Fortschrittliche Behandlungsmöglichkeiten bei Trikuspidalklappeninsuffizienz
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Überblick über Trikuspidalklappenerkrankungen
Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist eine schwerwiegende Herzklappenerkrankung. Laut Dr. Francesco Maisano tritt sie häufig nach Herzinfarkten oder bei Patienten mit Herzinsuffizienz auf. Auch eine pulmonale Hypertonie ist eine häufige Ursache. Ältere Patienten sind ebenfalls häufig betroffen.
Die Diagnose umfasst eine undichte Klappe, die einen Blutrückfluss verursacht. Dies kann zu einer Rechtsherzinsuffizienz und erheblichen Symptomen wie Müdigkeit und Ödemen führen. Dr. Anton Titov erörtert mit Dr. Maisano die diagnostischen Herausforderungen. Eine präzise Bildgebung ist entscheidend, um den Schweregrad und den Mechanismus der Undichtigkeit zu beurteilen.
Operative Behandlungsoptionen
Die offene Herzchirurgie bleibt der Goldstandard bei Trikuspidalklappenerkrankungen. Dr. Maisano erklärt, dass Hochvolumenzentren oft minimal-invasive Verfahren einsetzen. Die Operation erfolgt typischerweise am schlagenden Herzen über einen kleinen Schnitt. Chirurgen können die beschädigte Klappe reparieren oder ersetzen.
Die Annuloplastie ist die häufigste chirurgische Reparaturtechnik. Fast 90 % der operierten Patienten erhalten diesen Eingriff, so Dr. Maisano. Dabei wird ein Ring eingesetzt, um den erweiterten Klappenannulus zu formen und zu straffen. Bei komplexen Fällen kommen zusätzliche Techniken wie die Kleeblattreparatur oder Segelvergrößerung zum Einsatz.
Transkatheter-Reparaturtechniken
Transkathetertherapien bieten weniger invasive Optionen für Hochrisikopatienten. Dr. Maisano hebt zwei CE-gekennzeichnete Systeme hervor: MitraClip und Pascal. Diese führen eine transkathetergestützte Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) durch. Das Cardioband-System ermöglicht eine transkathetergestützte Annuloplastie.
Dr. Maisano warnt, dass die meisten anderen Systeme sich noch im Forschungsstadium befinden. Über 30 verschiedene Systeme werden für die Trikuspidalinsuffizienz entwickelt, doch keines hat bisher die für eine breite Anwendung nötige klinische Evidenz erreicht. Diese Eingriffe sind stark von fortgeschrittener Bildgebung abhängig.
Trikuspidalklappenersatz
Ein Klappenersatz wird nötig, wenn eine Reparatur nicht möglich ist. Dr. Maisano erörtert die schwierige Wahl zwischen biologischen und mechanischen Klappen. Mechanische Klappen bergen auf der rechten Herzseite ein höheres Thromboserisiko. Ein Ersatz erschwert zudem spätere Schrittmacherimplantationen.
Ein Ersatz ist indiziert, wenn eine signifikante Segelverankerung vorliegt. In diesen Fällen versagt die Annuloplastie oft, erklärt Dr. Maisano. Die Entscheidung muss das potenzielle Afterload-Mismatch nach dem Ersatz berücksichtigen. Sowohl chirurgische als auch transkathetergestützte Ersatzoptionen stehen für ausgewählte Patienten zur Verfügung.
Patientenselektionskriterien
Eine sorgfältige Patientenselektion ist entscheidend für den Therapieerfolg. Dr. Maisano bietet einen klaren Entscheidungsrahmen. Die Behandlung hängt davon ab, ob die Undichtigkeit durch eine Annuluserweiterung oder Segelverankerung verursacht wird. Die Annuloplastie wirkt am besten bei isolierter Annuluserweiterung ohne Verankerung.
Patienten mit signifikanter Segelverankerung benötigen andere Ansätze. Dr. Maisano empfiehlt hier eine Edge-to-Edge-Reparatur oder einen Klappenersatz. Die Ätiologie der Insuffizienz leitet ebenfalls die Behandlungsauswahl. Sekundäre Insuffizienz aufgrund pulmonaler Hypertonie spricht oft schlecht auf eine alleinige Annuloplastie an.
Zukunft der Trikuspidaltherapie
Die Behandlung der Trikuspidalklappe entwickelt sich durch internationale Zusammenarbeit rasch weiter. Dr. Maisano leitet gemeinsam mit Dr. Fabien Praz die PCR Tricuspid Focus Group. Diese Arbeitsgruppe umfasst etwa 70 Experten aus Europa und den USA. Sie treffen sich regelmäßig, um Best Practices für Patientenselektion und Verfahrenswahl zu etablieren.
Dr. Maisano ist überzeugt, dass sich das Gebiet in den nächsten Jahren weiterentwickeln wird. Standardisierte Ansätze werden diese Therapien sicherer und breiter verfügbar machen. Trikuspidalklappenerkrankungen erfordern hochindividualisierte Behandlungspläne. Dr. Titov schließt mit einem Hinweis auf die Bedeutung dieser laufenden Forschung.
Vollständiges Transkript
Dr. Anton Titov: Diagnose und Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz haben sich kürzlich verbessert. Sie tritt nach Herzinfarkten, bei Herzinsuffizienz und pulmonaler Hypertonie auf und betrifft häufig ältere Patienten. Sie sind ein führender Chirurg in der Mitral- und Trikuspidalklappenreparatur mit offener und endovaskulärer Chirurgie. Welche Behandlungsoptionen gibt es heute für Trikuspidalklappenerkrankungen?
Dr. Francesco Maisano: Die Behandlung von Trikuspidalklappenerkrankungen bietet viele Optionen. Mit der offenen Herzchirurgie können wir fast jeden Patienten minimal-invasiv behandeln, unabhängig davon, ob er bereits operiert wurde. Fast jedes Hochvolumenzentrum bietet einen weniger invasiven Ansatz an.
Die Operation erfolgt normalerweise am schlagenden Herzen über einen kleinen Schnitt. Man kann die Klappe ersetzen oder reparieren. Beim Ersatz ist die Wahl zwischen biologischer und mechanischer Prothese schwierig, da das Thromboserisiko auf der rechten Seite höher ist. Ein weiteres Problem ist, dass ein Klappenersatz spätere Schrittmacherimplantationen erschwert.
Daher bleibt die Annuloplastie und Reparatur der Goldstandard. Allerdings gibt es Patienten, die aufgrund geometrischer Veränderungen des rechten Ventrikels nicht auf die Annuloplastie ansprechen. Bei ihnen muss ein Klappenersatz in Betracht gezogen werden.
Was die Reparatur betrifft, erhalten fast 90 % der Patienten nur eine Annuloplastie. Ein kleiner Prozentsatz benötigt zusätzliche Maßnahmen wie eine Edge-to-Edge-Reparatur (Kleeblatttechnik) oder Segelvergrößerung. Wenn der Chirurg keine Wirkung der Annuloplastie erwartet, ist die Schwelle zum Klappenersatz niedrig.
Bei transkathetergestützten Behandlungen gibt es eine enorme Auswahl, doch die meisten Optionen befinden sich im frühen Forschungsstadium. Nur wenige sind CE-gekennzeichnet, namentlich die Edge-to-Edge-Reparatur mit MitraClip und Pascal sowie die Annuloplastie mit Cardioband. Der Rest ist nur im Rahmen von Forschungsprojekten verfügbar.
Wir haben mehrere Klappenersätze durchgeführt und verschiedene Annuloplastieansätze verfolgt. Es gibt über 30 Systeme für die Trikuspidalbehandlung, doch keines hat die für eine CE-Zulassung nötigen Zahlen erreicht oder sich als echte Alternative zu Edge-to-Edge-Reparatur und Annuloplastie etabliert.
Das zeigt, dass die Trikuspidalbehandlung anspruchsvoll bleibt. Sie hängt stark von der diagnostischen Bildgebung ab, und die Lösungen sind schwer an die verschiedenen Unterkategorien der Erkrankung anzupassen.
