Ethische Dilemmata in der Fetalmedizin und mütterliche Entscheidungsfindung

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• Ärztliche Pflicht und Gesetz
• Aufklärungsgespräche
• Klinischer Fall: Fetale Aortenstenose
• Entscheidungsfaktoren der Patientin
• Das Nützlichkeitsprinzip in der Ethik
• Vollständiges Transkript

Ärztliche Pflicht und Gesetz

Dr. Yves Ville, MD, erläutert das grundlegende Prinzip der medizinischen Ethik in der Geburtshilfe. Er betont, dass Ärzte weder Priester noch Philosophen sind. Ihre erste Pflicht gilt stets der schwangeren Frau. Die Ethik in diesem klinischen Kontext muss dem Landesrecht folgen. Dieser rechtliche Rahmen bildet die Struktur, innerhalb derer Ärzte und Patientinnen handeln.

Dr. Yves Ville, MD, erklärt, dass in Europa, insbesondere in Frankreich, das Gesetz Vorrang hat. Es überlässt die endgültige medizinische Entscheidung der Diskussion zwischen Arzt und schwangerer Frau. Der Embryo oder Fötus hat keine rechtliche Stimme, da er durch seine Mutter lebt. Dieser Rahmen ermöglicht es Ärzten, im Einklang mit dem Gesetz und in enger Beziehung zu ihrer Patientin zu handeln, auch wenn er schwierige Szenarien schafft.

Aufklärungsgespräche

Dr. Yves Ville, MD, beschreibt den Prozess schwieriger Patientengespräche. Der Kern seiner Aufgabe ist es, die schwangere Frau umfassend zu informieren. Diese Informationen müssen in einer für sie verständlichen Weise vermittelt werden. Die Rolle des Arztes ist es nicht, persönliche Ansichten aufzudrängen, sondern alle Optionen klar darzulegen.

Dr. Anton Titov, MD, und Dr. Ville diskutieren das Spektrum der Patientinnenreaktionen. Dr. Yves Ville, MD, weist darauf hin, dass Frauen bei derselben schweren fetalen Fehlbildung völlig unterschiedliche Wege wählen können. Einige werden darum bitten, mit neuester Technologie zu kämpfen. Andere werden einen Schwangerschaftsabbruch wünschen. Der Arzt muss beide legitimen Entscheidungen im Rahmen seiner beruflichen Pflicht unterstützen, sofern sie legal sind.

Klinischer Fall: Fetale Aortenstenose

Dr. Yves Ville, MD, liefert ein konkretes Beispiel zur Veranschaulichung dieser ethischen Herausforderungen. Er beschreibt die Diagnose und Behandlung einer kritischen fetalen Aortenstenose. Dieser Befund ist vollständig per Ultraschall diagnostizierbar. Im schweren Fall kann dies zum Hypoplastischen Linksherzsyndrom (HLHS) führen, was bedeutet, dass das Baby nur mit einer funktionellen Herzkammer geboren wird.

Die Behandlungsoption in utero umfasst einen hochriskanten Eingriff. Unter Ultraschallkontrolle wird eine Nadel in das fetale Herz eingeführt. Ein Ballon wird zur Erweiterung der stenotischen Aortenklappe verwendet. Dr. Ville skizziert die deutlichen Statistiken: ein unmittelbares Risiko von 15% für den fetalen Tod durch den Eingriff und eine Gesamterfolgsrate von etwa 50%. Dies lässt eine 35%ige Chance auf ein günstiges Ergebnis, bei dem sich der linke Ventrikel möglicherweise erholt. Diese unsicheren Aussichten bilden die Grundlage einer äußerst schwierigen Entscheidung für die werdende Mutter.

Entscheidungsfaktoren der Patientin

Dr. Anton Titov, MD, fragt Dr. Ville, ob Muster in diesen lebensverändernden Entscheidungen existieren. Dr. Yves Ville, MD, antwortet, dass er dies nicht als Muster bezeichnen würde. Stattdessen liegt der Ursprung einer Entscheidung tief in der Lebensgeschichte, Kindheit und den Beziehungen einer Patientin. Externe Druckfaktoren, wie eine Modelkarriere bei einer fetalen Gesichtsspalte, können eine Rolle spielen.

Dr. Yves Ville, MD, betont, dass jeder Mensch einzigartig ist. Für manche Frauen kann ein Baby die letzte Chance auf Mutterschaft bedeuten, was ihre Entscheidung beeinflusst, trotz schlechter Prognose fortzufahren. Die Aufgabe des Arztes ist es, diese Faktoren zu verstehen, ohne wertend zu sein. Die endgültige Wahl liegt stets bei der schwangeren Frau.

Das Nützlichkeitsprinzip in der Ethik

Dr. Yves Ville, MD, stellt ein Schlüsselkonzept dieser Beratungen vor: das Nützlichkeitsprinzip. Dieses Prinzip beinhaltet, das schlechtestmögliche Ergebnis zu vermeiden, wenn ein gutes Ergebnis nicht erreichbar ist. Die Rolle des Arztes ist es, der Patientin zu helfen, die Optionen zu durchschauen, um das Beste für sie zu identifizieren oder die schlimmsten Szenarien zu vermeiden.

Dieser Ansatz erweitert das Verständnis des Arztes für die Patientin. Es hilft, den Erwartungen der Patientin in einer Zeit immensen psychischen Stresses gerecht zu werden. Durch Fokussierung auf Nützlichkeit und klare Informationen ist Dr. Ville überzeugt, dass die meisten vernünftigen Menschen zu einer Entscheidung gelangen, die für ihre spezifischen Umstände richtig ist.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Ethik in der Medizin ist ein großes Thema. Wir haben bereits Diagnose und Behandlung, sogar endoskopische Fetalchirurgie, angeborene Fehlbildungen und Infektionen besprochen. Angeborene Defekte bei einem sich entwickelnden Fötus sind sehr schwierige Nachrichten für Eltern, besonders für eine Mutter. Sie führen diese schwierigen Gespräche täglich in Ihrer klinischen Praxis.

Was sind die psychologischen und ethischen Aspekte der Diskussionen über Fetalchirurgie und angeborene Fehlbildungen, die Sie mit Ihren Patientinnen führen? Wie gehen Sie diese Gespräche in Ihrer klinischen Praxis an? Ich sehe eines von vielen Büchern in Ihrem Büro, "Die Ethik in Geburtshilfe und Gynäkologie". Es ist ein riesiges, aber sehr wichtiges Thema.

Dr. Yves Ville, MD: Wir sind keine Priester und keine Philosophen. Wir sind Ärzte. Unsere erste Pflicht gilt der schwangeren Frau. Wenn man das gesagt hat, muss die Ethik dem Gesetz folgen. Man ist Arzt. Man praktiziert in einem rechtlichen Umfeld und muss die Regeln befolgen. Also folgt die Ethik dem Gesetz.

Wenn man Philosoph oder Priester ist, geht sie dem Gesetz voraus. Wenn man Arzt ist, folgt man dem Gesetz. Also basiert die Ethik sehr auf dem rechtlichen Umfeld. In Europa im Allgemeinen und in Frankreich im Besonderen sind wir sehr privilegiert, weil das Gesetz die Entscheidung der medizinischen Diskussion mit der schwangeren Frau überlässt.

Der Embryo hat kein Mitspracherecht, und der Fötus lebt durch seine Mutter. Wenn man diese Prinzipien klar hat, ist der Job natürlich schwierig. Es ist nie einfach, eine Schwangerschaft zu beenden. Aber man handelt wenigstens im Einklang mit dem Gesetz und in enger Beziehung zur schwangeren Frau. Sie hat das letzte Wort. Und das ist, finde ich, sehr vernünftig.

Bei einer schweren fetalen Fehlbildung kann man in diesem Job also völlig schizophren werden. Denn einige Frauen in derselben Situation werden Sie bitten, bis an die äußersten Grenzen der Technologie und des menschlich Möglichen zu kämpfen. Und andere werden Sie um einen Schwangerschaftsabbruch bitten.

Gleiches Problem, gleiches Gestationsalter, gleiches Profil. Und man muss das annehmen. Beide Entscheidungen gehören zum Job. Man mag es oder man mag es nicht; man ist frei, es nicht zu tun. Aber man kann sich nicht widersetzen, solange es gesetzeskonform ist.

Ihre Pflicht ist es, sie extrem gut zu informieren und Frauen so zu informieren, dass sie verstehen, was Sie sagen. Sie drängen keine Ansichten auf. Sie versuchen, durch das, was Sie von ihr durch Gespräch, Geschichte oder Umfeld wissen, sie die Optionen durchschauen zu lassen, die entweder das Beste für sie wären oder die schlimmsten Optionen vermeiden.

Sehr oft wird das in der Ethik das Nützlichkeitsprinzip genannt, bei dem man vermeidet, was schlimmer ist. Wenn man nichts Gutes finden kann, kann man vermeiden, was schlimmer ist. Damit erweitert man seinen Spielraum, die Patientin zu verstehen und deren Erwartungen zu erfüllen. Aber die erste Pflicht gilt der schwangeren Frau. Und das funktioniert.

Dr. Anton Titov, MD: Gibt es eine Patientengeschichte, die Sie diskutieren könnten, die einige der heutigen Themen und Gespräche veranschaulicht? Vielleicht ein Beispiel oder eine Zusammenfassung klinischer Fälle aus Ihrer Praxis?

Dr. Yves Ville, MD: Ich denke, wenn man nach diesen Dilemmata sucht, sind einige sehr abrupt und sehr schematisch: eine heilbare Erkrankung. Eine Frau würde trotzdem einen Abbruch verlangen, weil sie kein Risiko eingehen will, und die andere Frau würde die Schwangerschaft fortsetzen wollen, egal was kommt.

Bei einer leicht behandelbaren Erkrankung, wie fetaler Anämie, kann man das antreffen. Aber wenn diese Menschen den Schock der Problemmitteilung überwinden müssen, lässt man Zeit, gibt Informationen, beantwortet Fragen. Es gibt keinen Grund, warum diese Menschen dann unvernünftig handeln sollten.

Die meisten Menschen sind vernünftig, und man arbeitet für die Mehrheit. Wenn Menschen ein psychologisches oder psychiatrisches Problem haben, ist das anders, aber dann wird es zu einem mütterlichen Problem, einer potenziellen Indikation für Abbruch oder Fortsetzung der Schwangerschaft.

Wenn man mit vernünftigen Menschen zu tun hat, sollte man solche Geschichten eigentlich kaum antreffen. Aber wenn die Behandlung unsicher ist, und ich nehme ein anderes Beispiel, das nicht Fetoskopie ist, sondern ultraschallgestützt. Sagen wir, die Aorta des Fötus, die Aortenklappe ist krank. Man hat eine kritische Aortenstenose.

Kritische Aortenstenose in der frühen Schwangerschaft: Wenn sie schwer ist und der Blutdurchfluss minimal, entwickelt sich der linke Ventrikel nicht. Es wird ein hypoplastisches Linksherz, und das Baby wird nur mit einer Herzkammer geboren, was zu mehreren Operationen und keiner echten Heilung führt. Es ist ein Leben mit Operationen und einer Lebenserwartung, die weder lang noch komfortabel ist.

Wenn man also diese Diagnose stellt – die Diagnose der fetalen Aortenstenose ist vollständig per Ultraschall möglich – sind die Optionen: der Natur ihren Lauf lassen, die Schwangerschaft beenden oder in utero behandeln. Was wir in utero unter Ultraschall tun: Wir führen die Nadel ins Herz, in den linken Ventrikel.

Und wir katheterisieren die Stenose der Aorta, der Klappe. Und wir blasen einen Ballon auf, die gleichen Ballons, die Kardiologen zur Erweiterung von Herzkranzgefäßen verwenden. Also weitet man die Klappe. Und dann entfernt man die Nadel.

Erstens ist dieser Eingriff riskant. Das Todesrisiko liegt bei etwa 15%, sofort. Zweitens sind die Ergebnisse unsicher, denn wenn die Klappenerweiterung gelingt, weiß man nicht, ob die Erweiterung ausreicht, damit Blut durchfließt und der Ventrikel wächst. Also muss man mehrere Wochen nach dem Eingriff abwarten.

Und damit kann man dasselbe klinische oder Ultraschallbild, unterschiedliche Gespräche und völlig verschiedene Optionen haben. Einige Frauen würden sagen: "Tut mir leid, Sie sagten, die Erfolgsrate liege bei 50%, das Risiko des fetalen Todes durch den Eingriff bei 15%. Also bleibe ich insgesamt mit 35% günstigem Ergebnis." Und das Baby braucht vielleicht nach der Geburt eine Erweiterung, und wir hoffen, dass das reicht. Das riskiere ich nicht.

Eine andere Frau würde sagen: Sie sagten, dieser Ventrikel sei bereits fibrotisch, das Todesrisiko liege bei 15% und das Erfolgsrisiko bei 10-20%. Aber ich will alles für dieses Baby tun. Und wenn das Baby danach stirbt, nicht wahr? Und einige würden sagen: "Oh, 15% Todesrisiko. Ich mache lieber nichts." Selbst wenn die Wahrscheinlichkeit, dass dieses Herz sozusagen auf eigenen Beinen stehen kann, mit zwei Ventrikeln, bei 5% liegt.

Also wieder: ein Job für schizophrene Menschen. Und man darf nicht wertend sein. Einfach erklären. Sicherstellen, dass die Leute alles verstanden haben, und einfach der Frau folgen; es ist ihre Schwangerschaft. Und das ist potenziell ihr Baby oder nicht.

Dr. Anton Titov, MD: Können Sie die Menschen, Ihre Patientinnen, schwangere Frauen, kategorisieren, die eher diese sehr unterschiedlichen, potenziell drei Entscheidungen treffen? Gibt es Trends? Sehen Sie irgendein System? Oder könnte es eine völlige Überraschung aus jedem Typ von Person sein? Sehen Sie irgendwelche Muster?

Dr. Yves Ville, MD: Muster? Ich würde es nicht als Muster bezeichnen. Aber wenn man tief genug in ihr Leben, ihre Geschichte, ihre Kindheit, ihre Beziehungen eintaucht, kann man den Ursprung dieser Entscheidung finden. Manchmal ist es einfach.

Wissen Sie, wenn Sie nehmen – es ist wieder eine Karikatur – aber Sie haben einen Fötus mit einer Gesichtsspalte. Und diese Frau ist ein Model. Warum ist sie Model geworden? Welcher Druck lastete auf ihr? Kann sie mit einem Fötus mit einer Gesichtsspalte umgehen? Wahrscheinlich, im Allgemeinen. Aber das bedeutet nicht im Einzelfall.

Allgemein wird es für diese Frau jedoch schwieriger sein als für eine Frau, die keinen äußeren Einfluss auf ihr Verhalten und ihr Aussehen hat, keinen Druck verspürt und für die dieses Baby beispielsweise die letzte Chance ist, ein Kind zu bekommen. Man kann kein Muster erkennen. Es gibt Faktoren, immer irgendwo, tief genug, manchmal sehr leicht zu verstehen, manchmal sehr tiefgründig, die ihre Entscheidung prägen. Und das ist die Definition eines menschlichen Wesens.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Yves Ville, vielen Dank für Ihre Zeit und dafür, dass Sie all die wichtigen Informationen geteilt haben, mehr als nur Informationen über die Ethik von Entscheidungen und die Schwierigkeiten, denen Ärzte wie Sie täglich gegenüberstehen. Aber Sie helfen so vielen Menschen in sehr schwierigen Situationen. Wir hoffen, in Zukunft auf Sie zurückkommen zu können, um weitere Informationen zu erhalten. Vielen Dank!

Dr. Yves Ville, MD: Danke.