Transkatheter-Mitralklappenreparatur: Das MitraClip-Verfahren und Annuloplastie-Optionen

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• Was ist das MitraClip-Verfahren?
• Wie das MitraClip-System funktioniert
• Vorteile gegenüber der offenen Herzchirurgie
• Die Rolle der perkutanen Annuloplastie
• Vergleich von MitraClip- und Annuloplastie-Techniken
• Zukünftige Entwicklungen in der Mitralklappenreparatur
• Vollständiges Transkript

Was ist das MitraClip-Verfahren?

Die transkathetergestützte Mitralklappenreparatur bietet eine minimalinvasive Alternative zur offenen Herzchirurgie bei Mitralklappeninsuffizienz. Dr. Francesco Maisano beschreibt den MitraClip als ein Gerät, das für die transkathetergestützte Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) entwickelt wurde. Diese Technik imitiert die chirurgische Alfieri-Methode, bei der die beiden Segel der Mitralklappe aneinandergefügt werden.

Das Verfahren ist vielseitig einsetzbar und behandelt effektiv sowohl den degenerativen Mitralklappenprolaps als auch die funktionelle Mitralklappeninsuffizienz. Durch das Verbinden der Segel mit einem Clip erzwingt es die Koaptation an der Undichtigkeitsstelle und beseitigt so die Insuffizienz.

Wie das MitraClip-System funktioniert

Das MitraClip-Gerät ist im Wesentlichen eine Klammer, die perkutan eingeführt wird. Dr. Francesco Maisano erläutert, dass der Eingriff unter Vollnarkose mit fluoroskopischer und transösophagealer echokardiographischer Führung durchgeführt wird. Das Interventionsteam überquert das Vorhofseptum, gelangt in den linken Vorhof und positioniert das Gerät vor der Mitralklappe.

Die beiden Arme des MitraClip werden innerhalb der Klappe geöffnet. Das Gerät klammernt dann die Zielsegel zusammen und verbindet sie. Ein entscheidender Vorteil ist die Möglichkeit, diesen gesamten Prozess am schlagenden Herzen durchzuführen, was eine Echtzeitbeurteilung der hämodynamischen Wirkung vor der endgültigen Platzierung ermöglicht.

Vorteile gegenüber der offenen Herzchirurgie

Die MitraClip-Reparatur bietet erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Chirurgie. Dr. Francesco Maisano hebt den "Online"-Charakter des Verfahrens hervor. Bei der offenen Chirurgie operieren Chirurgen an einem stillgelegten Herzen und müssen das Ergebnis vorhersagen. Im Gegensatz dazu bietet das MitraClip-Verfahren sofortiges visuelles und hämodynamisches Feedback.

Diese Echtzeitführung erlaubt es dem Operateur, den Eingriff an die spezifische Anatomie des Patienten anzupassen. Wenn die initiale Clip-Platzierung kein optimales Ergebnis liefert, kann das Gerät gelöst und neu positioniert werden. Dieser dynamische, physiologisch gesteuerte Ansatz kann zu präziseren und effektiveren Reparaturen bei komplexer Mitralklappenpathologie führen.

Die Rolle der perkutanen Annuloplastie

Die perkutane Annuloplastie adressiert eine andere Komponente der Mitralklappenerkrankung. Dr. Francesco Maisano weist darauf hin, dass ein erweiterter Mitralklappenannulus ein häufiger Befund bei Insuffizienz ist. Diese Erweiterung erzeugt eine Diskrepanz zwischen der Annulusgröße und dem Segelgewebe, was eine ordnungsgemäße Koaptation verhindert und Undichtigkeiten verursacht.

Annuloplastiegeräte zielen darauf ab, die Größe des Annulus zu verringern und ein normales anatomisches Gleichgewicht wiederherzustellen. Diese Verkleinerung reduziert auch die Belastung des Klappenapparats. Dr. Maisano ist überzeugt, dass die Annuloplastie großes Potenzial besitzt, insbesondere für Patienten in frühen Stadien der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz, bevor eine schwere ventrikuläre Umgestaltung auftritt.

Vergleich von MitraClip- und Annuloplastie-Techniken

Die Wahl zwischen MitraClip und Annuloplastie hängt von patientenspezifischen Faktoren und Verfahrensüberlegungen ab. Dr. Anton Titov und Dr. Francesco Maisano diskutieren die kritischen Unterschiede. MitraClip ist eine vielseitige, weit verbreitete Lösung, die oft sofort ohne umfangreiche Vorplanung durchgeführt werden kann.

Die perkutane Annuloplastie ist derzeit komplexer. Sie erfordert häufig eine präprozedurale kardiale CT-Planung und ist mit einem höheren Risiko unerwünschter Ereignisse wie Koronararterienverletzungen bei Geräten der ersten Generation verbunden. Allerdings hinterlässt die Annuloplastie kein Implantat im Klappenostium, was zukünftige Behandlungsoptionen wie den Klappenersatz erhält – ein bedeutender langfristiger Vorteil.

Zukünftige Entwicklungen in der Mitralklappenreparatur

Das Gebiet der transkathetergestützten Mitralklappenintervention entwickelt sich rasch weiter. Dr. Francesco Maisano erwartet, dass Annuloplastiegeräte der zweiten Generation benutzerfreundlicher und sicherer sein werden. Dieser Fortschritt könnte die Annuloplastie als führende Lösung für Frühstadien der Erkrankung etablieren.

Zukünftige Anwendungen könnten sich auf die Behandlung funktioneller Insuffizienz sowohl der Mitral- als auch der Trikuspidalklappe erweitern, insbesondere bei Patienten mit Vorhoferweiterung. Die Kombination von Techniken, wie Annuloplastie gefolgt von einem Clip oder Klappenersatz, repräsentiert einen ganzheitlichen, patientenindividuellen Ansatz zur Behandlung komplexer Klappenvitien ohne offene Chirurgie.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov: Mitralklappenprolaps wird oft mit offener Herzchirurgie behandelt. In jüngster Zeit sind jedoch auch minimalinvasive perkutane transkathetergestützte Methoden zur Mitralklappenreparatur erschienen. Es handelt sich um eine vielversprechende Therapie für Mitralklappeninsuffizienz. Ihr Team hat zusammen mit Professor Ottavio Alfieri eine spezielle perkutane Methode der Mitralklappenreparatur entwickelt. Sie heißt MitraClip. Was ist MitraClip und wie wird MitraClip in der minimalinvasiven Behandlung des Mitralklappenprolaps eingesetzt?

Dr. Francesco Maisano: Zunächst einmal ist MitraClip dazu konzipiert, die sogenannte Alfieri-Technik zu reproduzieren. Heute sollten wir von transkathetergestützter Edge-to-Edge-Reparatur oder TEER sprechen. Dies ist der Name, der heute in den Behandlungsleitlinien steht, weil transkathetergestützte Edge-to-Edge-Reparatur während derselben Operation mit verschiedenen Technologien durchgeführt werden kann.

MitraClip ist eine Methode, die heute hauptsächlich verwendet wird. Pascal ist ein ähnliches Gerät für die transkathetergestützte Mitralklappenreparatur, das den gleichen Ansatz verfolgt. Es handelt sich um die Annäherung der beiden Segel der Mitralklappe. Ein Mitralklappensegel bewegt sich zu viel oder zu wenig, es liegt also entweder ein Prolaps oder ein Tethering vor.

Man kann die beiden Segel zusammenbringen, sie mit einem Gerät verbinden, das ein Clip, eine Klammer oder ähnliches ist. Dann versucht man, die beiden Klappensegel zusammenzuführen. Auf diese Weise erreicht man die Koaptation der Mitralklappensegel. Man erzwingt die Koaptation an der Stelle der Mitralklappeninsuffizienz. Das ist das Konzept der Alfieri-Technik der Mitralklappenreparatur.

Die Alfieri-Technik hat einen großen Vorteil gegenüber allen anderen Techniken der Mitralklappenreparatur. Die Edge-to-Edge-Klappenreparaturmethode nach Alfieri ist so vielseitig. Sie kann bei Mitralklappenprolaps eingesetzt werden. Sie kann bei funktioneller Mitralklappeninsuffizienz eingesetzt werden. Es spielt keine Rolle, was unterhalb der Mitralklappe passiert. Die Klappensegel werden zusammengeführt, und das schafft die Lösung.

MitraClip wurde in den frühen 2000er Jahren entwickelt. Die Entwicklung begann in den späten 1990er Jahren. Sie starteten die Evolution der Entwicklung dieser Technologie. Es handelt sich im Grunde um eine Klammer. Es ist eine Klammer, die die beiden Klappensegel zusammenhält.

Die Klammer wird unter fluoroskopischer und echokardiographischer Führung in den Körper eingeführt. Der Patient befindet sich in Vollnarkose mit transösophagealer Echokardiographie. Diese erzeugt die Bilder, die wir für die Implantation des MitraClip verwenden. Wir überqueren das Septum. Wir gelangen in den linken Vorhof. Wir gehen vor die Mitralklappe, wir öffnen die MitraClip-Klammer.

Der MitraClip besteht im Wesentlichen aus zwei Armen, die mit diesem Gerät geöffnet werden. Es geht ins Innere der Mitralklappe, es klammernt die Segel. Der MitraClip wird geschlossen, die Segel werden angenähert und miteinander verbunden. All dies geschieht unter physiologischen Bedingungen. Und das ist das Schöne daran.

Im Vergleich zur offenen Herzchirurgie, bei der wir an einem nicht schlagenden Herzen operieren, können wir fantastische Dinge tun, aber wir müssen sehr klug sein. Wir müssen vorhersagen, wie diese Anatomie auf Bedingungen am schlagenden Herzen reagieren wird. Wir können die Wirkung unseres Eingriffs also erst sehen, nachdem wir das Herz geschlossen und den Patienten von der Herz-Lungen-Maschine entwöhnt haben.

Bei MitraClip geschieht alles am schlagenden Herzen, online. Was man tut, das bekommt man. Man sieht sofort die Wirkung seiner Handlung. Und man kann MitraClip an den Zustand und die Anatomie des Patienten anpassen. Wenn einem die Wirkung nicht gefällt, kann man die MitraClip-Klammer lösen und an einer anderen Position neu beginnen. Diese Entscheidungen werden von den hämodynamischen Effekten der MitraClip-Implantation geleitet.

In gewisser Weise ist es eine Vereinfachung der Chirurgie. In gewisser Weise ist es sogar mehr als Chirurgie. Es ist eine sehr hämodynamisch gesteuerte Intervention. Die auch bastante Erfahrung erfordert, um während der transkathetergestützte Mitralklappenreparatur mit MitraClip die richtigen Entscheidungen zu treffen.

Dr. Anton Titov: Es gibt also die Möglichkeit, MitraClip durchzuführen. Aber es gibt noch eine andere Technik namens perkutane Annuloplastie. Was sind die Vor- und Nachteile von MitraClip und perkutaner Annuloplastie? Wie vergleichen Sie diese Techniken und wenden sie auf den richtigen Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz an?

Dr. Francesco Maisano: Annuloplastie. Ich habe eines der Werkzeuge zur Verringerung der Größe des Mitralklappenannulus entwickelt. Zunächst einmal ist Annuloplastie eine chirurgische Technik, die bei jeder Mitralklappenreparatur in offener oder minimalinvasiver Chirurgie durchgeführt wird. Sie wird also sehr häufig durchgeführt.

Der Grund ist, dass der Annulus, der im Grunde an der Basis des Herzens ansetzt, bei fast jedem Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz erweitert ist. Aus diesem Grund besteht die Notwendigkeit, die Größe des Mitralklappenannulus zu verringern, weil eine Diskrepanz zwischen der Größe des Klappenannulus und der Größe der Klappensegel besteht.

Der Annulus ist so erweitert, dass die Segel in der Mitte einander nicht mehr berühren können. Dies hat zwei Konsequenzen. Eine Konsequenz ist Mitralklappeninsuffizienz. Sie berühren sich nicht. Die zweite Konsequenz ist, dass auf diesen Unterschied viel Stress lastet.

Selbst wenn man sie, sagen wir mit dem MitraClip, verbindet, kann man dort viel Spannung erzeugen. Letztendlich kann man die Klappensegel brechen oder beschädigen. Dies passiert auch in der Chirurgie. Wenn man einen Eingriff ohne Annuloplastie durchführt, bleibt die Spannung dort. Und man kann einen Riss in der Rekonstruktion der Mitralklappe haben.

Aus diesem Grund bringt man durch die Verwendung der Annuloplastie die Segel zusammen, stellt ein gutes Gleichgewicht zwischen der Größe des Annulus und der Größe der Mitralklappensegel wieder her. Und dann verringert man die Belastung des Systems. Annuloplastie könnte also prinzipiell bei den meisten Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz durchgeführt werden.

Speziell kann sie in frühen Stadien durchgeführt werden, bevor der Ventrikel sehr erweitert wird. Weil in der frühen Phase der Mitralklappeninsuffizienz die Mitralklappensegel noch nicht zu stark in den linken Ventrikel gezogen sind. Ich glaube immer noch, dass Annuloplastie in Zukunft die führende Lösung für jene Patienten werden könnte, die früh in ihrem Krankheitsstadium Eingriffe erhalten.

Der andere Vorteil der Annuloplastie ist, dass sie einen sehr kleinen Fußabdruck hinterlässt. Bei MitraClip oder jedem Clip-in-Gerät bleibt etwas in der Mitte der Herzklappe. Dies schafft eine Anatomie, die andere Behandlungsoptionen wie Mitralklappenersatz verhindern kann. Wir haben bereits Lösungen dafür, aber prinzipiell macht es die Dinge schwieriger.

Eine Annuloplastie ist lediglich eine Verkleinerung und Normalisierung des Anulus. Grundsätzlich kann danach alles durchgeführt werden. Es kann ein Clip eingesetzt werden. Es kann ein Klappenersatz erfolgen. Wir haben bereits viele Fälle durchgeführt. Das sind also die Vorteile.

Der Hauptnachteil der transkathetergestützten Annuloplastie ist heute die Komplexität des Eingriffs. Die Bildgebung ist für diese Verfahren nicht ideal genug. Die transkathetergestützten Annuloplastie-Systeme befinden sich noch in der ersten Generation. Die zweite Generation ist noch nicht verfügbar.

Sobald die zweite Generation verfügbar ist, werden die Verfahren voraussichtlich anwenderfreundlicher und damit auch sicherer. Derzeit gibt es aufgrund der schwierigen Bildgebung und der Handhabung der transkathetergestützten Annuloplastie noch zu viele unerwünschte Ereignisse.

Es gibt zu viele Fälle von Koronararterienverletzungen. Es gibt zu viele Fälle von unzureichender Implantation des Annuloplastie-Systems. Es gibt auch einige Fälle mit suboptimalen Ergebnissen. Daher ist die transkathetergestützte Annuloplastie noch nicht die Lösung für jeden Patienten.

Eine weitere derzeitige Einschränkung der Annuloplastie ist folgende: Kommt ein Patient notfallmäßig ins Krankenhaus und muss sofort gehandelt werden, kann ich sofort ein MitraClip-Verfahren durchführen. Es ist keine vorherige Planung erforderlich. Die transkathetergestützte Annuloplastie erfordert derzeit jedoch eine planende Kardio-CT vor dem Eingriff.

Die Verfügbarkeit der Annuloplastie ist daher eine weitere Einschränkung. Dies gilt ähnlich für die Annuloplastie und den Mitralklappenersatz. Aber ich werde nicht überrascht sein, wenn die Annuloplastie in Zukunft bei atriogenen Formen zunehmend eingesetzt wird.

Zunächst gibt es viele Patienten mit normalem linkem Ventrikel und großen Vorhöfen. Dies kann sowohl an der Mitralklappe als auch an der Trikuspidalklappe angewendet werden. Die Annuloplastie kann auch bei funktioneller Mitralklappeninsuffizienz oder Trikuspidalinsuffizienz bei Patienten in frühen Stadien des Mitralklappenprolaps eingesetzt werden, wenn noch keine ausgeprägte Verankerung der Klappensegel vorliegt.