Mitralklappenprolaps wird oft mit einer Operation am offenen Herzen behandelt. Vor kurzem erschienen jedoch auch die minimalinvasiven perkutanen Transkatheter-Mitralklappenreparaturmethoden. Es ist eine sehr vielversprechende Therapie der Mitralklappeninsuffizienz. Ihr Team hat zusammen mit Professor Ottavio Alfieri eine spezielle perkutane Methode zur Reparatur der Mitralklappe entwickelt. Es heißt MitraClip. Was ist MitraClip und wie wird MitraClip bei der minimal-invasiven Behandlung von Mitralklappenprolaps eingesetzt?

Zuallererst ist ein MitraClip so konzipiert, dass er die sogenannte Alfieri-Technik reproduziert. Und heute sollten wir über Transkatheter-Rand-zu-Rand-Reparatur oder TEER sprechen. Dies ist der Name, der heute in den Behandlungsrichtlinien verwendet wird, da die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur während derselben Operation mit unterschiedlichen Technologien durchgeführt werden kann. MitraClip ist eine Methode, die heute am häufigsten verwendet wird. Pascal ist ein ähnliches Gerät für die Transkatheter-Mitralklappenreparatur, das den gleichen Ansatz verfolgt. Es ist die Annäherung von zwei Segeln der Mitralklappe. Ein Mitralklappensegel bewegt sich zu viel oder zu wenig, also ist es entweder ein Prolaps oder eine Fesselung. Sie können die beiden Blätter zusammenfügen, sie mit einem Gerät verbinden, das ein Clip, ein Verschluss oder was auch immer ist. Sie versuchen, die beiden Klappensegel zusammenzusetzen. Und auf diese Weise erhalten Sie die Koaptation von Mitralklappensegeln. Sie erzwingen die Koaptation an der Stelle der Mitralklappeninsuffizienz. Dies ist das Konzept der Alfieri-Technik der Mitralklappenrekonstruktion. Die Alfieri-Technik hat einen großen Vorteil gegenüber allen anderen Techniken der Mitralklappenrekonstruktion. Alfieris Edge-to-Edge-Ventilreparaturmethode ist so vielseitig. Es kann bei Mitralklappenprolaps eingesetzt werden. Es kann bei funktioneller Mitralinsuffizienz eingesetzt werden. Es spielt keine Rolle, dass dies unterhalb der Mitralklappe passiert. Die Klappensegel werden miteinander verbunden, und dies schafft die Lösung.

MitraClip wurde in den frühen 2000er Jahren entwickelt. Es wurde in den späten 1990er Jahren entwickelt. Sie begannen mit der Evolution der Entwicklung dieser Technologie. Und es ist im Grunde eine Klammer. Es ist eine Klemme, die die beiden Klappensegel zusammenklemmt. Die Klemme wird unter fluoroskopischer und echokardiographischer Kontrolle in den Körper eingeführt. Der Patient wird in Vollnarkose mit transösophagealer Echokardiographie behandelt. Es wird die Bilder erstellen, die wir für die Implantation des MitraClip verwenden werden. Wir überqueren das Septum. Wir kommen in den linken Vorhof. Wir gehen vor die Mitralklappe, wir öffnen die MitraClip-Klemme.

Der MitraClip besteht im Wesentlichen aus zwei Armen, die mit diesem Gerät geöffnet werden. Es geht in das Innere der Mitralklappe und klemmt die Segel. Der MitraClip wird geschlossen, die Blättchen angenähert und zusammengefügt. All dies geschieht unter physiologischen Bedingungen. Und das ist das Schöne daran. Denn im Vergleich zur Operation am offenen Herzen, bei der wir ein nicht schlagendes Herz operieren, können wir fantastische Dinge tun, aber wir müssen sehr schlau sein. Wir müssen vorhersagen, wie diese Anatomie auf Erkrankungen des schlagenden Herzens reagieren wird. Wir können also die Wirkung unseres Eingriffs erst sehen, wenn wir das Herz schließen und den Patienten von einer kardiopulmonalen Bypass-Maschine entwöhnen. In MitraClip wird alles mit Herzklopfen online erledigt. Was Sie tun, ist, was Sie bekommen. Sie sehen sofort die Wirkung Ihres Handelns. Und Sie können MitraClip an den Zustand und die Anatomie des Patienten anpassen. Wenn Ihnen der Effekt nicht gefällt, können Sie die MitraClip-Klemme lösen und in einer anderen Position beginnen. Und Sie werden bei diesen Entscheidungen von den hämodynamischen Effekten Ihrer MitraClip-Implantation geleitet.

Bis zu einem gewissen Grad ist es eine Vereinfachung der Chirurgie. In gewisser Weise ist es sogar mehr als eine Operation. Sie wissen, dass es sich um eine sehr hämodynamisch gesteuerte Intervention handelt. Auch das erfordert einiges an Erfahrung, um bei der MitraClip-Transkatheter-Mitralklappenreparatur die richtigen Entscheidungen zu treffen.

Außerdem besteht die Möglichkeit, MitraClip zu machen. Es gibt jedoch eine andere Technik, die als perkutane Anuloplastik bezeichnet wird.Was sind die Vor- und Nachteile von MitraClip und der perkutanen Anuloplastik? Wie vergleichen Sie diese Techniken und wenden sie auf den richtigen Patienten mit Mitralinsuffizienz an?

Also, Annuloplastik Ich habe eines der Werkzeuge entwickelt, um die Größe des Annulus [der Mitralklappe] zu reduzieren. Zunächst einmal ist die Anuloplastik eine Operationstechnik, die bei jeder Mitralklappenreparatur in offener oder minimal-invasiver Chirurgie durchgeführt wird. Es wird also sehr häufig gemacht. Und der Grund dafür ist, dass der Annulus, der im Wesentlichen mit der Basis des Herzens verbunden ist, bei fast jedem Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz erweitert gefunden wird.

Aus diesem Grund muss die Größe des Mitralklappenrings verringert werden, da die Größe des Klappenrings und die Größe der Klappensegel nicht übereinstimmen. Der Ring ist so erweitert, dass sich die Blättchen in der Mitte nicht mehr berühren können. Und das hat zwei Konsequenzen. Eine Folge davon ist die Mitralklappeninsuffizienz. Gegenüber berühren sie sich nicht. Die zweite Konsequenz ist, dass dieser Unterschied stark betont wird. Auch wenn Sie sich ihnen anschließen, sagen wir mit dem MitraClip, können Sie dort viel Spannung erzeugen. Schließlich können Sie brechen oder die Klappensegel beschädigen. Dies geschieht auch in der Chirurgie.

Wenn Sie ein Verfahren ohne Anuloplastik durchführen, bleibt die Spannung dort. Und Sie können einen Riss Ihrer Rekonstruktion der Mitralklappe haben. Aus diesem Grund bringen Sie durch die Annuloplastik die Segel zusammen und stellen ein gutes Gleichgewicht zwischen der Größe des Annulus und der Größe der Mitralklappensegel wieder her. Und dann reduzieren Sie die Belastung des Systems. Daher könnte eine Anuloplastik im Prinzip bei den meisten Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz durchgeführt werden. Insbesondere kann dies in den frühen Stadien erfolgen, bevor der Ventrikel sehr erweitert wird. Denn in der frühen Phase der Mitralklappeninsuffizienz werden die Mitralklappensegel noch nicht zu stark nach unten in die linke Herzkammer gezogen. Ich glaube nach wie vor, dass die Anuloplastik in Zukunft die führende Lösung für Patienten werden könnte, die sich in einem frühen Krankheitsstadium Eingriffen unterziehen. Der andere Vorteil der Anuloplastik besteht darin, dass der MitraClip nur sehr wenig Platz benötigt oder dass jedes Clip-In-Gerät in der Mitte der Herzklappe verbleibt. Dadurch wird eine Anatomie geschaffen, die andere Behandlungsoptionen wie den Mitralklappenersatz verhindern kann. Dafür haben wir bereits Lösungen, aber im Prinzip erschwert es die Sache. Eine Annuloplastik ist nur eine Verkleinerung und Normalisierung des Annulus. Danach kann man im Grunde alles machen. Sie können einen Clip setzen. Sie können einen Ventilersatz einsetzen. Wir haben schon viele Fälle gemacht. Das sind also die Vorteile. Der Hauptnachteil der heutigen Transkatheter-Anuloplastik ist die Komplexität des Verfahrens. Die Bildgebung ist für diese Verfahren nicht optimal genug. Die Transkatheter-Annuloplastie-Geräte befinden sich noch in der ersten Generation. Die zweite Generation ist noch nicht angekommen. Sobald wir die zweite Generation haben, werden sie wahrscheinlich bedienerfreundlicher und damit auch sicherer. Aufgrund der schwierigen Bildgebung und der schwierigen Handhabung der Transkatheter-Annuloplastik treten derzeit noch zu viele unerwünschte Ereignisse auf. Wir haben zu viele Fälle von Koronararterienverletzungen. Wir haben zu viele Fälle von unzureichender Implantation des Anuloplastik-Geräts. Wir haben auch einige Fälle von suboptimalen Ergebnissen. Daher ist die Transkatheter-Annuloplastik noch nicht die Lösung für jeden Patienten. Und dann ist die andere Einschränkung der heutigen Anuloplastik diese. Wenn ein Patient als Notfall ins Krankenhaus kommt und ich jetzt etwas tun muss, kann ich sofort einen MitraClip-Eingriff durchführen. Ich brauche keine präprozedurale Planung.

Die Transkatheter-Annuloplastik erfordert derzeit vor dem Eingriff eine kardiale CT-Scan-Planung. Die Verfügbarkeit der Anuloplastik ist also eine weitere Einschränkung. Ähnliches gilt für die Anuloplastik und den Mitralklappenersatz.Aber auch in Zukunft werde ich mich nicht wundern, wenn die Anuloplastik mehr und mehr bei den atriogenen Formen eingesetzt wird. Zunächst einmal gibt es viele Patienten, bei denen wir normalerweise Ventrikel und große Vorhöfe verlassen. Und dies kann sowohl in der Mitralklappe als auch in der Trikuspidalklappe verwendet werden. Die Annuloplastik kann auch bei funktioneller ventrikulärer Mitralinsuffizienz oder Trikuspidalinsuffizienz bei Patienten in den frühen Stadien eines Mitralklappenprolaps eingesetzt werden, wenn die Klappensegel nicht stark angebunden sind.