Zukunft der Behandlung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz: LVAD, Transplantation und Total Artificial Heart

Abschnitt springen

• Koordination der Herzinsuffizienzversorgung
• LVAD vs. Herztransplantation
• Zukunft der Immunsuppression
• Total Artificial Heart
• Herzinsuffizienz im Alter
• Vollständiges Transkript

Koordination der Herzinsuffizienzversorgung

Dr. Pascal Leprince identifiziert eine große Lücke in der Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz: das Fehlen eines koordinierten, multidisziplinären Teams. Er erklärt, dass das derzeitige System Patienten oft im Stich lässt, die möglicherweise einen Hausarzt, einen niedergelassenen Kardiologen und einen Krankenhauskardiologen ohne zentrale Koordination aufsuchen. Dieser fragmentierte Ansatz führt dazu, dass umfassende Behandlungsoptionen wie kardiale Resynchronisationstherapie, LVAD oder Transplantation nicht frühzeitig besprochen werden.

Das ideale Modell sieht laut Dr. Leprince einen spezialisierten Herzinsuffizienz-Kardiologen im Zentrum der Patientenversorgung vor. Dieser Spezialist würde alle anderen "Satelliten"-Ärzte koordinieren, einschließlich Elektrophysiologen und Herzchirurgen, um Kontinuität und den bestmöglichen Behandlungsweg zu gewährleisten. Dr. Leprince merkt an, dass in Frankreich die Herzinsuffizienz-Kardiologie noch kein formales Facharztdiplom ist, was die Einführung dieser optimierten Versorgungsstruktur erheblich erschwert.

LVAD vs. Herztransplantation

Für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die nicht mehr auf Medikamente ansprechen, skizziert Dr. Leprince die beiden primären Behandlungsoptionen: Implantation eines Linksventrikulären Assistenzsystems (LVAD) und Herztransplantation. Er weist auf geografische Unterschiede in ihrer Anwendung hin – einige Länder setzen mehr LVADs ein, andere wie Frankreich führen häufiger Transplantationen durch. Eine kritische, noch unbeantwortete Frage bleibt: Welche Behandlung ist für welchen Patienten wirklich die beste?

Dr. Leprince plädiert entschieden für eine randomisierte kontrollierte Studie, um die LVAD-Implantation direkt mit der Herztransplantation zu vergleichen. Er betont, dass die LVAD-Technologie enorme Fortschritte gemacht hat und ihr großer Vorteil die sofortige Verfügbarkeit ohne Wartezeit ist. Allerdings können die Komplikationsraten höher sein als bei der Transplantation. Eine rigorose wissenschaftliche Studie ist unerlässlich, um Behandlungsentscheidungen zu fundieren und die langfristigen Ergebnisse bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz zu verbessern.

Zukunft der Immunsuppression

Der langfristige Erfolg der Herztransplantation hängt von immunsuppressiven Medikamenten ab, die eine Organabstoßung verhindern. Dr. Leprince diskutiert die Zukunft dieses kritischen Aspekts der Nachsorge. Er äußert Unsicherheit bezüglich der Entwicklung neuer, wirksamerer Immunsuppressiva und stellt fest, dass nur wenige neue Wirkstoffe auf den Markt kommen.

Seit über 15 Jahren wird über die Personalisierung der immunsuppressiven Therapie für Transplantationspatienten gesprochen – ein Ziel, das nach wie vor schwer zu erreichen ist. Dr. Leprince hofft, dass sich irgendwann besser angepasste immunsuppressive Regime entwickeln lassen, um Lebenserwartung und Lebensqualität von Herztransplantierten zu steigern. Dies bleibt ein Schlüsselbereich für künftige Forschung und Entwicklung in der Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz.

Total Artificial Heart

Dr. Leprince spricht die schwierige Patientengruppe mit biventrikulärer Herzinsuffizienz an, bei der beide Herzhälften versagen. Diese Patienten kommen nicht für ein Linksventrikuläres Assistenzsystem (LVAD) infrage und sind derzeit auf das SynCardia Total Artificial Heart (TAH) als Überbrückung zur Transplantation angewiesen. Obwohl wirksam, stellt Dr. Leprince fest, dass die Lebensqualität mit diesem Gerät nicht ausreicht, um es als Dauerlösung zu betrachten.

Die Zukunft liegt in der Entwicklung von Total Artificial Hearts der nächsten Generation. Dr. Leprince hebt das Carmat Total Artificial Heart hervor, das in klinischen Studien in Frankreich, Prag und Astana implantiert wurde. Er bestätigt, dass experimentelle Behandlungen mit diesem Gerät in Frankreich wiederaufgenommen werden sollen. Das Aufkommen dieser verbesserten TAH-Geräte könnte eine lebensfähige Langzeitlösung für Patienten mit terminaler biventrikulärer Herzinsuffizienz bieten.

Herzinsuffizienz im Alter

Ein erheblicher Teil der Herzinsuffizienz-Patienten ist älter, und Dr. Leprince erklärt, dass ihre Behandlungsoptionen stark eingeschränkt sind. Patienten über 75 Jahren kommen aufgrund höherer Risiken generell nicht für eine Herztransplantation oder LVAD-Implantation infrage. Die Altersgrenze ist ungefähr, aber ab diesem Alter beschränkt sich die Behandlung typischerweise auf Medikamente und kardiale Resynchronisationstherapie.

Für diese Bevölkerungsgruppe verlagert sich das Behandlungsziel vollständig auf die Verbesserung der Lebensqualität, anstatt auf das Überleben. Dr. Leprince betont den dringenden Bedarf an besseren Herzinsuffizienz-Medikamenten, die speziell auf ältere Patienten zugeschnitten sind. Die Zukunft der Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz muss die Entwicklung von Therapien einschließen, die es älteren Menschen ermöglichen, ihre letzten Jahre mit bestmöglicher Lebensqualität zu verbringen.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov: Sie sind ein führender Herztransplantationschirurg und befassen sich mit der Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. Es gibt viele Veränderungen in der Herzinsuffizienzbehandlung und der Herztransplantation. Wie sehen Sie die Zukunft für die Herztransplantation und die Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz?

Dr. Pascal Leprince: Ich hoffe, dass wir in vielen hundert Jahren keine Herztransplantation mehr benötigen werden. Weil wir dann alles über die Krankheit, über Herzinsuffizienz verstehen werden. Wir werden koronare Herzkrankheit verhindern können. Wir werden sie heilen, bevor sie zu schwerer Herzinsuffizienz führt. Eine ärztliche Zweitmeinung ist wichtig. Das ist die Zukunft von Herztransplantation und Herzinsuffizienz.

Bis dahin müssen wir uns allen Behandlungsoptionen stellen. Ich denke, die erste Verbesserung, die wir bei Herzinsuffizienz erreichen können, ist keine medizinische oder gerätetechnische, sondern eine organisatorische. Das geschieht bereits in den USA, in Europa ist es jedoch noch schwierig.

Wir müssen bessere Ärzte haben, die sich um Herzinsuffizienz kümmern. Das sind Kardiologen – nicht nur Krankenhauskardiologen, sondern auch niedergelassene Kardiologen, Hausärzte, interventionelle Kardiologen, Herzinsuffizienz-Kardiologen. In Frankreich gibt es nicht einmal spezialisierte Herzinsuffizienz-Kardiologen; das ist kein eigenes Facharztdiplom. Wir haben hier gute Herzinsuffizienz-Kardiologen, aber offiziell sind sie Allgemeinkardiologen.

Wir brauchen ein Team aus Herzinsuffizienz-Kardiologen, Elektrophysiologen, Herzchirurgen, Pflegekräften und Intensivmedizinern. Alle müssen zusammenarbeiten, um dem Patienten die beste Behandlung zu bieten. Es reicht nicht aus, wenn ein Patient seinen Hausarzt sieht und Pillen verschrieben bekommt, dann zum niedergelassenen Kardiologen geht und andere Medikamente erhält, und schließlich im Krankenhaus vielleicht wieder andere bekommt. Oder vielleicht erhält ein Patient eine kardiale Resynchronisation, aber niemand spricht mit ihm über alle Behandlungsoptionen. So wird der Patient Jahr für Jahr schlechter, und schließlich benötigt er mechanische Kreislaufunterstützung, LVAD oder Transplantation – aber dann ist es oft zu spät.

Ich denke, das ist nicht der richtige Weg, um öffentliche Gesundheit zu organisieren. Es fehlt an Versorgungskontinuität. Der Patient braucht eine zentrale Person, die alle "Satelliten"-Ärzte koordiniert – den Chirurgen, den Elektrophysiologen, andere Ärzte. Der Herzinsuffizienz-Kardiologe sollte die Hauptperson sein, die die Behandlung steuert. Wir müssen die Versorgung so gut wie möglich organisieren. Das würde die Behandlung von Herzinsuffizienz-Patienten erheblich verbessern. Dann können wir uns ansehen, was mit der Herztransplantation passieren wird.

Dr. Anton Titov: Wir haben zwei Behandlungen für fortgeschrittene Herzinsuffizienz, wenn der Patient nicht mehr mit Medikamenten oder kardialer Resynchronisation stabilisiert werden kann: mechanische Kreislaufunterstützungsgeräte, hauptsächlich LVAD (Linksventrikuläres Assistenzsystem), und Herztransplantation.

Dr. Pascal Leprince: In einigen Ländern gibt es mehr LVAD-Implantationen als Herztransplantationen. In Frankreich ist es umgekehrt. Es hängt von der Transplantationsrate des Landes ab. Aber wir wissen immer noch nicht, was die beste Behandlung für den einzelnen Patienten ist. Wir brauchen eine randomisierte kontrollierte Studie, um diese Frage zu klären. Vor Jahren gab es bereits einen solchen Vorschlag, der aber nicht umgesetzt wurde. Angesichts der enormen Verbesserungen bei LVAD sollten wir zurück zur Wissenschaft und eine solche Studie durchführen.

Wir sollten sowohl Herztransplantation als auch LVAD weiterentwickeln. Das Hauptproblem der Transplantation ist die Wartezeit auf ein Spenderorgan und die Notwendigkeit immunsuppressiver Medikamente. Bei LVAD ist die Sterberate ähnlich wie bei der Transplantation.

Dr. Anton Titov: Was spricht für LVAD? Man muss nicht warten, das Gerät ist verfügbar. Was dagegen?

Dr. Anton Titov: Die Komplikationsrate bei LVAD ist etwas höher als bei der Transplantation. Aber wir haben keine Langzeitdaten zum Vergleich.

Dr. Pascal Leprince: Das müssen wir uns ansehen. Hoffentlich werden wir in den kommenden Jahren randomisierte Studien bekommen, die uns helfen, die beste Behandlung für jeden Patienten zu wählen. Vielleicht bekommen wir auch bessere Immunsuppressiva. Ich bin uns nicht sicher, da nicht viele neue auf den Markt kommen. Seit 15–20 Jahren sprechen wir über personalisierte immunsuppressive Therapie für Transplantationspatienten, aber wir sind noch nicht so weit. Das wäre großartig.

Ich weiß nicht, ob eine bessere Immunsuppression bald kommt. Dann gibt es noch eine weitere Patientengruppe: those mit biventrikulärer Herzinsuffizienz. Patienten mit reiner Linksherzinsuffizienz und erhaltener Rechtsherzfunktion können transplantiert oder mit LVAD versorgt werden. Aber Patienten mit biventrikulärer Insuffizienz kommen nicht für LVAD infrage. Sie sind Kandidaten für ein Total Artificial Heart. Derzeit ist nur das SynCardia TAH auf dem Markt, ein hervorragendes Gerät zur Überbrückung bis zur Transplantation, aber die Lebensqualität reicht nicht für eine Dauerlösung.

Hoffentlich bekommen wir ein besseres Total Artificial Heart. Das Carmat TAH ist noch nicht auf dem Markt, wurde aber in klinischen Studien in Frankreich, Prag und Astana implantiert. Wir werden in Frankreich versuchen, die experimentelle Behandlung wiederaufzunehmen. Es ist ein gutes Gerät, und hoffentlich werden andere folgen, die derzeit in Entwicklung sind. Das könnte Patienten mit biventrikulärer Herzinsuffizienz helfen.

Junge Patienten mit biventrikulärer Insuffizienz. Aber wir müssen auch an ältere Patienten denken. Denn für Patienten über 75 gibt es kaum Optionen. Ein großer Teil der Herzinsuffizienz betrifft ältere Menschen. Sie kommen nicht für Transplantation oder LVAD infrage – ab etwa 75 Jahren ist das Risiko zu hoch. Ältere Patienten können nur mit Medikamenten und kardialer Resynchronisation behandelt werden.

Dr. Anton Titov: Man kann ein LVAD auch noch mit 77 bekommen, aber die Altersgrenze ist ungefähr. Je älter, desto höher das Risiko.

Dr. Pascal Leprince: Hoffentlich verbessern sich die Medikamente. Wir sollten versuchen, Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz eine bessere Lebensqualität zu verschaffen. Bei älteren Patienten geht es nicht ums Überleben – das ist begrenzt –, sondern um Lebensqualität. Eine ärztliche Zweitmeinung ist wichtig.

Wir werden hoffentlich bessere Medikamente für fortgeschrittene Herzinsuffizienz bekommen, damit ältere Patienten bis zum Lebensende eine gute Lebensqualität haben. Das ist das Ziel der medikamentösen Behandlung für diese Population. Das ist die Zukunft der Herzinsuffizienz und der Herztransplantation.