Polypharmazie bei älteren Menschen: Ursachen, Risiken und Lösungen durch Deprescribing
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Die Risiken der Polypharmazie
Von Polypharmazie spricht man, wenn ein Patient fünf oder mehr Medikamente einnimmt. Dieses in der Altenpflege häufige Szenario birgt erhebliche Gefahren. Dr. Pier Mannucci, MD, nennt als Hauptrisiken eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Arzneimittelwechselwirkungen und unerwünschten Nebenwirkungen.
Oft leidet die Therapietreue der Patienten, wenn komplexe Medikationspläne überfordern. Das führt zu schlechteren Behandlungsergebnissen. Am kritischsten ist, dass Polypharmazie mit höheren Krankenhauseinweisungsraten und einer gesteigerten Gesamtsterblichkeit einhergeht.
Warum Ärzte überverschreiben
Die Ursache der Polypharmazie liegt nicht in böswilliger Absicht, sondern in einem systemischen Versagen der Versorgungskoordination. Dr. Pier Mannucci, MD, erklärt, dass ältere Patienten typischerweise mehrere chronische Erkrankungen haben. Jede davon wird oft von einem organspezifischen Facharzt wie einem Kardiologen oder Pneumologen behandelt.
Diese Fachärzte folgen krankheitsspezifischen Leitlinien, integrieren ihre Verordnungen aber nicht mit denen anderer Ärzte. Dr. Pier Mannucci, MD, stellt fest: "Niemand übernimmt die Integration." Dieser fragmentierte Ansatz bedeutet, dass kein einzelner Arzt den Patienten ganzheitlich betrachtet, was zu einer Kaskade von Verordnungen ohne Überwachung führt.
Die Lösung: Deprescribing
Deprescribing ist der gezielte Prozess der Überprüfung und des Absetzens unnötiger Medikamente. Die Evidenz unterstützt seine Wirksamkeit eindeutig. Dr. Pier Mannucci, MD, verweist auf eine israelische Studie, in der bei durchschnittlich 82 Jahre alten Patienten Medikamente abgesetzt wurden.
Die Ergebnisse waren beeindruckend: Nur 2 % der Patienten mussten abgesetzte Medikamente wieder einnehmen. Fast 90 % berichteten von einer allgemeinen Verbesserung ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens. Dies zeigt, dass viele Medikamente nur geringen Nutzen bieten, während sie erhebliches Risiko bergen.
Die italienische REPOSI-Studie
Dr. Pier Mannucci, MD, leitete in Italien eine große Initiative namens REPOSI-Register. Dieses Projekt stellte Ärzten eine kostenlose Software namens INTERCheck zur Identifizierung gefährlicher Arzneimittelwechselwirkungen zur Verfügung. Ziel war es, Ärzte auf die Risiken der Polypharmazie aufmerksam zu machen und Deprescribing zu fördern.
Die Ergebnisse waren signifikant: Die teilnehmenden Ärzte reduzierten ihre durchschnittliche Anzahl von Verordnungen von sechs auf vier Medikamente pro Patient. Die Studie machte auch die extreme Polypharmazie von mehr als zehn Medikamenten viel seltener. Diese von der Italienischen Gesellschaft für Innere Medizin gesponserte Initiative dient als starkes Vorbild für andere Gesundheitssysteme.
Die Rolle der Haus- und Allgemeinärzte
Die Lösung der Polypharmazie erfordert einen Wandel in der Versorgungsphilosophie. Die Verantwortung liegt bei Haus- und Allgemeinärzten, die den Patienten als ganzen Menschen betrachten. Dr. Pier Mannucci, MD, identifiziert drei Schlüsselrollen: Hausärzte, Internisten und Geriater.
Diese Ärzte verfügen über das breite Wissen, um die Vor- und Nachteile einer vollständigen Medikationsliste zu bewerten. Sie können die essentielle Integration leisten, die Fachärzte oft verpassen. Wie Dr. Pier Mannucci, MD, in seiner Diskussion mit Dr. Anton Titov, MD, feststellt, ist dieser ganzheitliche Ansatz entscheidend für die Patientensicherheit und die Reduzierung verschwenderischer, schädlicher Verschreibungspraktiken.
Vollständiges Transkript
Dr. Anton Titov, MD: Älteren Erwachsenen werden oft viele Medikamente verschrieben. Wenn ein Patient fünf oder mehr Medikamente einnimmt, spricht man von Polypharmazie. Polypharmazie führt zu erhöhten Risiken von Arzneimittelwechselwirkungen, Nebenwirkungen und schlechter Therapietreue. Sie führt auch zu mehr Krankenhauseinweisungen und einer erhöhten Gesamtsterblichkeit.
Es gibt eine israelische Studie, die Patienten mit einem Durchschnittsalter von 82 Jahren untersuchte. Sie nahmen durchschnittlich acht Medikamente ein, und dann setzten sie etwa vier oder fünf Medikamente ab. Es stellte sich heraus, dass nur 2 % der älteren Patienten die abgesetzten Medikamente tatsächlich wieder einnehmen mussten. Fast 90 % berichteten von einer allgemeinen Verbesserung ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens.
Sie leiteten über 10 Jahre eine große italienische Studie zur Polypharmazie bei älteren Patienten. Welche Lehren haben Sie daraus gezogen? Welche Lehren können Menschen weltweit daraus ziehen, insbesondere bei älteren Patienten und Polypharmazie?
Dr. Pier Mannucci, MD: Sie haben alles perfekt erklärt, daher kann ich nur wenig hinzufügen. Vielleicht kann ich dies ergänzen: Warum ist Polypharmazie so häufig? Warum verschreiben meine Kollegen so viele Medikamente? Was kann getan werden, um das System zu verbessern?
Obwohl Sie das Problem der Polypharmazie, der Verschreibung und ihrer Wirksamkeit bereits angegangen sind, hat das Stoppen der Polypharmazie eine positive Wirkung auf das Überleben aller Menschen.
Warum verschreiben Ärzte älteren Erwachsenen so viele Medikamente? Das ist sehr einfach. Polypharmazie geschieht, weil ältere Menschen fast unweigerlich multiple Erkrankungen haben. Infolgedessen sehen ältere Patienten sehr oft viele verschiedene Ärzte.
Jeder ist Experte für verschiedene betroffene Organe. Ältere Patienten sehen einen Kardiologen – das ist eines der häufigsten Probleme. Sie sehen einen Pneumologen für die Lunge. Sie können Verdauungsprobleme haben, also sehen sie einen Gastroenterologen.
Diese Ärzte neigen dazu, unabhängig das Medikament zu verschreiben, das gemäß ihren Leitlinien für eine bestimmte Erkrankung empfohlen wird. Zum Beispiel sieht ein Kardiologe einen Patienten mit Herzinsuffizienz oder Hypertonie, zwei der häufigeren Probleme, oder einen Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Ein Pneumologe sieht einen Patienten wegen COPD oder Asthma.
Ein Gastroenterologe sieht einen Patienten, weil er vielleicht einige Probleme mit Gastritis hat, möglicherweise aufgrund der Tatsache, dass er viele Medikamente einnimmt. Aber jedenfalls kann Gastritis auch bei älteren Patienten auftreten. Und so weiter. Ich könnte Nephrologen, Rheumatologen, Medikamente zur Behandlung von Arthritis erwähnen. Das ist sehr häufig.
Das Problem ist, dass Ärzte ihren Leitlinien ohne Integration folgen. Niemand übernimmt die Integration. Mit anderen Worten, die therapeutischen Indikationen der Kardiologie mit anderen Bereichen zusammenzuführen.
Leider ist dies eines der Probleme. Es bleibt nur beim Organ. Niemand sieht die Person als Ganzes. Das ist jetzt ein Problem. Hier kommen die globalen Ärzte ins Spiel.
Wer sind die globalen Ärzte? Es sind die Hausärzte, die Internisten (ich bin einer) und die Geriater. Leider geschieht es sehr oft, dass Menschen zu jemandem gehen mit dem Ziel, ihre multiplen Medikamente zu integrieren und zu sehen, was wirklich notwendig und was nicht gefährlich ist.
Wie Sie erwähnt haben, ist das Problem, das Sie sehr gut erklärt haben, dass die Medikamente untereinander interagieren. Wie ich bereits sagte, bedeutet 'Pharmakon' auf Griechisch 'Gift'. Es bedeutet auch etwas Nützliches; es bedeutet ein 'Medikament'. Also ist das ein Problem – der Mangel an Integration, die Verschreibung auf der Grundlage der Leitlinien für jede einzelne Erkrankung, ohne das Problem als Ganzes zu berücksichtigen.
Die Ärzte, die diese Integration leisten sollten, sind die, die ich erwähnt habe: der Hausarzt, der Internist und der Geriater. Obwohl es möglich ist, dass jeder Organspezialist besonders bewusst sein sollte, welche Probleme er durch die Gabe von Medikamenten verursachen kann, die manchmal interagieren.
Die Antwort ist die Überverschreibung von Medikamenten, die Sie bereits erwähnt haben. Urteilsfähiges Verschreiben bedeutet, alle verschiedenen Medikamente, die der Patient einnimmt, zu überprüfen. Es bedeutet herauszufinden, wer Medikamente verschrieben hat. Es bedeutet, verschriebene Medikamente auf der Basis von Wissen zu bewerten, das vielleicht nicht so tief für ein bestimmtes Organ ist, aber auf der Basis des allgemeinen breiten Wissens dieses Allgemeinarztes.
Mit dem Begriff 'Allgemeinarzt' meine ich nichts Abwertendes, sondern etwas Positives, das sie haben und der Organspezialist nicht. Es ist unvermeidlich, dass Sie in dem Moment tendenziell auf das fokussiert sind, wenn Ihr Hauptproblem das Herz oder die Lunge oder der Magen-Darm-Trakt sein mag. Aber die Probleme sollten als Ganzes gesehen werden.
Deprescribing, wie Sie zuvor erwähnt haben, ist sehr wichtig. Es war demonstrierbar, was Sie zuvor erwähnt haben, die Wirkung dieser klinischen Studie. Das bleibt sehr genau, und es besteht keine Notwendigkeit, ihre Ergebnisse zu wiederholen.
Man muss ein gutes Deprescribing oder zumindest eine Überprüfung der Medikamente und eine Bewertung der Vor- und Nachteile der verwendeten Medikamente durchführen. Man muss die Risiken von Arzneimittelwechselwirkungen, die Kosten vieler Medikamente und die Risiken der Nicht-Compliance berücksichtigen.
Es kann eine Situation geben, in der man die essentiellen Medikamente nicht einnimmt. Oder man nimmt jene Medikamente, die essentiell sind, aber man nimmt auch Medikamente, wie einen Protonenpumpenhemmer, nur weil man vielleicht so viele Medikamente nimmt, dass man Gastritis hat.
Also gibt es eine Verschreibungskaskade, wobei die multiplen Verordnungen andere Erkrankungen verursachen. Und man versteht nicht, dass diese Erkrankungen nur durch die Medikamente verursacht werden, die man einnimmt. Sie sind nicht auf etwas zurückzuführen, das besonders alte Patienten trifft.
Ich kann Ihnen ein Beispiel für die Aktion geben, die wir auf unsere Initiative 2008 unternommen haben. Jetzt ist das über zehn Jahre her. Wir zeigten, dass die Abteilung für Innere Medizin, die unser Informationsregister für Arzneimittelwechselwirkungen nutzte, und wir dieses System auch anderen Ärzten kostenlos direkt zur Verfügung stellten.
Ärzte können die Arzneimittelwechselwirkung und auch den Grad der Interaktion zwischen Medikamenten sehen. Wir haben die Ergebnisse jener Ärzte gezeigt, die dem Register folgten und an dieser Studie namens REPOSI (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna) teilnahmen.
Sie verbesserten (reduzierten) die Anzahl der Medikamente, die sie verschrieben. Jene Ärzte, die regelmäßig verschrieben, verschrieben weiterhin mit einer durchschnittlichen Rate in ganz Italien. Also gingen wir von durchschnittlich sechs verschriebenen Medikamenten auf vier Medikamente. Das ist gut, könnte aber sogar noch weniger Medikamente sein.
Jedenfalls zeigt dies, dass dieses Register hilfreich ist. Die Bereitstellung dieser sogenannten INTERCheck-Software – Sie finden sie im Web – wird kostenlos vom Mario Negri Institut zusammen mit diesem Forschungskrankenhaus und der Italienischen Gesellschaft für Innere Medizin, die der Sponsor dieses Registers ist, bereitgestellt.
Dies geschieht auf freiwilliger Basis; wir haben keine Mittel dafür. Es geschieht freiwillig. Also haben wir, neben der Veröffentlichung vieler Arbeiten als Nachweis für Deprescribing, das offensichtste Ergebnis darin gesehen, Ärzte auf die relevanten Arzneimittelwechselwirkungen aufmerksam zu machen.
Wir betrachteten die Reduktion der durchschnittlichen Anzahl von Medikamenten, die von Ärzte in diesem Register verwendet wurden. Im Durchschnitt wurde sie von sechs auf vier Medikamente reduziert. Wir hoffen, dass wir zumindest die Verordnungen von mehr als 10 Medikamenten vermieden haben, was sehr häufig ist. Und wir sahen auch, dass die Polypharmazie, bei der mehr als 10 Medikamente verschrieben werden, seltener geworden ist.
Das ist also, was wir erreicht haben. Glücklicherweise wurde die italienische Arzneimittelagentur unserer Bemühungen gewahr. Nächste Woche fahren wir nach Rom zu einem Treffen, bei dem wir dieses Thema der Polypharmazie diskutieren werden.
Es ist wichtig, dass das Gesundheitsministerium und das IFA, die Arzneimittelbehörde, von dieser Arbeit Kenntnis haben. Dies hat auch Auswirkungen auf die Arzneimittelkosten, da viele dieser Medikamente verschwendet werden. Sie sind nicht nützlich; sie stellen Kosten für unseren nationalen Gesundheitsdienst dar. Hinzu kommt das Risiko für die einzelnen Bürger.
Das ist also, was ich Ihnen sagen kann. Die Depreskription ist die Antwort. Es gibt einige Hinweise darauf, wie sie durchgeführt werden sollte. Sie haben bereits das Ergebnis erwähnt. Wie ich sagte, ist dies lediglich eine Übung, die hoffentlich in anderen Ländern nachgeahmt wird.
In Spanien wird dies beispielsweise erwogen. Die Depreskriptionsstudie hat eine gewisse Wirksamkeit gezeigt, die bereits in der von Ihnen erwähnten Studie in Israel nachgewiesen wurde. Und in Neuseeland, wo ebenfalls Depreskription praktiziert wird, sind mehr Ärzte für dieses Problem sensibilisiert.
Das Problem ist leider, dass unter den Organspezialisten mehr Wissen über Polypharmazie vorhanden sein sollte. Sie neigen dazu, nur das Organ zu betrachten, für das sie zuständig sind. Und auch hierbei könnte ich voreingenommen sein, da ich als Hausarzt der Ansicht bin, alles zu wissen.
Aber das ist ein Problem. Sehen Sie, die Spezialisierung wurde in den 80er oder 70er Jahren des letzten Jahrhunderts sehr wichtig. Es gab so viele Fortschritte in der Medizintechnik. Und natürlich war es sehr schwierig, mit dem technischen Fortschritt Schritt zu halten, insbesondere für Internisten, Hausärzte und Geriater.
Aber sehr oft neigen die Spezialisten dazu, insbesondere die jüngeren Kollegen, die nicht angemessen in Allgemeinmedizin ausgebildet wurden, zu vergessen, den Patienten als Ganzes zu betrachten. Stattdessen konzentrieren sie sich zu sehr auf die Technologie. Und das ist wahrscheinlich das Problem.
Wir sind natürlich nicht das beste Beispiel, denn wie ich sagte, gab es sogar bei der Italienischen Gesellschaft für Innere Medizin viele Probleme, als wir unser Register starteten. Aber zumindest haben wir gezeigt, dass es ein gewisses Maß an Verbesserung gibt.
Wenn man sich mit dem Thema Polypharmazie befasst, widmet man sich nicht nur diesem. Ich mache das selbst. Ich bin Experte für relativ einzelne Erkrankungen wie Blutungsstörungen oder Thrombosen. Deshalb dachte ich im letzten Teil meiner Karriere, dass man sich aufgrund der Alterung der Bevölkerung, vielleicht auch meines Alters, für dieses Problem der Polypharmazie interessieren sollte.
Dr. Anton Titov, MD: Vielen Dank. Nein, das ist sehr wichtig, denn klar ist: Mit der alternden Bevölkerung und da immer mehr Spezialisten sich auf ein bestimmtes Organ konzentrieren, bleibt die Polypharmazie ein sehr großes Problem. Es muss aus der Perspektive der Hausärzte, der Geriater und der Internisten angegangen werden, denn sie sind diejenigen, die wirklich an den Hebeln sitzen.
