Behandlung der Karotisstenose: Chirurgische und endovaskuläre Optionen

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• Was ist eine Karotisstenose?
• Karotisendarteriektomie
• Karotis-Stenting
• Auswahl zwischen Operation und Stenting
• Hochrisikopatienten für Stenting
• Behandlung von Tandemläsionen
• Individuelle Patientenbewertung
• Vollständiges Transkript

Was ist eine Karotisstenose?

Eine Karotisstenose entsteht durch die Ablagerung atherosklerotischer Plaques, meist an der Karotisgabel im Halsbereich. Laut Dr. Peng Chen, MD, behindern diese Plaques den normalen Blutfluss zum Gehirn und bergen ein erhebliches Risiko: Sie können aufbrechen, in die kleinen Hirnarterien gelangen und dort einen ischämischen Schlaganfall auslösen.

Karotisendarteriektomie

Die Karotisendarteriektomie ist ein etabliertes offenes Operationsverfahren zur Entfernung von Plaques aus der Halsschlagader. Dr. Peng Chen, MD, weist darauf hin, dass der Eingriff bei Patienten mit einer Stenose von über 70% empfohlen wird – unabhängig davon, ob sie Symptome zeigen oder nicht. Bei symptomatischen Patienten, die kürzlich einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erlitten haben, liegt die Indikationsschwelle bereits bei 60% Stenose. Bahnbrechende Studien aus den 1990er Jahren belegen, dass dieses Verfahren das Schlaganfallrisiko innerhalb von zwei Jahren im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie um etwa 26% senkt.

Karotis-Stenting

Endovaskuläre Verfahren wie Ballonangioplastie und Stenting bieten eine minimalinvasive Alternative zur Behandlung der Karotisstenose. Dr. Peng Chen, MD, erklärt, dass Langzeitstudien zeigen, dass die Rezidivrate und Gesamtwirksamkeit des Stentings der offenen Chirurgie sehr ähnlich sind. Das Langzeitrisiko für Restenosen liegt bei beiden Methoden bei etwa 5%.

Auswahl zwischen Operation und Stenting

Im Zentrum der Diskussion steht die Frage, welcher Patient für welches Verfahren geeignet ist. Dr. Peng Chen, MD, betont, dass Stenting generell für Patienten in Betracht kommt, die ein erhöhtes Risiko für eine offene Operation aufweisen. Diese Entscheidung ist jedoch nicht pauschal zu treffen und erfordert eine individuelle Abwägung.

Hochrisikopatienten für Stenting

Dr. Peng Chen, MD, nennt konkrete Patientengruppen, für die das Karotis-Stenting besonders vorteilhaft ist: Patienten mit Rezidivstenosen nach vorangegangener Endarteriektomie, solche mit vorausgegangener Halsbestrahlung aufgrund von Krebs sowie Personen mit Nervenlähmungen oder Stimmbandstörungen nach früheren Operationen. Auch Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion oder starkem Übergewicht, die eine Narkose möglicherweise schlecht vertragen, sind geeignete Kandidaten für den endovaskulären Ansatz.

Behandlung von Tandemläsionen

Das endovaskuläre Stenting hat einen besonderen Vorteil bei Tandemläsionen – also wenn sowohl eine Stenose im Halsbereich (extrakraniell) als auch eine Verengung im Schädelinneren (intrakraniell) vorliegen. Wie Dr. Peng Chen, MD, erläutert, kann die offene Chirurgie nur die Halsläsion behandeln. Ein endovaskulärer Eingriff hingegen ermöglicht häufig, beide Engstellen mittels Stenting und Ballonangioplastie in einer Sitzung zu beseitigen und bietet so eine umfassendere Lösung.

Individuelle Patientenbewertung

Die endgültige Therapieentscheidung sollte im Rahmen einer gemeinsamen, multidisziplinären Evaluation getroffen werden. Dr. Peng Chen, MD, unterstreicht, dass die einzigartige Anatomie, Krankengeschichte und Risikokonstellation jedes Patienten von einem Expertenteam – bestehend aus Gefäßchirurg:innen und Neurointerventionalist:innen – analysiert werden muss, um die optimale Behandlungsstrategie für eine langfristige Schlaganfallprävention festzulegen.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Sie beschäftigen sich häufig mit Karotisstenosen und sind darauf spezialisiert. Dr. Peng Chen, MD, was passiert dabei genau? Es kommt zur Ansammlung atherosklerotischer Plaques an der Karotisgabel oder in anderen Abschnitten. Irgendwann beeinträchtigt dies den normalen Blutfluss zur Halsschlagader und zum Gehirn. Zudem besteht die Gefahr, dass Plaquefragmente abreißen, zu den Hirngefäßen gelangen und durch den Verschluss kleiner Arterien einen Schlaganfall verursachen.

Wie gehen Sie bei Karotisstenosen vor? Welche Nuancen gibt es in Ihrer Praxis für solche Patienten?

Dr. Peng Chen, MD: Die Karotiserkrankung ist wohl die am besten erforschte zerebrovaskuläre Erkrankung in der Neurochirurgie. Wir wissen, dass eine offene Operation – die Karotisendarteriektomie – indiziert ist, wenn ein Plaque in der Halsschlagader einen bestimmten Verschlussgrad überschreitet, typischerweise über 70%, ob mit oder ohne Symptome.

Viele Patienten hatten kürzlich einen Schlaganfall oder eine TIA. Selbst bei 60%iger Stenose profitieren sie von einem chirurgischen Eingriff. Plaques in der Halsschlagader können aufbrechen und Fragmente freisetzen. Diese können abreißen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen, indem sie distal gelegene Hirngefäße verstopfen.

Es ist belegt, dass die Operation das Risiko innerhalb von zwei Jahren im Vergleich zur medikamentösen Therapie um etwa 26% senkt. Die entscheidenden Studien stammen zwar aus den 1990er Jahren, aber auch die endovaskuläre Technik – Ballonangioplastie und Stenting – liefert heute exzellente Ergebnisse.

Langzeitstudien zeigen consistently: Die Ergebnisse von offener Chirurgie und endovaskulärer Behandlung sind langfristig sehr ähnlich. Die Rezidivrate liegt bei beiden bei etwa 5%.

Es wird weiterhin diskutiert, wie Patienten für die endovaskuläre Behandlung versus offene Chirurgie ausgewählt werden sollen. Wie gesagt, bewerten wir jeden Patienten individuell. Generell gilt aktuell: Hochrisikopatienten für eine Operation – das ist gut belegt – profitieren von der endovaskulären Behandlung.

Das betrifft besonders Patienten mit Rezidivstenosen nach vorangegangener Endarteriektomie, Patienten mit vorausgegangener Halsbestrahlung – etwa wegen Krebs – und späterer Karotisstenose: Für sie ist das Stenting vorteilhafter, während eine Operation problematischer wäre.

Auch bei Nervenlähmungen oder Stimmbandstörungen nach Operationen, bei eingeschränkter Herzfunktion oder extremer Adipositas ist das Stenting die bessere Wahl. Diese Patienten überleben zwar oft lange, vertragen aber eine Narkose möglicherweise schlecht.

Zusätzlich eignen sich endovaskuläre Methoden gut für Tandemläsionen – also eine Stenose in der Halsarterie und zusätzlich eine Verengung im Hirngefäß. In diesem Fall kann die offene Chirurgie nur eine Engstelle beheben. Ein endovaskulärer Eingriff mit Stenting und Ballonangioplastie ermöglicht dagegen oft, beide gleichzeitig zu behandeln.

Das sind allgemeine Richtlinien und Perspektiven. Aber jeder Patient sollte durch ein multidisziplinäres Team evaluiert werden, um die beste individuelle Therapieoption zu finden.