Diuretikatherapie bei Hypertonie und Herzinsuffizienz: Klassen, Anwendungen und Resistenz

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• Thiazid-Diuretika bei Hypertonie
• Schleifendiuretika bei Herzinsuffizienz
• Kaliumsparende Diuretika und MRA
• SGLT2-Hemmer und proximale Tubulusdiuretika
• Behandlung der Diuretikaresistenz
• Klinische Ziele der Diuretikatherapie
• Vollständiges Transkript

Thiazid-Diuretika bei Hypertonie

Thiazid-Diuretika sind die am häufigsten eingesetzte Wirkstoffklasse zur Behandlung von Bluthochdruck. Dr. David Ellison, MD, erläutert, dass diese Medikamente im distalen konvolutierten Tubulus wirken, indem sie einen Natrium-Chlorid-Cotransporter blockieren. Ihre breite Anwendung wird durch klinische Evidenz gestützt, insbesondere durch die berühmte ALLHAT-Studie. Diese große Untersuchung verglich verschiedene antihypertensive Wirkstoffklassen und zeigte, dass Thiazid-Diuretika sehr wirksam zur Blutdrucksenkung sind.

Dr. David Ellison, MD, betont, dass Thiazide als ebenso wirksam wie andere Wirkstoffklassen nachgewiesen wurden. Zudem bieten sie zusätzliche Vorteile, darunter eine überlegene Fähigkeit, die Entstehung einer Herzinsuffizienz zu verhindern. Daher bleiben Thiazid-Diuretika ein Grundpfeiler der Hypertoniebehandlung und werden als First- oder Second-Line-Therapie empfohlen.

Schleifendiuretika bei Herzinsuffizienz

Schleifendiuretika sind die First-Line-Therapie bei Herzinsuffizienz, gewählt wegen ihrer starken Flüssigkeitsausscheidung. Dr. David Ellison, MD, weist darauf hin, dass diese Medikamente – darunter Furosemid, Bumetanid und Torasemid – in der dicken aufsteigenden Henle-Schleife wirken. Dieses Nierensegment resorbiert etwa 25 % der filtrierten Salzlast des Körpers, was Medikamente, die hier ansetzen, zu den wirksamsten verfügbaren Diuretika macht.

Sie werden aufgrund ihrer Stärke oft als "High-Ceiling-Diuretika" bezeichnet. Dr. Ellison erläutert die unterschiedlichen Behandlungsziele: Bei Herzinsuffizienz ist das primäre Ziel, Salz und Flüssigkeit aus dem Körper zu entfernen, um die Kongestion zu lindern. Dies unterscheidet sich von der Hypertonie, bei der es primär um die Blutdrucksenkung geht. Daher werden Schleifendiuretika je nach klinischem Zustand des Patienten titriert, um eine effektive Entstauung zu erreichen.

Kaliumsparende Diuretika und MRA

Medikamente, die im Aldosteron-sensitiven distalen Nephron oder Sammelrohr wirken, bilden eine weitere wichtige Klasse. Dr. David Ellison, MD, beschreibt zwei Typen: Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MRA) wie Spironolacton und Natriumkanalblocker wie Amilorid. Beide können eine milde diuretische Wirkung haben, doch MRA nehmen einen besonderen Platz in der Herzinsuffizienztherapie ein.

Dr. David Ellison, MD, hebt hervor, dass MRA nachweislich das Leben von Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion verlängern. Dieser Mortalitätsvorteil ist ein Hauptgrund für ihren Einsatz und macht sie zu einem Schlüsselelement der leitliniengerechten medikamentösen Therapie. Sie werden nicht nur zur Diurese eingesetzt, sondern grundlegend, um Patienten zu helfen, länger und gesünder zu leben.

SGLT2-Hemmer und proximale Tubulusdiuretika

Obwohl Diuretika, die im proximalen Tubulus wirken, selten verwendet werden, ist eine neue Klasse von erheblicher Bedeutung entstanden. Dr. David Ellison, MD, verweist auf Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Hemmer. Diese Medikamente wurden für Diabetes entwickelt, hemmen aber den Natriumtransport im proximalen Tubulus, was ihnen diuretische Eigenschaften verleiht.

Dr. Ellison bezeichnet dies als eine "faszinierende Wirkstoffklasse" aufgrund ihrer Fähigkeit, die Mortalität bei einer Vielzahl von Erkrankungen zu senken. Ihr einzigartiger Wirkmechanismus und nachgewiesene Vorteile haben Begeisterung ausgelöst, was zu ihrer zunehmenden Verwendung in der Herzinsuffizienz- und Diabetesversorgung führt, obwohl sie ursprünglich nicht als Diuretika entwickelt wurden.

Behandlung der Diuretikaresistenz

Diuretikaresistenz ist eine große Herausforderung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz und sagt eine hohe Mortalität und häufige Wiederaufnahmen voraus. Dr. David Ellison, MD, erklärt, dass Patienten oft resistent gegen Schleifendiuretika werden und Ödeme entwickeln, die nicht auf hohe Dosen ansprechen. Eine häufige und effektive Strategie dagegen ist die Zugabe eines Thiazid-Diuretikums.

Diese Kombinationstherapie, im Labor untersucht und in die Klinik übertragen, ist bemerkenswert effektiv zur Steigerung der Salz- und Flüssigkeitsausscheidung. Dr. David Ellison, MD, gibt ein Praxisbeispiel und merkt an, dass er erst am Tag vor dem Interview Metolazon (ein Thiazid-Diuretikum) für einen volumenuberladenen Patienten hinzugefügt hat. Dieser Ansatz ist ein Standardteil der Behandlung schwieriger, diuretikaresistenter Fälle.

Klinische Ziele der Diuretikatherapie

Das ultimative Ziel der Diuretikatherapie bei Herzinsuffizienz ist die Erreichung einer tiefen Entstauung und die Verbesserung der Patientenergebnisse. Dr. David Ellison, MD, beschreibt Patienten mit Diuretikaresistenz als eine sehr schwer zu behandelnde Untergruppe. Sie haben ein hohes Risiko wiederholter Hospitalisierungen aufgrund von Flüssigkeitsüberladung, was zu Atembeschwerden und extremem Unbehagen führt.

Dr. David Ellison, MD, stellt fest, dass ein aktueller Schwerpunkt in der Herzinsuffizienzbehandlung darin liegt, bessere Wege zu finden, diese Patienten gründlich zu entstauen. Das Ziel ist, den Kreislauf wiederkehrender Hospitalisierungen zu durchbrechen und anhaltende Linderung zu bieten, was ihre Lebensqualität und Prognose erheblich verbessert. Dies macht ein effektives Diuretikamanagement zu einer kritischen Komponente der umfassenden Herzinsuffizienzversorgung.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Sie sind ein weltweit renommierter Experte für den Einsatz von Diuretika bei Hypertonie und Herzinsuffizienz. Könnten Sie bitte einen Überblick über die verschiedenen Klassen von Diuretika geben, die bei Herzinsuffizienz und Hypertonie verwendet werden? Vielleicht könnten Sie einige Hauptunterschiede zwischen den verschiedenen Diuretikaklassen hervorheben.

Dr. David Ellison, MD: Das mache ich gerne. Wir haben Diuretika, die in allen Abschnitten des Nierentubulus wirken. Diese Medikamente gibt es seit vielen, vielen Jahren, also ist keine der Klassen wirklich neu. Wir wissen ziemlich gut, wie man sie einsetzt.

Wir haben Medikamente, die den Transport im proximalen Tubulus, in der Henle-Schleife, im distalen konvolutierten Tubulus und im distalen Nephron oder Sammelrohr blockieren. Diuretika, die im proximalen Tubulus wirken, werden selten verwendet.

Ich sage das, obwohl kürzlich ein weiteres Medikament sehr populär geworden ist und erstaunliche Eigenschaften hat. Es wurde nicht als Diuretikum entwickelt, hat aber diuretische Fähigkeiten. Das sind die Natrium-Glukose-Cotransporter-hemmenden Medikamente, SGLT2-Hemmer.

Zusätzlich zur Hemmung des Glukosetransports im proximalen Tubulus hemmen sie den Natriumtransport im proximalen Tubulus. Ich werde nicht die meiste Zeit über diese Medikamente sprechen, aber das ist eine faszinierende Klasse, die die Mortalität bei einer ganzen Reihe von Erkrankungen verbessert. Wir sind sehr begeistert von ihrem Einsatz.

Für Hypertonie ist die am häufigsten verwendete Diuretikaklasse die Thiazid-Diuretika, die im distalen konvolutierten Tubulus wirken und einen Natrium-Chlorid-Cotransporter blockieren. Thiazid-Diuretika werden sehr häufig eingesetzt.

Ich denke, das basiert auf den Ergebnissen der berühmten ALLHAT-Studie vor einigen Jahrzehnten. Sie verglich die Behandlung mit verschiedenen Wirkstoffklassen und zeigte, dass die Behandlung mit Thiazid-Diuretika sehr effektiv war. Sie war ebenso effektiv wie andere Klassen in der Senkung des Blutdrucks und hatte einige zusätzliche Vorteile, einschließlich der wirksameren Verhinderung der Entwicklung einer Herzinsuffizienz im Vergleich zu anderen Wirkstoffklassen.

Daher werden diese immer noch als First- oder Second-Line antihypertensive Medikamente empfohlen, und man verwendet sie ständig. Sie werden seltener zur Behandlung von Herzinsuffizienz eingesetzt.

Bei Herzinsuffizienz beginnen wir typischerweise mit Medikamenten, die in der Henle-Schleife oder in der dicken aufsteigenden Henle-Schleife wirken. Wir nennen diese Schleifendiuretika aufgrund ihrer Wirkungsstelle. Diese Medikamente sind Furosemid, Bumetanid und Torasemid.

Alle diese Medikamente gibt es seit vielen Jahren, also haben wir viel Erfahrung mit ihrer Anwendung. Sie werden auch High-Ceiling-Diuretika genannt, weil die Henle-Schleife etwa 25 % Ihrer Salzlast resorbiert. Sie sind die wirksamsten, stärksten Diuretika, die wir haben.

Daher werden sie als First-Line-Therapie für Herzinsuffizienz gewählt. Bei Herzinsuffizienz möchte man erreichen, Salz und Flüssigkeit aus dem Körper zu entfernen. Bei Hypertonie möchte man den Blutdruck senken, und das ist nicht strikt verbunden.

Bei Herzinsuffizienz ist das First-Line-Medikament Schleifendiuretika, und wir titrieren dies üblicherweise basierend auf dem klinischen Syndrom des Patienten. Die andere Klasse von Diuretika, die ich bereits erwähnt habe, sind die Medikamente, die im sogenannten Aldosteron-sensitiven distalen Nephron oder Sammelrohr wirken.

Diese Medikamente sind von zwei Typen. Es sind Medikamente, die entweder Aldosteronwirkungen antagonisieren – wir nennen sie Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MRA) – und auch Medikamente, die Natriumkanäle blockieren, zum Beispiel Amilorid. Tatsächlich haben diese Wirkstoffklassen ähnliche Effekte.

Aber das Wichtigste an Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten wie Spironolacton ist, dass diese Medikamente auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion nachgewiesenermaßen das Leben verlängern. Wir verwenden diese teilweise, weil sie eine leichte diuretische Wirkung haben können, aber hauptsächlich, weil sie das Leben verlängern und Menschen helfen können, sich besser zu fühlen und länger zu leben.

Daher sind die beiden Hauptklassen von Medikamenten, mit denen wir bei Herzinsuffizienz beginnen, Schleifendiuretika zur Reduktion des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens und Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MRA), um Menschen zu helfen, länger und gesünder zu leben. Aber das bedeutet nicht, dass wir keine anderen Diuretikaklassen verwenden.

Oft müssen wir auf eine andere Diuretikaklasse zurückgreifen, weil Menschen oft resistent gegen Schleifendiuretika werden. Sie beginnen, Ödeme zu entwickeln, die nicht einmal auf hohe Dosen von Schleifendiuretika ansprechen.

Eines der anderen Dinge, die wir im Labor untersucht und in die Klinik übertragen haben, ist die Tatsache, dass in diesen Situationen die Zugabe eines Thiazid-Diuretikums, wie wir es typischerweise bei Hypertonie verwenden, bemerkenswert effektiv ist, um die Flüssigkeits- und Salzausscheidung aus dem Körper zu erhöhen und Menschen zu helfen, zum normalen Salzhaushalt zurückzukehren.

Wir verwenden das jeden Tag der Woche, jeden Tag des Jahres. Tatsächlich haben wir gestern in der Klinik gerade Metolazon, ein Thiazid-Diuretikum, für einen Patienten hinzugefügt, der aufgrund seiner Herzinsuffizienz immer wieder volumenuberladen wurde. Das ist ein gängiger Ansatz.

Zusätzlich erwägen wir nun, proximale Tubulusdiuretika zur Behandlung resistenter Patienten einzusetzen. Die Patienten, die gegen Diuretika resistent werden, die Herzinsuffizienzpatienten, sind eine sehr schwer zu behandelnde Untergruppe. Es sagt auch eine sehr hohe Mortalitätsrate und häufige Wiederaufnahmen voraus.

Ich denke, es liegt derzeit viel Fokus darauf, Wege zu finden, diese Patienten besser tief zu entstauen. Damit sie nicht immer wieder ins Krankenhaus zurückkehren, mit Flüssigkeit gefüllt, außer Atem und sehr unwohl. Das ist eines der Hauptziele der derzeitigen Herzinsuffizienzbehandlung.