Verständnis der Heilung von Brustkrebs und langfristigen Rezidivrisiken

Direkt zum Abschnitt

• Mythos des Fünfjahresmeilensteins
• Realität des ER-positiven Brustkrebses
• Ruhende Krebszellen im Knochenmark
• Lebensstilfaktoren und Rezidivrisiko
• Auswirkung von Stressbewältigungstherapie
• Begründung für verlängerte endokrine Therapie
• Vollständiges Transkript

Mythos des Fünfjahresmeilensteins

Dr. Marc Lippman, MD, hinterfragt die weitverbreitete Annahme, dass fünf Jahre ohne Krebserkrankung einer Heilung gleichkommen. Er erklärt, dass dieser Fünfjahreszeitraum keine biologische Gewissheit, sondern ein verallgemeinerter Standard ist. Verschiedene Krebsarten haben sehr unterschiedliche Zeiträume, um einen Patienten als geheilt zu betrachten. Beispielsweise gilt Hodenkrebs nach zwei Jahren ohne Rückfall oft als geheilt. Kopf-Hals-Tumoren erfordern häufig etwa drei Jahre. Akute Leukämien und B-Zell-Lymphome haben ihre eigenen, kürzeren Heilungszeiträume. Die Fünfjahresregel ist eine nützliche, aber unvollkommene klinische Faustregel.

Realität des ER-positiven Brustkrebses

Dr. Marc Lippman, MD, beschreibt eine ernüchternde Realität für den häufigsten Brustkrebssubtyp. Er stellt fest, dass Patientinnen mit östrogenrezeptorpositivem (ER-positivem) Brustkrebs möglicherweise niemals als geheilt gelten. Diese Schlussfolgerung basiert auf Studien mit über 100.000 Frauen. Die Daten zeigen, dass die Rezidivraten nach der Erstbehandlung über 25 Jahre hinweg linear weiter ansteigen. Dieses Muster bleibt auch nach Abschluss der fünfjährigen Standardendokrintherapie bestehen. Es gibt keine statistischen Hinweise auf ein Heilungsplateau bei dieser Erkrankung. Das Risiko eines Spätrezidivs besteht über Jahrzehnte fort.

Ruhende Krebszellen im Knochenmark

Das Fortbestehen von Krebszellen erklärt das anhaltende Rezidivrisiko. Dr. Lippman weist darauf hin, dass praktisch alle Patientinnen mit frühem ER-positivem Brustkrebs Krebszellen in ihrem Knochenmark haben. Diese Zellen können viele Jahre lang lebensfähig, aber ruhend bleiben. Das klinische Problem besteht nicht darin, jede letzte Krebszelle auszurotten – das gelingt mit aktuellen Therapien nicht. Stattdessen geht es darum, einen Zustand zu bewältigen, in dem Patientinnen mit ruhenden Zellen koexistieren. Die entscheidende Frage ist, was diese ruhenden Zellen Jahre oder Jahrzehnte später reaktiviert.

Dr. Marc Lippman, MD, betont, dass dies ein Schwerpunkt seiner Forschung ist. Er versucht, die Biologie der Krebszellruhe und -reaktivierung zu verstehen.

Lebensstilfaktoren und Rezidivrisiko

Makroumgebungsfaktoren spielen eine entscheidende Rolle bei Krebsrückfällen. Dr. Lippman identifiziert mehrere beeinflussbare Faktoren, die das Rezidivrisiko erhöhen. Adipositas, metabolisches Syndrom und Diabetes stehen in starkem Zusammenhang mit höheren Rezidivraten. Psychologische Faktoren wie Depressionen und übermäßiger Stress haben ebenfalls erhebliche Auswirkungen. Diese Faktoren können Jahre oder sogar Jahrzehnte nach der Erstdiagnose Rückfälle beeinflussen. Ihre Wirkung beweist, dass lebensfähige Krebszellen im Körper verbleiben. Das Rätsel liegt darin, wie diese systemischen Zustände mit ruhenden Krebszellen kommunizieren.

Dr. Anton Titov, MD, bespricht dies mit Dr. Lippman. Sie erkunden, wie eine Krebszelle im Knochenmark von der Ernährung oder dem Stresslevel einer Patientin "erfährt".

Auswirkung von Stressbewältigungstherapie

Randomisierte klinische Studien liefern überzeugende Belege für nicht-pharmakologische Interventionen. Dr. Marc Lippman, MD, verweist auf erstaunliche Ergebnisse aus Studien zur Stressbewältigung. Frauen, die an Programmen wie kognitiver Verhaltenstherapie teilnahmen, hatten niedrigere Rezidivraten. Bereits 12 Wochen Therapie zur Reduzierung von Belastungen zeigten ein Jahrzehnt später noch positive Effekte. Dies ist kein Hokuspokus, sondern durch rigorose Studien belegt. Ebenso senkten Frauen, die nach der Diagnose Gewicht verloren, ihr Rezidivrisiko. Die effektive Behandlung von Diabetes führt ebenfalls zu besseren Ergebnissen. Diese Interventionen bieten wirksame Mittel der Sekundärprävention.

Begründung für verlängerte endokrine Therapie

Das anhaltende Risiko eines Spätrezidivs beeinflusst Entscheidungen über die Behandlungsdauer. Dr. Marc Lippman, MD, erläutert die Begründung für die Fortsetzung der endokrinen Therapie über fünf Jahre hinaus. Klinische Studien haben die Gabe von Aromatasehemmern bis zu zehn Jahren untersucht. Dieser Ansatz ist biologisch vollkommen sinnvoll angesichts des fortbestehenden Risikos. Das Ziel ist, das Mikroumgebung zu unterdrücken, das ruhende Zellen reaktivieren könnte. Eine verlängerte Therapie wird in Betracht gezogen, sofern die Behandlungstoxizität beherrschbar bleibt. Glücklicherweise ist die jährliche Rezidivrate relativ niedrig. Dennoch macht das kumulative Risiko über Jahrzehnte die langfristige Suppression zu einer wertvollen Strategie.

Dr. Marc Lippman, MD, liefert diese kritischen Einblicke während seines Gesprächs mit Dr. Anton Titov, MD. Sie tauchen ein in die Komplexitäten der Erzielung einer dauerhaften Remission bei Brustkrebs.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Es gibt ein Thema, das Sie umschreiben. Sie haben es nicht direkt angesprochen, aber ich möchte es ansprechen. Es ist extrem wichtig. Aus kulturellen Gründen, die nichts mit Biologie zu tun haben, haben Menschen in den Vereinigten Staaten verinnerlicht: Wenn Sie fünf Jahre krankheitsfrei sind, wird alles gut. Fünf Jahre gelten als eine Art Grenze für die Heilung von Krebs. Und das ist ein ziemlich guter Standard.

Beispielsweise bei Darmkrebs: Wenn Sie fünf Jahre nach der Operation ohne Rückfall bleiben, wird der Krebs nicht wiederkommen. Fünf Jahre ist eine großartige Zahl.

Dr. Marc Lippman, MD: Aber an fünf Jahren ist nichts in Stein gemeißelt. Nehmen Sie den häufigsten Krebs bei jungen Männern, Hodenkrebs: Wenn Sie zwei Jahre ohne Rückfall bleiben, gelten Sie wahrscheinlich als geheilt. Bei Kopf-Hals-Tumoren sind wahrscheinlich drei Jahre mehr als genug. Bei akuter Leukämie sind zwei oder drei Jahre ausreichend. Für B-Zell-Lymphome sind drei oder vier Jahre genug, um die meisten Patienten als geheilt zu betrachten.

Für östrogenrezeptorpositiven Brustkrebs, ER-positiven Brustkrebs, der die Mehrheit der Brustkrebsfälle ausmacht, lautet die Antwort wahrscheinlich: Sie sind niemals geheilt. Lassen Sie mich das wiederholen: Sie sind niemals geheilt.

In Studien mit mehr als 100.000 Frauen mit ER-positivem Brustkrebs betrachtet man ihre Rezidivraten nach Abschluss von fünf Jahren endokriner Behandlung, Operation und endokriner Therapie – Tamoxifen oder ein Aromatasehemmer. Bei diesen Frauen steigen die Krebsrückfallraten im nächsten Vierteljahrhundert – so lange liefen die Studien, die nächsten 25 Jahre – linear an. Es gibt keine Hinweise auf eine Heilung von östrogenrezeptorpositivem Brustkrebs.

Nun, wenn Sie mit 60 diagnostiziert werden, ist die Tatsache, dass Sie immer noch ein Rückfallrisiko haben, vielleicht irrelevant, weil Sie 95 werden. Sie werden an etwas anderem sterben.

Dr. Marc Lippman, MD: Aber der Punkt, den ich mache, ist: Wenn Sie ins Knochenmark von östrogenrezeptorpositiven Brustkrebspatientinnen schauen, die ihre Erkrankung "geheilt" haben – sie hatten Brustkrebs im Frühstadium –, dann haben praktisch alle von ihnen Brustkrebszellen in ihrem Knochenmark.

Das Problem des östrogenrezeptorpositiven Brustkrebses, der die Mehrheit der Brustkrebsfälle ausmacht, besteht also nicht so sehr darin, jede letzte Krebszelle zu entfernen. Das geschieht nicht. Es ist vielmehr, dass die Frau irgendwie mit einigen lebensfähigen Brustkrebszellen in ihrem Körper existiert, die leider bei einigen Frauen reaktivieren.

Manchmal verwenden Menschen das Wort Ruhe für diese Zellen, aber wir wissen, dass Krebszellen da sind. Wir wissen auch, dass viele Faktoren in der Umgebung, die Jahre nach einer Brustkrebsdiagnose auftreten können, beeinflussen, ob es Jahre später zu einem Rückfall kommt oder nicht.

Wenn die Frau adipös wird, wenn sie ein metabolisches Syndrom entwickelt, wenn sie Diabetes bekommt, wenn sie eine Depression entwickelt, wenn sie übermäßig gestresst ist – all diese Faktoren haben sich als erhöhend für Brustkrebsrückfallraten erwiesen. Und die einzige Möglichkeit, einen Rückfall zu haben, ist, wenn Brustkrebszellen vorhanden waren, die zurückkehren könnten.

Und diese Faktoren können Jahre, Jahrzehnte später auftreten. Eines der großen Rätsel – tatsächlich eines der Gebiete, in denen ich arbeite – war zu verstehen, wie diese makroumgebungsbedingten Faktoren, Belastung, Depression, Adipositas, Diabetes, wie könnten sie mit Brustkrebs kommunizieren?

Dr. Anton Titov, MD: Wie weiß die Brustkrebszelle, die in Ihrem Knochenmark lebt, dass Sie einen schlechten Tag hatten?

Dr. Anton Titov, MD: Wie weiß die Brustkrebszelle, die in Ihrem Knochenmark lebt, dass Sie eine Pepperoni-Käse-Pizza statt des Grünkohlsalats hatten?

Dr. Marc Lippman, MD: Es ist eine sehr wichtige Frage und spricht für andere Mittel zur Verhinderung von Brustkrebsrückfällen, denn wir wissen, es ist kein Hokuspokus. Es sind randomisierte Studien. Wir wissen, dass Frauen, die Gewicht verlieren, eine niedrigere Rückfallrate haben. Wir wissen, dass Frauen, deren Diabetes behandelt wird, eine niedrigere Rückfallrate haben.

Wir wissen, dass einige Frauen in randomisierten Studien Stressbewältigung erhielten. Die Ergebnisse sind unglaublich, wirklich unglaublich. Wir sind sicher, dass Frauen, die nach ihrer Brustkrebsdiagnose Stressbewältigung haben, niedrigere Krebsrückfallraten haben als Frauen, die keine haben. Das ist erstaunlich.

Ich meine, man braucht ein Gefühl des Staunens, um zu sagen: Wie kann es sein, dass 12 Wochen Gesprächstherapie, kognitive Verhaltenstherapie, die Belastung reduziert – was für alle gut ist –, wie könnte das zehn Jahre später weniger Brustkrebs bedeuten? Und die Daten sind überzeugend.

Dr. Marc Lippman, MD: Dies sind also kritische Fragen beim Verständnis der Hormonbehandlung von Brustkrebs. Einer der Gründe, warum manchmal vorgeschlagen wurde, die endokrine Therapie über fünf Jahre hinaus fortzusetzen, ist, dass klinische Studien nahegelegt haben, Aromatasehemmer für zehn Jahre zu geben.

Und das macht vollkommen Sinn, vorausgesetzt es gibt keine Toxizität, denn wir wissen, dass wir nicht jede letzte Zelle für ER-positiven Brustkrebs ausrotten. Dafür gibt es keine Hinweise. Patienten haben weiterhin Rückfälle, wenn auch mit einer relativ niedrigen Rate – Gott sei Dank – über Jahrzehnte hinweg.