich Operation, Fruchtbarkeitserhalt und Hormonproduktion ab.

Einfache Zysten

Die unkompliziertesten Veränderungen sind einfache, einkammrige Zysten. Diese sind fast immer gutartig. Behandlungsoptionen sind:

• Regelmäßige Kontrollen
• Wiederholte Bildgebung zur Verlaufskontrolle
• Operative Entfernung bei Beschwerden oder bedenklichen Veränderungen

Das Vorgehen hängt vom Menopausenstatus, der Zystengröße und den Patientinnenwünschen ab.

Was dies für Patientinnen bedeutet

Diese Erkenntnisse haben mehrere wichtige Konsequenzen für Patientinnen mit Adnextumoren:

Erstens hat das Verständnis, dass viele Eierstockkrebserkrankungen eigentlich in den Eileitern entstehen, die Vorsorgestrategien revolutioniert. Frauen mit BRCA-Mutationen sollten bei gynäkologischen Eingriffen die vollständige Entfernung der Eileiter nach dem SEE-FIM-Protokoll ansprechen.

Zweitens ermöglichen die entwickelten Bildgebungssysteme (IOTA und O-RADS) eine bessere Risikostratifizierung, ohne bei niedrigriskanten Befunden sofort operieren zu müssen. Das vermeidet unnötige Eingriffe und stellt sicher, dass Hochrisikofälle spezialisiert versorgt werden.

Drittens sollten Patientinnen die Grenzen von Tastuntersuchungen und Bluttests kennen. Gynäkologische Untersuchungen übersehen viele Tumore, besonders bei höherem Körpergewicht. Der CA-125-Test hat erhebliche Einschränkungen, vor allem bei prämenopausalen Frauen, bei denen viele gutartige Erkrankungen die Werte erhöhen können.

Schließlich unterstreicht die Forschung, dass die Behandlung individuell erfolgen sollte – basierend auf Symptomen, Krebsrisiko und persönlichen Prioritäten wie Fruchtbarkeitserhalt und Hormonproduktion.

Einschränkungen verstehen

Obwohl dieser Überblick umfassend informiert, sind einige Einschränkungen zu beachten:

Die IOTA-Simplified Rules wurden vorwiegend in großen Zentren mit erfahrenen Ärzten validiert. In Kliniken mit weniger Fallzahlen und Erfahrung könnten sie unzuverlässiger sein.

Das O-RADS-System ist relativ neu. Obwohl erste Daten exzellent aussehen, sind weitere Validierungsstudien in verschiedenen Versorgungsumgebungen nötig.

Für prämenopausale Frauen fehlt weiterhin ein klarer CA-125-Grenzwert zur zuverlässigen Unterscheidung zwischen gut- und bösartigen Tumoren, was klinische Herausforderungen birgt.

Multimodale Labortests wie ROMA und OVA1 sind vielversprechend, aber teuer, und ihr Nutzen im Vergleich zur direkten Überweisung an Spezialisten bleibt laut Wirtschaftlichkeitsanalysen unklar.

Schließlich wird das SEE-FIM-Protokoll zur Eileiteruntersuchung zwar für Hochrisikopatientinnen empfohlen, die Umsetzung variiert jedoch zwischen gynäkologischen Onkologen (91 %) und allgemeinen Frauenärzten (41 %).

Empfehlungen für Patientinnen

Basierend auf diesem Überblick hier die wichtigsten Empfehlungen:

1. Kennen Sie Ihre Risikofaktoren – Alter ist der stärkste Risikofaktor, aber die Familienanamnese ist entscheidend, da 20 % der Eierstock-/Eileiterkrebserkrankungen auf vererbte Mutationen zurückgehen.
2. Wählen Sie die richtige Bildgebung – Vaginaler Ultraschall sollte due erste Untersuchung bei Adnextumoren sein, wegen seiner guten Balance aus Genauigkeit, Sicherheit und Kosten.
3. Interpretieren Sie CA-125-Ergebnisse richtig – Verstehen Sie, dass dieser Test Grenzen hat, besonders wenn Sie prämenopausal sind oder Erkrankungen wie Endometriose haben.
4. Erwägen Sie eine spezialisierte Überweisung – Bei komplexen Tumoren oder auffälligen Merkmalen fragen Sie nach einem gynäkologischen Onkologen; das kann wirksamer sein als zusätzliche Biomarker-Tests.
5. Besprechen Sie Vorsorgeoptionen – Bei BRCA-Mutationen oder starker Familienbelastung sprechen Sie über vorbeugende Operationen mit vollständiger Eileiterentfernung nach SEE-FIM.
6. Setzen Sie sich für angemessene Versorgung ein – Wenn Sie postmenopausal sind mit verdächtigem Tumor und CA-125 über 35 U/mL, empfehlen Leitlinien die Abklärung durch einen gynäkologischen Onkologen.
7. Berücksichtigen Sie Ihre persönlichen Prioritäten – Behandlungsentscheidungen sollten Ihre Wünsche zu Fruchtbarkeitserhalt und Hormonproduktion einbeziehen.

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
Autoren: Rachel C. Sisodia, M.D., und Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 25. August 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung des Massachusetts General Hospital und der Harvard Medical School. Er bewahrt alle Originaldaten, Statistiken und klinischen Empfehlungen, während die Informationen in eine zugängliche Sprache übersetzt werden.