Verständnis der sekundären Syphilis: Wenn eine häufige Infektion sich als Arthritis und Hauterkrankung tarnt

Inhaltsverzeichnis

• Hintergrund: Warum dieser Fall relevant ist
• Fallvorstellung: Die Geschichte des Patienten
• Detaillierte Symptome und Untersuchungsbefunde
• Differentialdiagnose: Was könnte es sonst sein?
• Diagnostische Tests und Ergebnisse
• Enddiagnose: Sekundäre Syphilis
• Behandlung und Therapie
• Klinische Implikationen für Patienten
• Einschränkungen und Überlegungen
• Patientenempfehlungen
• Quelleninformation

Hintergrund: Warum dieser Fall relevant ist

Dieser Fall verdeutlicht, wie Syphilis – eine sexuell übertragbare Infektion, deren Fallzahlen in den USA zwischen 2017 und 2021 um 74 % gestiegen sind – mit Symptomen auftreten kann, die Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Lupus imitieren. Viele Patienten und Ärzte ziehen Syphilis bei der Abklärung von Gelenkschmerzen und Hautausschlägen zunächst oft nicht in Betracht, was zu verzögerter Diagnose und Behandlung führt. Der Fall zeigt zudem, wie Infektionen Entzündungsreaktionen auslösen können, die auch nach Abklingen der ursprünglichen Infektion fortbestehen.

Sekundäre Syphilis ist besonders schwer zu diagnostizieren, da sie verschiedene Körpersysteme mit unterschiedlichen Symptomen betreffen kann. Ein Verständnis dieser Krankheitsbilder hilft Patienten zu erkennen, wann spezifische Tests nötig sein könnten, und unterstützt medizinisches Fachpersonal dabei, infektiöse Ursachen neben Autoimmunerkrankungen in Betracht zu ziehen.

Fallvorstellung: Die Geschichte des Patienten

Ein 46-jähriger Mann stellte sich am Massachusetts General Hospital mit Arthritis und einem Hautausschlag vor, die sich über mehrere Monate entwickelt hatten. Seine Symptome begannen etwa vier Monate nach einem milden COVID-19-Verlauf, den er sich während eines Urlaubs in Mittelamerika und der Karibik zugezogen hatte. Die COVID-19-Symptome klangen nach fünf Tagen ab, doch eine Woche später entwickelte er Schmerzen und Schwellungen in beiden Handgelenken.

Der Patient litt unter morgendlicher Steifheit in den Handgelenken, die es ihm schwer machte, eine Faust zu bilden; die Steifheit besserte sich jedoch bei Bewegung und warmen Duschen. Zudem bemerkte er gegen Ende des Tages eine Instabilität in den Knöcheln. Neben den Gelenkbeschwerden entwickelte er einen weit verbreiteten Ausschlag auf Brust, Rücken und Beinen, der nachts leicht juckte, aber nicht schmerzhaft war.

Weitere Symptome umfassten fleckigen Haarausfall (Alopezie), einen geschätzten Gewichtsverlust von 8 kg, Nasenkrusten mit gelegentlichen Blutungen und ein Geschwür am Mundwinkel. Episoden von Schwindel beim Aufstehen veranlassten ihn schließlich, die Notaufnahme aufzusuchen, wo eine erhöhte Herzfrequenz (109 Schläge pro Minute) festgestellt wurde und eine intravenöse Flüssigkeitsgabe notwendig war.

Detaillierte Symptome und Untersuchungsbefunde

Bei der Untersuchung fanden die Ärzte mehrere besorgniserregende Befunde:

• Vitalzeichen: Erhöhter Blutdruck (156/90 mm Hg) und beschleunigte Herzfrequenz (105 Schläge pro Minute)
• Hautbefunde: Hyperpigmentierter makulärer Ausschlag mit Schuppung am Rumpf, Rücken und Beinen, der sich bis zum Fußrücken erstreckte
• Gelenkbeteiligung: Schwellung, Wärme und Druckschmerz in Handgelenken, Knöcheln und mehreren Fingergrundgelenken
• Weitere Befunde: Fleckiger Haarausfall am gesamten Kopf, Krusten in den Nasenlöchern und ein Geschwür am linken Mundwinkel

Laboruntersuchungen zeigten mehrere Auffälligkeiten:

• Stark erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) (104 mm/Stunde, Normbereich 0–14), was auf eine signifikante Entzündung hindeutet
• Erhöhter D-Dimer-Spiegel (990 ng/mL, Norm <500), was auf eine mögliche Entzündung oder Gerinnungsaktivierung hindeutet
• Leicht erhöhte alkalische Phosphatase (157 U/L, Norm 45–115), ein Leberenzym
• Normales vollständiges Blutbild, normale Nierenfunktion und andere Leberenzyme

Bildgebende Untersuchungen einschließlich einer Thorax-CT zeigten keine Hinweise auf eine Lungenembolie, Lungenknötchen oder vergrößerte Lymphknoten. Das Elektrokardiogramm wies lediglich eine Sinustachykardie (beschleunigte Herzfrequenz) auf.

Differentialdiagnose: Was könnte es sonst sein?

Das medizinische Team zog mehrere mögliche Diagnosen in Betracht, bevor es zur korrekten Diagnose gelangte. Systematisch wurden verschiedene Krankheitskategorien bewertet:

Autoimmunerkrankungen: Die Ärzte erwogen mehrere Autoimmunerkrankungen, fanden jedoch Inkonsistenzen:

• Psoriasisarthritis war unwahrscheinlich, da der Ausschlag nicht typischen Psoriasis-Plaques glich
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE) wurde in Betracht gezogen, doch das Ausschlagsmuster und die Lokalisation der Mundgeschwüre waren nicht typisch
• Dermatomyositis erschien unwahrscheinlich, da der Ausschlag keine charakteristischen Muster wie das Shawl-Zeichen oder Gottron-Papeln zeigte
• VEXAS-Syndrom wurde erwogen, aber aufgrund des Fehlens einer makrozytären Anämie ausgeschlossen

Andere entzündliche Erkrankungen:

• Sarkoidose kann ähnliche Gelenk- und Hautsymptome verursachen, doch dem Patienten fehlte die typische Lungenbeteiligung oder spezifische Hautläsionen
• Verschiedene Vaskulitiden wurden erwogen, doch der Ausschlag passte nicht zu diesen Diagnosen

Infektionskrankheiten: Mehrere Infektionen wurden evaluiert:

• Tuberkulose-Reaktive Arthritis (Poncet-Krankheit) wurde in Betracht gezogen, doch der Patient hatte keine respiratorischen Symptome oder einen typischen Tuberkulide-Ausschlag
• Arthritogene Alphaviren (wie Chikungunya) waren aufgrund der Reiseanamnese möglich, doch der persistierende Ausschlag war nicht typisch
• Parvovirus B19 kann ähnliche Arthritis und Ausschlag verursachen, doch die Symptome klingen üblicherweise innerhalb von 6 Wochen ab und persistieren nicht über 14+ Wochen
• Syphilis erwies sich als die wahrscheinlichste Diagnose, da sie alle Symptome erklären konnte: das spezifische Ausschlagsmuster, fleckige Alopezie, Mund- und Nasenläsionen sowie entzündliche Arthritis

Diagnostische Tests und Ergebnisse

Der diagnostische Prozess umfasste spezifische Blutuntersuchungen auf Syphilis. Die Ärzte verwendeten einen Zwei-Test-Ansatz zur Bestätigung der Diagnose:

Zunächst führten sie einen treponemalen Antikörpertest durch, der Antikörper spezifisch für das Syphilis-Bakterium (Treponema pallidum) detektiert. Dieser Test war reaktiv (positiv).

Anschließend bestätigten sie mit einem Rapid Plasma Reagin (RPR)-Test, der Antikörperspiegel misst, die mit der Krankheitsaktivität korrelieren. Der RPR-Test war stark positiv mit einem Titer von 1:256, was auf eine aktive Infektion hindeutete.

Die Kombination dieser Testergebnisse zusammen mit der klinischen Präsentation bestätigte die Diagnose einer sekundären Syphilis. Der hohe RPR-Titer deutete insbesondere auf eine aktive Erkrankung hin, die eine Behandlung erforderte.

Enddiagnose: Sekundäre Syphilis

Bei dem Patienten wurde eine sekundäre Syphilis diagnostiziert, ein Stadium der Syphilis-Infektion, das Wochen bis Monate nach der initialen Exposition auftritt. Sekundäre Syphilis kann mit diversen Symptomen einhergehen, einschließlich:

• Ausschlag (oft am Rumpf, Armen und Beinen, manchmal mit Beteiligung von Handflächen und Fußsohlen)
• Fleckiger Haarausfall mit "mottenfraßartigem" Erscheinungsbild
• Mundgeschwüre und Nasenkrusten
• Gelenkentzündung und Schmerzen
• Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Müdigkeit

In diesem Fall erfolgte die Infektion wahrscheinlich durch sexuellen Kontakt mit einem neuen Partner etwa fünf Monate vor Symptombeginn. Die Anamnese des Patienten, sexuell aktiv mit Männern zu sein, platzierte ihn in eine höhere Risikokategorie, da die Syphilis-Raten insbesondere unter Männern, die Sex mit Männern haben, steigen.

Der Zeitpunkt der Symptome nach COVID-19 war wahrscheinlich zufällig und nicht ursächlich, da COVID-19 nicht für die Verursachung chronischer entzündlicher Arthritis bekannt ist.

Behandlung und Therapie

Syphilis wird mit Antibiotika, insbesondere Penicillin, behandelt. Die Standardtherapie für sekundäre Syphilis umfasst:

• Eine einzelne intramuskuläre Injektion von Benzathin-Penicillin G (2,4 Millionen Einheiten)
• Für Penicillin-allergische Patienten können unter sorgfältiger Überwachung alternative Antibiotika verwendet werden

Nach der Behandlung benötigen Patienten Nachsorge-RPR-Tests, um den Behandlungserfolg zu sichern. Der RPR-Titer sollte innerhalb von 12 Monaten nach Behandlung mindestens um das Vierfache abnehmen (zum Beispiel von 1:256 auf 1:64 oder niedriger).

Ebenso wichtig sind Partnerbenachrichtigung und -behandlung. Alle Sexualpartner der letzten 90 Tage sollten evaluiert und präsumptiv behandelt werden, um Reinfektion und weitere Übertragung zu verhindern.

Klinische Implikationen für Patienten

Dieser Fall hat mehrere wichtige Implikationen für Patienten:

Erstens zeigt er, dass Syphilis mit Symptomen auftreten kann, die andere Erkrankungen imitieren. Patienten mit unklaren Ausschlägen, Gelenkschmerzen, Haarausfall oder Mundgeschwüren sollten die Möglichkeit eines Syphilis-Tests mit ihren medizinischen Betreuern besprechen, besonders wenn sie Risikofaktoren für sexuell übertragbare Infektionen haben.

Zweitens unterstreicht er die Wichtigkeit vollständiger sexualmedizinischer Anamnesen. Patienten sollten sich wohl fühlen, ihre Sexualanamnese mit medizinischem Fachpersonal zu besprechen, da diese Informationen entscheidend für eine akkurate Diagnose sein können.

Drittens zeigt er, dass Syphilis zunehmend häufig ist, mit einem Anstieg der Fälle um 74 % in den Vereinigten Staaten zwischen 2017 und 2021. Dieser Anstieg betrifft alle Bevölkerungsgruppen, obwohl die Raten unter Männern, die Sex mit Männern haben, am höchsten sind.

Schließlich illustriert der Fall, dass Syphilis mit angemessener antibiotischer Behandlung vollständig heilbar ist, besonders wenn früh erkannt. Verzögerte Diagnose kann zu ernsteren Komplikationen einschließlich neurologischer und kardiovaskulärer Schäden in späteren Stadien führen.

Einschränkungen und Überlegungen

Während dieser Fall wertvolle Einblicke bietet, gibt es einige Einschränkungen zu bedenken:

Die Diagnose basierte auf klinischer Präsentation und Bluttests ohne Gewebebestätigung oder direkten Erregernachweis. Obwohl dies Standard für die Syphilis-Diagnostik ist, besteht eine geringe Möglichkeit falsch positiver Ergebnisse, obwohl die Testkombination dies unwahrscheinlich macht.

Der Fall repräsentiert die Erfahrung eines einzelnen Patienten, und Syphilis kann sich bei verschiedenen Menschen unterschiedlich präsentieren. Nicht alle Patienten werden die gleiche Symptomkombination haben, und einige können weniger oder schwerere Manifestationen aufweisen.

Der Patient hatte eine Familienanamnese von Psoriasis und eine kürzliche COVID-19-Infektion, die seine Immunantwort oder Symptompräsentation beeinflusst haben könnten. Diese Faktoren könnten seinen Fall im Vergleich zu anderen Syphilis-Präsentationen potenziell etwas einzigartig machen.

Schließlich, obwohl das Ansprechen auf die Behandlung bei sekundärer Syphilis typischerweise exzellent ist, können einige Patienten persistierende Symptome erfahren oder eine Wiederbehandlung benötigen, wenn der RPR-Titer nicht angemessen abnimmt.

Patientenempfehlungen

Basierend auf diesem Fall sollten Patienten die folgenden Empfehlungen in Betracht ziehen:

1. Lassen Sie sich regelmäßig testen, wenn Sie Risikofaktoren für sexuell übertragbare Infektionen haben, einschließlich neuer oder mehrerer Partner, Sex ohne Kondome oder Sex mit Partnern, die möglicherweise andere Partner haben
2. Besprechen Sie Symptome offen mit medizinischen Fachkräften, einschließlich Hautveränderungen, Gelenkschmerzen, Haarausfall oder Mundgeschwüren, auch wenn diese nicht mit der sexuellen Gesundheit in Verbindung zu stehen scheinen
3. Vervollständigen Sie verordnete Behandlungen vollständig, wenn bei Ihnen Syphilis oder eine andere sexuell übertragbare Infektion diagnostiziert wurde
4. Sorgen Sie dafür, dass Partner getestet und behandelt werden, um eine Wiederansteckung und weitere Übertragung zu verhindern
5. Führen Sie Nachuntersuchungen mit Wiederholungstests nach der Behandlung durch, um sicherzustellen, dass die Infektion erfolgreich behandelt wurde
6. Praktizieren Sie Safer Sex mit Kondomen, um das Übertragungsrisiko zu verringern, wobei zu beachten ist, dass Kondome nicht alle Syphilis-Übertragungen verhindern, da Geschwüre in Bereichen auftreten können, die nicht von Kondomen bedeckt sind

Patienten sollten sich daran erinnern, dass Syphilis vollständig behandelbar ist, insbesondere wenn sie früh erkannt wird. Es sollte keine Stigmatisierung mit dem Testen oder der Behandlung von sexuell übertragbaren Infektionen verbunden sein – dies sind häufige medizinische Diagnosen, die eine angemessene medizinische Versorgung erfordern.

Quelleninformation

Originaler Artikelitel: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

Autoren: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 20. Juni 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung aus der Massachusetts General Hospital Case Records-Serie. Der Originalartikel stellt eine tatsächliche klinische Falldiskussion und Diagnose von erfahrenen Ärzten der Harvard Medical School dar.