Behandlung von Nebenwirkungen durch Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten bei Hypertonie und Nierenerkrankungen

Direkt zum Abschnitt

• Hyperkaliämie-Risiko unter MRA
• Spironolacton-Metaboliten und Nierenerkrankungen
• Behandlung erhöhter Kaliumspiegel
• Östrogene Nebenwirkungen von MRA
• Hochdosistherapie bei speziellen Erkrankungen
• Neues Medikament Finerenon bei Nierenerkrankungen
• Vollständiges Transkript

Hyperkaliämie-Risiko unter MRA

Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MRA) wie Spironolacton und Eplerenon bergen ein erhebliches Risiko für Hyperkaliämie, also erhöhte Kaliumspiegel im Blut. Dr. David Ellison, MD, betont, dass dies die Hauptsorge bei diesen Medikamenten ist. Das Risiko ist besonders hoch bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung. Zudem verstärkt sich die Gefahr einer Hyperkaliämie, wenn MRA mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) kombiniert werden – gängigen Medikamenten bei Herz- und Nierenerkrankungen.

Spironolacton-Metaboliten und Nierenerkrankungen

Dr. David Ellison, MD, erläutert einen wichtigen pharmakologischen Unterschied zwischen Spironolacton und Eplerenon: Nicht Spironolacton selbst hemmt den Mineralocorticoid-Rezeptor, sondern seine Metaboliten. Bei normaler Nierenfunktion reichern sich diese Metaboliten nicht in problematischen Konzentrationen an. Bei Nierenpatienten können sie jedoch hohe Spiegel erreichen, was zu einer starken und langanhaltenden Blockade des Rezeptors führt.

Dr. Ellison erklärt, dass dieser Metabolitenaufbau Hyperkaliämien unter Spironolacton bei Nierenpatienten besonders schwer behandelbar macht. Der Effekt kann bis zu einer Woche anhalten, da die aktiven Metaboliten im Körper verbleiben. Diese verlängerte Wirkung tritt bei Eplerenon nicht auf, was es theoretisch zur sichereren Wahl macht – auch wenn es in manchen klinischen Situationen etwas weniger wirksam sein kann.

Behandlung erhöhter Kaliumspiegel

Bei Hyperkaliämie unter MRA-Therapie besteht das Ziel darin, den Kaliumspiegel zu kontrollieren und die vorteilhafte Medikation beizubehalten. Dr. David Ellison, MD, skizziert mehrere Strategien: Ein Ansatz ist, bei volumenüberladenen Patienten die Dosis von Schleifendiuretika zu erhöhen, da diese die Kaliumausscheidung fördern. Eine moderne Alternative ist der Einsatz neuer oraler Kaliumbinder.

Diese Binder wirken im Darm und verhindern die Aufnahme von Kalium aus der Nahrung ins Blut. Dr. Ellison weist darauf hin, dass ihr Einsatz es ermöglicht, die Spironolacton- oder Eplerenon-Therapie fortzusetzen und schwere Hyperkaliämien zu vermeiden – besonders bei Hochrisikopatienten mit Herzinsuffizienz oder Nierenversagen.

Östrogene Nebenwirkungen von MRA

Neben Hyperkaliämie können Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten aufgrund struktureller Ähnlichkeiten zwischen Steroidhormonen östrogene Nebenwirkungen verursachen. Dr. David Ellison, MD, betont, dass Spironolacton an Östrogenrezeptoren binden kann, was zu Gynäkomastie (Brustvergrößerung bei Männern) und Zyklusunregelmäßigkeiten bei Frauen führt. Diese Nebenwirkungen sind für Patienten oft belastend und können die Therapietreue beeinträchtigen.

Die östrogenen Effekte sind dosisabhängig. Sie treten bei den niedrigen Dosierungen (25-50 mg), die typischerweise bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden, seltener auf, werden aber bei höheren Dosen häufiger. Wichtig: Eplerenon ist ein spezifischerer Mineralocorticoid-Rezeptorblocker und verursacht diese Nebenwirkungen nicht – ein entscheidender Vorteil für betroffene Patienten.

Hochdosistherapie bei speziellen Erkrankungen

Dr. David Ellison, MD, diskutiert Patientengruppen, die oft hohe MRA-Dosen benötigen, was das Nebenwirkungsrisiko erhöht. Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus (Überproduktion von Nebennierenhormonen) benötigen häufig Hochdosis-Spironolacton. Ebenso haben Patienten mit Leberzirrhose und Aszites oder Ödemen hohe Aldosteronspiegel und benötigen oft Spironolacton-Dosen von 100-200 mg pro Tag oder mehr.

Bei diesen hohen Dosen treten östrogene Nebenwirkungen wie Gynäkomastie und Zyklusunregelmäßigkeiten sehr häufig auf und können für Patienten besonders belastend sein. Hier muss die unbestreitbare Wirksamkeit der Aldosteronblockade gegen die Auswirkungen auf die Lebensqualität abgewogen werden.

Neues Medikament Finerenon bei Nierenerkrankungen

Dr. David Ellison, MD, stellt Finerenon vor, einen neuartigen nicht-steroidalen Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten, der in den letzten zwei Jahren von der FDA zugelassen wurde. Finerenon wurde speziell entwickelt, um das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung (CKD), insbesondere der diabetischen Nephropathie, zu verlangsamen. Dies ist eine neue und wichtige Indikation für die Aldosteronblockade jenseits von Hypertonie und Herzinsuffizienz.

Erste Hinweise deuten darauf hin, dass Finerenon seltener Hyperkaliämie verursacht als Spironolacton, obwohl Dr. Ellison betont, dass direkte Vergleichsstudien noch fehlen. Die Einführung von Finerenon bietet Klinikern ein weiteres Werkzeug zur Behandlung von CKD – mit potenziell günstigerem Nebenwirkungsprofil als ältere MRA.

Vollständiges Transkript

Dr. David Ellison, MD: Bei Spironolacton, Eplerenon oder anderen Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten treten ganz andere Nebenwirkungen auf. Erstens können diese Medikamente Hyperkaliämie verursachen. Wenn man sie Patienten mit Nierenerkrankungen gibt oder solchen, die gleichzeitig ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker einnehmen, ist Hyperkaliämie recht häufig. Das ist der springende Punkt bei diesen Medikamenten.

Ein wichtiger Aspekt von Spironolacton ist, dass nicht das Spironolacton selbst der Haupthemmer der Mineralocorticoid-Rezeptoren ist, sondern seine Metaboliten. Bei Menschen mit normaler Nierenfunktion reichern sich diese Metaboliten nicht stark an. Bei Nierenpatienten können sie jedoch hohe Spiegel erreichen.

Wenn ein Nierenpatient unter Spironolacton eine Hyperkaliämie entwickelt, kann diese sehr schwer zu behandeln sein. Sie kann bis zu einer Woche anhalten, weil diese Stoffwechselprodukte im Körper verbleiben und weiterhin den Mineralocorticoid-Rezeptor blockieren. Das passiert bei Eplerenon nicht.

Theoretisch macht das Eplerenon zum besseren Medikament. Allerdings scheint Eplerenon in vielen Situationen etwas weniger wirksam zu sein, daher greifen viele weiterhin zu Spironolacton.

Was die Hyperkaliämie betrifft: Sie ist ein großes Problem bei Herzinsuffizienz-Patienten und auch bei Nierenversagen. Aber wir glauben auch, dass diese Mineralocorticoid-Blocker andere vorteilhafte Effekte im Körper haben. Daher wollen wir versuchen, die Medikation fortzusetzen.

Doch was tun, wenn ein Patient eine Hyperkaliämie entwickelt? Eine Möglichkeit ist, bei volumenüberladenen Patienten die Dosis von Schleifendiuretika zu erhöhen, da diese die Kaliumausscheidung fördern. Die andere Option sind neue Klassen von Kaliumbindern. Patienten nehmen diese oral ein; zwei Präparate binden Kalium im Darm, sodass es nicht ins Blut aufgenommen wird.

Viele setzen diese Medikamente ein, um Spironolacton fortzuführen und schwere Hyperkaliämien zu verhindern.

Eine andere wichtige Nebenwirkung der Mineralocorticoid-Rezeptorblocker sind östrogene Effekte. Weil Östrogen und Aldosteron beide Steroidhormone sind, gibt es Kreuzreaktionen.

Menschen, die Spironolacton einnehmen, können Gynäkomastie und Zyklusunregelmäßigkeiten entwickeln. Das kann für Patienten sehr belastend sein. Diese Nebenwirkungen sind bei den niedrigen Dosen, die wir bei Herzinsuffizienz verwenden (typischerweise 25–50 mg), seltener, aber sie treten auf.

Bei Eplerenon kommen sie nicht vor, da es ein spezifischerer Blockierer ist. Aber weil Spironolacton gut belegt wirksam ist, wird es oft als First-line-Diuretikum gewählt.

Dazu kommt: Bei Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus – und wir haben nicht viel über Leberzirrhose gesprochen, aber Zirrhose-Patienten mit Aszites und Ödemen haben ebenfalls sehr hohe Aldosteronspiegel.

Für Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus oder zirrhotischem Aszites müssen wir oft sehr hohe Spironolacton-Dosen von 100–200 mg pro Tag oder mehr verwenden. Dann sieht man Gynäkomastie und Zyklusunregelmäßigkeiten sehr häufig, und diese Nebenwirkungen können sehr störend sein.

Das betrifft also diese Mineralocorticoid-Rezeptorblocker, besonders Spironolacton.

Ich sollte noch erwähnen: Es gibt ein brandneues Mineralocorticoid-Rezeptor-Medikament namens Finerenon. Es wurde in den letzten zwei Jahren von der FDA zugelassen. Finerenon wird vermarktet, weil es die Progressionsrate der chronischen Nierenerkrankung verlangsamen kann.

Das ist ein weiterer Therapieansatz für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und diabetischer Nephropathie, der vielversprechend wirkt. Es gibt Hinweise, dass Finerenon seltener Hyperkaliämie verursacht als Spironolacton, obwohl direkte Vergleichsstudien fehlen.

Finerenon wurde zugelassen, um das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung zu verlangsamen. Das ist eine weitere Indikation für diese Diuretika, über die wir noch nicht gesprochen haben. Ich würde sagen, es ist eine aufstrebende Indikation für die Aldosteronblockade.