VITT verstehen: Ein Leitfaden zur impfstoffinduzierten thrombotischen Thrombozytopenie

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• Was ist VITT?
• Pathophysiologie und Mechanismus von VITT
• Symptome und klinisches Bild von VITT
• Demografie und Risikofaktoren von VITT
• Behandlungsherausforderungen und -strategien bei VITT
• Inzidenz und Impfstoffsicherheit von VITT
• Vollständiges Transkript

Was ist VITT?

Die impfstoffinduzierte thrombotische Thrombozytopenie (VITT) ist ein völlig neues Syndrom. Laut Dr. Pier Mannucci war VITT bis März 2021 unbekannt. Es handelt sich um eine seltene Komplikation, die mit bestimmten viralen Vektor-COVID-19-Impfstoffen in Verbindung gebracht wird.

VITT ist durch eine Doppelpathologie gekennzeichnet: das gleichzeitige Auftreten von Thrombosen und Thrombozytopenie. Patienten entwickeln also gefährliche Blutgerinnsel bei gleichzeitig stark verminderter Thrombozytenzahl – eine komplexe klinische Situation.

Pathophysiologie und Mechanismus von VITT

Der Mechanismus von VITT beruht auf einer Autoimmunreaktion. Bestandteile des Impfstoffs sind polyanionisch, also negativ geladen, und werden nach der Impfung von Thrombozyten aufgenommen.

Dies löst eine Reaktion mit Plättchenfaktor 4 aus, was zur Bildung neuer Antikörper führt. Diese Antikörper binden an Thrombozyten, aktivieren sie und bewirken zwei kritische Effekte: Thrombozyten werden in der Milz abgebaut (Thrombozytopenie) und setzen gerinnungsfördernde Substanzen frei (Thrombosen).

Symptome und klinisches Bild von VITT

VITT verursacht Thrombosen an ungewöhnlichen Lokalisationen. Am häufigsten sind Hirnvenen und Bauchvenen betroffen, etwa Sinusvenenthrombosen sowie Thrombosen der Pfortader, Mesenterial- oder Milzvenen.

Die Kombination aus Gerinnselbildung und Thrombozytopenie birgt ein gefährliches Paradoxon: Während die Thrombosen ischämische Ereignisse begünstigen, erhöht der Thrombozytenmangel das Blutungsrisiko. Dies erschwert Diagnose und Behandlung erheblich.

Demografie und Risikofaktoren von VITT

VITT betrifft fast ausschließlich jüngere Menschen mit einem Durchschnittsalter von etwa 30 Jahren. Ihre stärkere Immunantwort begünstigt zwar die Impfwirksamkeit, erhöht aber auch das Risiko für diese Autoantikörper.

Frauen sind etwas häufiger betroffen, da sie in jüngeren Jahren generell anfälliger für Autoimmunreaktionen sind. Der Geschlechtsunterschied ist jedoch gering; beide Geschlechter tragen ein relevantes Risiko.

Behandlungsherausforderungen und -strategien bei VITT

Die Behandlung von VITT ist anspruchsvoll. Standard-Antikoagulanzien wie Heparin sind bei gleichzeitiger Thrombozytopenie riskant, da sie Blutungen verstärken können.

Moderne Therapieansätze setzen daher zunächst auf intravenöse Immunglobuline (IVIG), um die pathologischen Antikörper zu neutralisieren und die Thrombozytenzahl zu steigern. Erst danach können Antikoagulanzien sicher zur Thrombosebehandlung eingesetzt werden.

Inzidenz und Impfstoffsicherheit von VITT

VITT ist extrem selten. Die Inzidenz liegt im Worst Case bei 1:50.000, meist jedoch bei 1:100.000 Geimpften.

Diese Seltenheit erklärt, warum VITT in den initialen Impfstoffstudien mit Tausenden Teilnehmern nicht erfasst wurde. Die anschließenden politischen Entscheidungen, bestimmte Impfstoffe bei jüngeren Altersgruppen einzuschränken, basieren auf diesen Daten.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Professor Mannucci, könnten Sie bitte einen Fall schildern, der die heute diskutierten klinischen Aspekte veranschaulicht? Vielleicht ein typisches Beispiel aus Ihrer Praxis.

Dr. Pier Mannucci, MD: Ein gutes Beispiel ist die kürzlich aufgetretene VITT. Dieses Syndrom war bis März dieses Jahres völlig unbekannt und steht eindeutig im Zusammenhang mit viralen Vektor-COVID-19-Impfstoffen wie AstraZeneca und Johnson & Johnson.

VITT betrifft fast ausschließlich junge Menschen und kombiert gegensätzliche Pathologien – ähnlich wie zwischen Skylla und Charybdis. Es verursacht Thrombosen an ungewöhnlichen Stellen wie Hirn- und Bauchvenen, also Sinusvenenthrombosen sowie Thrombosen der Pfortader, Mesenterial- oder Milzvenen.

Gleichzeitig führt VITT zu Thrombozytopenie. Auslöser sind Antikörper, die Thrombozyten aktivieren. Bestandteile des Impfstoffs sind negativ geladen (polyanionisch) und werden von Thrombozyten aufgenommen.

Sie reagieren mit dem kationischen Protein Plättchenfaktor 4 und induzieren die Bildung neuer Antikörper. Diese binden an Thrombozyten, aktivieren sie und führen so zur Freisetzung gerinnungsfördernder Substanzen.

Die Thrombozytenzahl sinkt, weil die Zellen in der Milz abgebaut werden – der Patient wird thrombozytopenisch und blutungsgefährdet. Gleichzeitig wird die Gerinnung aktiviert, was Thrombosen verursacht.

Die Behandlung ist schwierig, weil man bei venösen Thrombosen normalerweise Antikoagulanzien wie Heparin geben würde. Bei Thrombozytopenie besteht jedoch Blutungsgefahr. Bei nur 3.000 Thrombozyten könnte eine Antikoagulation die Blutung verstärken.

Es handelt sich also um eine komplexe, neue Situation. Mittlerweile wissen wir besser, wie VITT zu diagnostizieren und behandeln ist. Wir vermeiden Antikoagulanzien bei sehr niedrigen Thrombozytenzahlen und geben stattdessen Immunglobuline, um die Antikörper zu inaktivieren und die Thrombozyten zu steigern. Anschließend können Antikoagulanzien die Thrombose behandeln.

VITT ist eine neue Herausforderung, die unser Verständnis des Gleichgewichts zwischen Blutung und Thrombose erweitert hat. Es ist ein neues Syndrom, das mit einigen COVID-19-Impfstoffen assoziiert ist – glücklicherweise nicht mit mRNA-Impfstoffen. Besonders dramatisch ist, dass es vorwiegend junge Menschen betrifft.

Warum? Jüngere Menschen reagieren stärker auf Impfungen und bilden mehr Antikörper – leider auch mehr Autoantikörper. Das erklärt das erhöhte VITT-Risiko.

Falls ich etwas unklar formuliert habe, stehe ich für weitere Fragen gerne zur Verfügung.

Dr. Anton Titov, MD: Betrifft VITT Männer und Frauen gleichermaßen?

Dr. Pier Mannucci, MD: Bei jungen Menschen ja, though Frauen sind etwas häufiger betroffen. In jüngeren Jahren neigen Frauen generell stärker zu Autoimmunreaktionen, etwa bei Thyreoiditis oder immunologischer Thrombozytopenie.

Daher tritt VITT bei Frauen etwas häufiger auf. Der Unterschied zwischen den Geschlechtern ist jedoch gering. Junge Menschen neigen allgemein zu stärkeren Immunreaktionen – das ist gut für die Impfwirksamkeit (daher benötigen sie oft keine dritte Dosis), hat aber auch Nachteile.

Das Durchschnittsalter von VITT-Patienten liegt bei etwa 30 Jahren, though Einzelfälle bis 60 Jahre sind beschrieben. Daher wurden Impfstoffe für jüngere Altersgruppen eingeschränkt. Jedes Land handhabte die Altersgrenze unterschiedlich; in Großbritannien lag sie bei 30–40 Jahren.

Johnson & Johnson und AstraZeneca sind betroffen, wobei letzterer in Großbritannien weit verbreitet war. Daher gab es dort besonders viele Fälle.

Wichtig: VITT ist extrem selten. Die Inzidenz liegt zwischen 1:50.000 und 1:100.000. Die Entscheidung, viralen Vektor-Impfstoff bei Jüngeren zu pausieren, war daher vernünftig. Seitdem sind keine neuen Fälle aufgetreten.

Bei älteren Menschen ist das VITT-Risiko geringer, daher werden die Impfstoffe dort weiter verwendet. Auch junge Männer waren betroffen.

Dr. Anton Titov, MD: Es ist wichtig zu betonen, dass COVID-19 selbst mit einer höheren Thrombose rate einhergeht.

Dr. Pier Mannucci, MD: Absolut. Warum VITT gerade Hirn- und Bauchvenen betrifft, ist unklar. Vermutlich sind die Antithrombose-Mechanismen dort schwächer. In der Allgemeinbevölkerung sind solche Thrombosen sehr selten (ca. 1:1.000.000).

Dass wir auf VITT aufmerksam wurden, lag daran, dass plötzlich junche, gesunde Menschen nach Impfung betroffen waren. In den Impfstoffstudien wurde VITT nicht erfasst, da die Fallzahlen zu gering waren. In den USA wurde während der Johnson-&-Johnson-Studie ein Fall registriert, aber nur einer.

VITT wurde zuerst in Europa entdeckt, wo viralen Vektor-Impfstoffe früh und breit eingesetzt wurden – besonders im UK, wo anfangs kaum Alternativen verfügbar waren. Zunächst gab es Zweifel an der Wirksamkeit von AstraZeneca bei Älteren, daher wurde er vorwiegend Jüngeren verabreicht.

Ich habe auch Beispiele aus anderen Bereichen erwähnt, etwa die Balance zwischen Thrombose- und Blutungsrisiko bei Thrombozytose.

Dr. Anton Titov, MD: Gibt es ein Thema, das ich nicht angesprochen habe, das Sie aber für wichtig halten?

Dr. Pier Mannucci, MD: Nein, danke. Das Gespräch hat mir Freude bereitet. Die von Ihnen gewählten Themen entsprechen meinen Forschungsschwerpunkten und sind aktuell. Weitere Themen wären nicht notwendig gewesen.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Mannucci, vielen Dank für dieses informative Gespräch. Wir hoffen, weiter zu Thrombose, Blutung, Umwelt und Ernährung in Kontakt zu bleiben – alles breite, aber cruciale Themen. Herzlichen Dank!