Unerwartete Knochenläsionen verstehen: Ein Patientenleitfaden zum Bone-RADS-Klassifikationssystem

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Warum diese Leitlinien wichtig sind
• Was diese Leitlinien abdecken
• Wie Knochenläsionen klassifiziert werden
• Die vier Behandlungskategorien (Bone-RADS)
• Beurteilung CT-detektierter Knochenläsionen
• Beurteilung MRT-detektierter Knochenläsionen
• Wichtige klinische Faktoren
• Was diese Leitlinien nicht leisten können
• Patientenempfehlungen und nächste Schritte
• Quelleninformationen

Einführung: Warum diese Leitlinien wichtig sind

Unerwartete solitäre Knochenläsionen werden häufig in Computertomographie (CT)- und Magnetresonanztomographie (MRT)-Untersuchungen entdeckt, die aus anderen medizinischen Gründen durchgeführt werden. Obwohl es sich um häufige Befunde handelt, fehlten bislang klare und einheitliche Leitlinien für den Umgang mit diesen Zufallsbefunden. Die Society of Skeletal Radiology erkannte diese Lücke und bildete ein Team aus 12 Experten für Knochenbildgebung sowie einem orthopädischen Onkologen, um evidenzbasierte Behandlungsalgorithmen zu entwickeln.

Diese Experten sichteten die aktuelle medizinische Literatur und kombinierten ihre klinische Erfahrung, um das Bone Reporting and Data System (Bone-RADS) zu erstellen. Dieses System bietet Radiologen, insbesondere denen ohne knochenspezifische Expertise, klare Handlungswege zur Entscheidung, wann eine Knochenläsion sicher ignoriert werden kann, zusätzliche Bildgebung erfordert, überwacht werden muss oder eine sofortige Biopsie und Überweisung an einen Spezialisten rechtfertigt. Die Leitlinien durchliefen vor der Veröffentlichung eine umfassende Überprüfung und Überarbeitung auf Basis von Feedback der radiologischen Gemeinschaft.

Das primäre Ziel dieser Leitlinien ist es, konsistente, evidenzbasierte Empfehlungen für den Umgang mit zufälligen Knochenbefunden zu bieten und gleichzeitig unnötige Patientenängste, zusätzliche Untersuchungen und Eingriffe zu minimieren. Das System ist darauf ausgelegt, eindeutig gutartige Läsionen, die kein weiteres Vorgehen erfordern, korrekt zu identifizieren, um Patienten vor unnötigen Nachuntersuchungen harmloser Befunde zu bewahren.

Was diese Leitlinien abdecken

Diese Leitlinien behandeln speziell solitäre Knochenläsionen, die unerwartet bei CT- und MRT-Untersuchungen bei Erwachsenen entdeckt werden. Der Fokus liegt auf Einzelläsionen, da Patienten mit multiplen Läsionen oft metastasierende Krebserkrankungen oder systemische Erkrankungen haben, die typischerweise unabhängig von den Bildgebungsmerkmalen eine Biopsie und onkologische Überweisung erfordern. Die Leitlinien gelten nicht für Kinder, da pädiatrische Patienten unterschiedliche Arten von Knochenläsionen und einzigartige Knochenmarkserscheinungen aufweisen, die eine separate Betrachtung erfordern.

Die Algorithmen sind speziell für Läsionen konzipiert, die nicht mit dem Grund der Bildgebung zusammenhängen. Wenn beispielsweise eine Schulter-MRT zur Beurteilung von Rotatorenmanschetten-Schmerzen durchgeführt wurde und eine Knochenläsion aufdeckt, würde diese Läsion als zufällig betrachtet werden, wenn sie nicht die Schulterbeschwerden verursacht. Die Leitlinien helfen zu bestimmen, ob diese Läsion Aufmerksamkeit erfordert oder sicher ignoriert werden kann.

Es ist wichtig zu verstehen, dass diese Leitlinien einen Rahmen für die Beurteilung bieten, aber nicht die expertenklinische Einschätzung ersetzen oder individuelle Patientenumschläge berücksichtigen können. Sie standardisieren den Ansatz zu diesen häufigen Befunden, behandeln jedoch keine fortgeschrittenen Behandlungsentscheidungen wie Chirurgie, Strahlentherapie, Chemotherapie oder Ablationstherapie, die außerhalb ihres Anwendungsbereichs liegen.

Wie Knochenläsionen klassifiziert werden

Knochenläsionen werden unterschiedlich klassifiziert, je nachdem, ob sie auf CT- oder MRT-Aufnahmen erkannt werden. Auf CT-Aufnahmen werden Läsionen nach ihrer Dichte im Vergleich zu normalem Knochen kategorisiert, während die MRT-Klassifikation sich auf Signalcharakteristika konzentriert, die auf verschiedenen Bildgebungssequenzen sichtbar sind.

Für CT-Aufnahmen werden Läsionen als strahlendurchlässig (dunkler als normaler Knochen), sklerotisch (dichter als normaler Knochen) oder gemischter Dichte (Kombination aus hellen und dunklen Bereichen) klassifiziert. Strahlendurchlässige Läsionen sind definiert als solche mit geringerer Dichte als normaler trabekulärer Knochen in mehr als 90% ihres Volumens, typischerweise gemessen zwischen 0 und 200 Hounsfield-Einheiten (HU), der Standardmessung der Dichte auf CT-Aufnahmen. Fetthaltige Läsionen mit makroskopischem Fett messen zwischen -120 und -30 HU.

Sklerotische Läsionen haben eine höhere Dichte als umgebender Knochen, während Läsionen gemischter Dichte ungefähr gleiche Anteile sklerotischer und strahlendurchlässiger Komponenten enthalten. Häufige sklerotische Läsionen umfassen Knocheninseln (Enostosen) und osteoblastische Metastasen, während Läsionen gemischter Dichte oft gutartige fibro-osseäre Läsionen, Knorpeltumore, Knochennekrose und degenerative Gelenkzysten einschließen.

Für die MRT-Erkennung werden Läsionen zunächst nach ihrem Erscheinungsbild auf T1-gewichteten Aufnahmen als hyperintens (heller als Muskel) oder isointens/hypointens (gleiche Helligkeit oder dunkler als Muskel) klassifiziert. T1-hyperintense Läsionen könnten Fett enthalten, wie Knochenhämangiome oder rotes Mark, während die meisten Tumore und Metastasen in die isointense/hypointense Kategorie fallen. Diese Läsionen werden weiter durch ihr Erscheinungsbild auf T2-gewichteten Aufnahmen als hypointens (dunkel), intermediär intensiv oder hyperintens (sehr hell, ähnlich wie Flüssigkeit) charakterisiert.

Die vier Behandlungskategorien (Bone-RADS)

Das Bone-RADS-System bietet vier klare Behandlungsempfehlungen, die leiten, was als nächstes passieren sollte, wenn eine zufällige Knochenläsion entdeckt wird:

Bone-RADS 1: Keine weiteren Maßnahmen - Die Läsion ist eindeutig gutartig und erfordert keine zusätzliche Abklärung, Überwachung oder Behandlung. Beispiele umfassen Knocheninseln (Enostosen), nicht-ossifizierende Fibrome und typische rote Markablagerungen. Diese Läsionen haben charakteristische Merkmale, die Radiologen ermöglichen, sie mit hoher Sicherheit zu identifizieren.

Bone-RADS 2: Andere Bildgebungsmodalität durchführen - Die aktuelle Bildgebung charakterisiert die Läsion nicht vollständig, daher ist zusätzliche Bildgebung mit einer anderen Technik erforderlich. Dies könnte eine MRT beinhalten, wenn die Läsion auf CT gefunden wurde, oder eine CT, wenn auf MRT gefunden, oder möglicherweise spezialisierte Scans wie PET-Scans oder Knochenszintigraphien zur weiteren Evaluation.

Bone-RADS 3: Verlaufsbildgebung durchführen - Die Läsion ist unbestimmt, zeigt aber keine besorgniserregenden Merkmale. Die Empfehlung ist, die gleiche Bildgebung nach bestimmten Zeitintervallen zu wiederholen, um auf Veränderungen zu prüfen. Der standardmäßige Nachuntersuchungsplan ist Bildgebung nach 6 Monaten, dann weitere 6 Monate später (12 Monaten nach Entdeckung) und dann 12 Monate danach (24 Monate nach Entdeckung) für insgesamt 2 Jahre Überwachung.

Bone-RADS 4: Biopsie und/oder onkologische Überweisung - Die Läsion zeigt besorgniserregende Merkmale, die mögliche Malignität oder Behandlungsbedarf nahelegen. Diese Empfehlung löst sofortiges weiteres Vorgehen aus, typischerweise beginnend mit Überweisung an einen orthopädischen Onkologen, der bestimmt, ob Biopsie, chirurgische Behandlung oder andere Maßnahmen angemessen sind.

Beurteilung CT-detektierter Knochenläsionen

Der Beurteilungsprozess unterscheidet sich für strahlendurchlässige versus sklerotische/gemischte Dichteläsionen, die auf CT-Aufnahmen gefunden werden. Für alle Läsionen ist der erste Schritt die Beurteilung auf besorgniserregende Merkmale, die sofort Bone-RADS 4 Klassifikation rechtfertigen würden.

Besorgniserregende Merkmale umfassen spezifisch der Läsion zuzuordnende Schmerzen, kortikale Beteiligung (einschließlich Knochenzerstörung, Tunnelung, Ausbuchtung, Expansion oder Verdickung), Weichteilausdehnung über den Knochen hinaus, pathologische Fraktur (Bruch durch abnormalen Knochen) oder aggressive periostale Reaktion (Muster neuer Knochenbildung, die schnelles Wachstum suggerieren). Jedes dieser Merkmale klassifiziert die Läsion automatisch als Bone-RADS 4, was Biopsie und/oder onkologische Überweisung erfordert.

Für strahlendurchlässige Läsionen ohne besorgniserregende Merkmale ist der nächste Schritt zu bestimmen, ob der Patient eine bekannte Malignität hat, die häufig in Knochen streut (wie Nieren-, Prostata-, Brust-, Lungen- oder Schilddrüsenkrebs). Wenn ja, wird die Läsion als Bone-RADS 2 (andere Bildgebung benötigt) oder Bone-RADS 3 (Verlaufsbildgebung) klassifiziert, um sicherzustellen, dass es sich nicht um eine neue Metastase handelt.

Wenn keine Krebsvorgeschichte besteht, prüft der Radiologe auf Fett innerhalb der Läsion (weniger als -30 HU), was auf gutartige Zustände wie intraossäres Lipom, Hämangiom oder rotes Mark (Bone-RADS 1) hinweist. Der Radiologe sucht auch nach charakteristischen Merkmalen von fünf spezifischen gutartigen Entitäten: fibröse Dysplasie, nicht-ossifizierendes Fibrom, Enchondrom, subchondrale Zyste und Hämangiom. Wenn die Läsion perfekt zu einem dieser Muster passt, wird sie als Bone-RADS 1 klassifiziert.

Läsionen, die nicht in diese gutartigen Kategorien passen, aber keine besorgniserregenden Merkmale aufweisen, könnten verschiedene Zustände repräsentieren, einschließlich aneurysmatischer Knochenzysten, unilokulärer Knochenzysten, Riesenzelltumoren, Chondroblastome, klarzellige Chondrosarkome, Myelom oder Metastasen. Diese erhalten typischerweise Bone-RADS 4 Klassifikation, obwohl einige unbestimmte Fälle basierend auf spezifischen Bildgebungsmerkmalen als Bone-RADS 2 oder 3 bezeichnet werden könnten.

Der Beurteilungsprozess für sklerotische/gemischte Dichteläsionen folgt einem ähnlichen Weg, beginnend mit der Beurteilung auf besorgniserregende Merkmale, die sofortige Überweisung rechtfertigen würden (Bone-RADS 4). Ohne besorgniserregende Merkmale berücksichtigt die Evaluation Krebsvorgeschichte und spezifische Bildgebungsmerkmale, die auf gutartige Zustände wie Knocheninseln, heilende nicht-ossifizierende Fibrome, Knocheninfarkte oder Morbus Paget hinweisen könnten.

Beurteilung MRT-detektierter Knochenläsionen

Die MRT-Evaluation beginnt mit der Beurteilung des Erscheinungsbilds der Läsion auf T1-gewichteten Aufnahmen. Wenn keine T1-Sequenz verfügbar ist, empfehlen die Leitlinien, dass der Patient für zusätzliche Bildgebung einschließlich T1-gewichteter Sequenzen zurückkehrt, da diese Information für eine ordnungsgemäße Klassifikation essentiell ist.

T1-hyperintense Läsionen (heller als Muskel) werden auf Fettgehalt mittels Chemical-Shift-Bildgebung evaluiert, die mikroskopisches Fett detektieren kann. Läsionen, die Fett enthalten, sind typischerweise gutartig (Bone-RADS 1), einschließlich intraossärer Lipome, Hämangiome und roter Markablagerungen. Läsionen ohne Fett, aber mit charakteristischen gutartigen Merkmalen, könnten ebenfalls als Bone-RADS 1 klassifiziert werden.

T1-isointense oder hypointense Läsionen (gleiche Helligkeit oder dunkler als Muskel) erfordern Evaluation auf T2-gewichteten Aufnahmen. T2-hypointense Läsionen (dunkel) könnten Knocheninseln, osteoblastische Metastasen oder andere dichte Läsionen repräsentieren, während T2-hyperintense Läsionen (sehr hell, flüssigkeitsähnlich) Enchondrome, einfache Knochenzysten oder andere flüssigkeitshaltige Läsionen einschließen könnten.

Kontrastmittelgestützte Bildgebung (nach IV-Kontrastmittelgabe) hilft, zystenähnliche Läsionen von soliden Tumoren zu unterscheiden. Anreichernde solide Komponenten wecken Besorgnis über Malignität, während nicht-anreichernde flüssigkeitsgefüllte Räume charakteristischer für gutartige Zysten sind. Wie bei der CT-Evaluation klassifizieren besorgniserregende Merkmale wie der Läsion zuzuordnende Schmerzen, kortikale Destruktion, Weichteilausdehnung oder aggressives Erscheinungsbild die Läsion automatisch als Bone-RADS 4, unabhängig von anderen Charakteristika.

Wichtige klinische Faktoren

Mehrere klinische Faktoren beeinflussen signifikant, wie Knochenläsionen behandelt werden sollten. Der wichtigste ist, ob der Patient eine bekannte Vorgeschichte von Krebs hat, der häufig in Knochen streut, insbesondere Nieren-, Prostata-, Brust-, Lungen- oder Schilddrüsenkrebs. Bei diesen Patienten könnten sogar gutartig erscheinende Läsionen aggressivere Evaluation erfordern, um Metastasen auszuschließen.

Schmerzen, die spezifisch auf die Läsion zurückzuführen sind, stellen einen weiteren entscheidenden Faktor dar. Allerdings kann es schwierig sein zu bestimmen, ob die Schmerzen von der Läsion oder von anderen Diagnosen herrühren. Wird beispielsweise eine zufällig entdeckte Knochenläsion in einer Schulter-MRT festgestellt, die aufgrund von Rotatorenmanschetten-Schmerzen durchgeführt wurde, kann eine orthopädische Konsultation erforderlich sein, um zu klären, ob die Läsion die Schmerzen verursacht oder die Rotatorenmanschette die eigentliche Schmerzquelle ist.

Die Leitlinien betonen, dass sie nur für einzelne, zufällig entdeckte Läsionen gelten. Bei Patienten mit mehreren Läsionen sind in der Regel andere Behandlungskonzepte erforderlich, da multiple Knochenläsionen oft auf eine metastasierende Erkrankung oder systemische Erkrankungen hinweisen, die eine umfassende Abklärung erfordern – unabhängig davon, wie gutartig einzelne Läsionen erscheinen mögen.

Diese klinischen Faktoren in Kombination mit den bildgebenden Merkmalen helfen dabei, die geeignete Bone-RADS-Kategorie und die daraus resultierenden Behandlungsempfehlungen zu bestimmen. Das System ist darauf ausgelegt, eine gründliche Abklärung mit der Vermeidung unnötiger Eingriffe in Einklang zu bringen, insbesondere bei eindeutig gutartigen Läsionen.

Was diese Leitlinien nicht leisten können

Obwohl diese Leitlinien einen wertvollen Rahmen für die Behandlung zufällig entdeckter Knochenläsionen bieten, weisen sie wichtige Einschränkungen auf. Sie können keine spezifischen Diagnosen für jede Läsion stellen – stattdessen bieten sie Behandlungswege auf der Grundlage bildgebender Merkmale und des klinischen Kontexts. Einige Läsionen mit atypischen oder überlappenden Merkmalen lassen sich möglicherweise nicht eindeutig in die Algorithmen einordnen.

Die Leitlinien behandeln keine fortgeschrittenen Behandlungsentscheidungen wie spezifische chirurgische Verfahren, Strahlentherapieprotokolle, Chemotherapieschemata oder Ablationstechniken. Diese Therapieentscheidungen bleiben Orthopädischen Onkologen und anderen Fachärzten vorbehalten, die sie auf der Grundlage einer umfassenden Patientenbewertung treffen.

Bei der Beurteilung einiger bildgebender Merkmale besteht zudem eine inhärente Subjektivität, insbesondere bei Läsionen mit gemischter Dichte oder grenzwertigen Charakteristika. Verschiedene Radiologen können dieselbe Läsion leicht unterschiedlich interpretieren, obwohl die Algorithmen darauf ausgelegt sind, diese Variabilität durch klare Entscheidungswege zu minimieren.

Die Leitlinien setzen eine angemessene Bildgebungstechnik und -qualität voraus. Suboptimale Bildgebung (aufgrund von Patientenbewegung, technischen Faktoren oder unvollständigen Protokollen) kann eine genaue Klassifizierung einschränken und die Wiederholung von Untersuchungen oder die Anfertigung zusätzlicher Aufnahmen für eine ordnungsgemäße Beurteilung erforderlich machen.

Schließlich können diese Leitlinien nicht jedes klinische Szenario oder jede Patientenpräferenz berücksichtigen. Sie bieten evidenzbasierte Empfehlungen, sollten jedoch bedacht im Kontext der individuellen Patientenumstände und in Absprache mit den behandelnden Ärzten angewendet werden.

Patientenempfehlungen und nächste Schritte

Wenn Ihr Radiologiebericht eine zufällig entdeckte Knochenläsion erwähnt und eine Bone-RADS-Klassifikation angibt, bedeuten die verschiedenen Kategorien typischerweise Folgendes für Sie:

Bone-RADS 1: Ihre Läsion erscheint eindeutig gutartig und erfordert kein weiteres Vorgehen. Sie können Ihre normalen Aktivitäten ohne Bedenken oder Notwendigkeit zusätzlicher Bildgebung in Bezug auf diesen Befund wiederaufnehmen.

Bone-RADS 2: Ihr Arzt wird wahrscheinlich zusätzliche Bildgebung mit einer anderen Modalität empfehlen (z.B. MRT, wenn die Läsion im CT gefunden wurde, oder CT, wenn sie in der MRT entdeckt wurde), um die Läsion besser zu charakterisieren. Dies ist eine Vorsichtsmaßnahme, um sicherzustellen, dass nichts Bedenkliches übersehen wird.

Bone-RADS 3: Ihr Arzt wird Verlaufskontrollen mittels Bildgebung in bestimmten Intervallen empfehlen (typischerweise 6, 12 und 24 Monate nach der Entdeckung), um etwaige Veränderungen zu überwachen. Die meisten Bone-RADS-3-Läsionen bleiben stabil oder bilden sich zurück, aber die Überwachung gewährleistet die frühzeitige Erkennung von Veränderungen, die ein anderes Behandlungskonzept erforderlich machen könnten.

Bone-RADS 4: Ihr Arzt wird Sie an einen Orthopädischen Onkologen oder anderen Spezialisten zur weiteren Abklärung überweisen, die eine Biopsie zur Bestimmung der Art der Läsion umfassen kann. Diese Klassifikation bedeutet nicht, dass Sie definitiv Krebs haben – viele Bone-RADS-4-Läsionen erweisen sich als gutartig – aber sie zeigt an, dass eine gründliche Abklärung notwendig ist.

Unabhängig von der Klassifikation sollten Sie die Befunde mit Ihrem Arzt besprechen, der Ihnen erläutern kann, was sie in Ihrer spezifischen Situation bedeuten, und etwaige Bedenken ansprechen kann. Bringen Sie Kopien Ihrer Bildgebungsstudien und Berichte zu Konsultationen mit Spezialisten mit, um sicherzustellen, dass diese alle notwendigen Informationen für Ihre Versorgung haben.

Quelleninformation

Originaltitel des Artikels: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

Autoren: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Veröffentlichung: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung, die in einem großen medizinischen Fachjournal veröffentlicht wurde. Er zielt darauf ab, komplexe medizinische Informationen in eine zugängliche Sprache zu übersetzen, dabei aber alle wesentlichen wissenschaftlichen Inhalte der Originalpublikation beizubehalten.