Behandlungsoptionen bei Prostatakarzinom: Von aktiver Überwachung bis zu Operation und Strahlentherapie

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• Aktive Überwachung beim Prostatakarzinom
• MRT in der Prostatakrebsüberwachung
• Radikale Prostatektomie
• Strahlentherapie beim Prostatakarzinom
• Protonentherapie bei Prostatakrebs
• Fokale Therapie beim Prostatakarzinom
• Auswahl der Prostatakrebsbehandlung

Aktive Überwachung beim Prostatakarzinom

Die aktive Überwachung markiert einen grundlegenden Wandel in der Behandlung des Prostatakarzinoms. Dr. Mark Emberton, MD, beschreibt diesen Ansatz als „verzögerte selektive Intervention“. Dabei geht es vor allem darum, nur diejenigen Männer zu identifizieren und zu behandeln, deren Krebs Anzeichen eines Fortschreitens zeigt. So werden unnötige Behandlungen vermieden, wenn der Prostatakrebs voraussichtlich weder die Lebensqualität beeinträchtigt noch die Lebenserwartung verkürzt. Die Entscheidung für eine Überwachung stützt sich auf regelmäßige PSA-Tests und zunehmend auf die multiparametrische MRT, die zuverlässige Daten für die Langzeitbeobachtung liefert.

Dr. Mark Emberton, MD, betont, dass sich die aktive Überwachung über 10 bis 15 Jahre als sehr sicher erwiesen hat. Die meisten Prostatakarzinome bleiben über lange Zeit stabil; ein mögliches Fortschreiten wird in Jahren gemessen, nicht in Wochen oder Monaten. Dieser zurückhaltende Ansatz bewahrt Patienten vor den Nebenwirkungen aggressiverer Behandlungen, sofern diese medizinisch nicht notwendig sind.

MRT in der Prostatakrebsüberwachung

Die multiparametrische Magnetresonanztomographie (MRT) hat die Überwachung des Prostatakarzinoms revolutioniert. Sie bietet eine zuverlässige und konsistente Methode, um den Krankheitsverlauf zu verfolgen. Dr. Mark Emberton, MD, erläutert, dass die MRT – im Gegensatz zu traditionellen transrektalen ultraschallgestützten Biopsien, die oft ungenau und uneinheitlich sind – reproduzierbare Ergebnisse liefert. Kliniker können so die Entwicklung spezifischer Krebsherbe genau beobachten. Diese Zuverlässigkeit löst das „Reklassifizierungs- versus Progressions-Dilemma“, das frühere Überwachungsmethoden belastete.

Im Gespräch mit Dr. Anton Titov, MD, hob Dr. Emberton hervor, dass die MRT eine echte Vergleichbarkeit zwischen Aufnahmen ermöglicht. Tritt selten ein Fortschreiten auf, können Ärzte die betroffene Stelle sofort gezielt biopsieren und behandeln. Diese präzise Überwachung bedeutet, dass stabile Karzinome ohne wiederholte invasive Biopsien beobachtet werden können.

Radikale Prostatektomie

Am anderen Ende des Behandlungsspektrums steht die radikale Prostatektomie, die chirurgische Entfernung der gesamten Prostata. Dr. Mark Emberton, MD, skizziert verschiedene Zugänge: offene Operationen, laparoskopische Verfahren und roboterassistierte Eingriffe. Jede Technik zielt darauf ab, die Prostata vollständig zu entfernen und dabei nach Möglichkeit die umliegenden Strukturen zu schonen, die für Harnkontinenz und sexuelle Funktion verantwortlich sind.

Die Wahl des chirurgischen Zugangs hängt von mehreren Faktoren ab, darunter Tumoreigenschaften, chirurgische Expertise und Patientenpräferenz. Obwohl die radikale Prostatektomie die aggressivste lokale Behandlungsoption ist, haben technische Fortschritte die Ergebnisse deutlich verbessert und die Komplikationsrate gesenkt.

Strahlentherapie beim Prostatakarzinom

Die Strahlentherapie bietet einen weiteren Ansatz zur Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms, bei dem die gesamte Drüse bestrahlt wird. Verschiedene fortschrittliche Verabreichungssysteme stehen zur Verfügung. Dr. Mark Emberton, MD, beschreibt konformale Techniken, bei denen die Strahlenbündel an die Kontur der Prostata angepasst werden, um das umliegende gesunde Gewebe zu schonen. Die bildgeführte Strahlentherapie nutzt Referenzmarker, die in der Prostata platziert werden, um deren Bewegung zu verfolgen und eine präzise Bestrahlung zu gewährleisten.

Eine weitere Option ist die Brachytherapie, bei der radioaktive Seeds dauerhaft (Low-Dose-Rate) oder temporär eine höhere Strahlenquelle (High-Dose-Rate) in die Prostata eingebracht werden. Diese Methoden ermöglichen hohe Strahlendosen an der Prostata bei Schonung benachbarter Organe wie Blase und Rektum.

Protonentherapie bei Prostatakrebs

Die Protonentherapie ist die jüngste Weiterentwicklung in der Strahlentherapie des Prostatakarzinoms. Dr. Mark Emberton, MD, erklärt, dass diese Methode geladene Teilchen (Protonen) nutzt, die ihre Energie in einer bestimmten Gewebetiefe abgeben. Dadurch könnte eine präzisere Dosisverteilung im Vergleich zur konventionellen Photonenstrahlung erreicht werden. Dies macht die Protonentherapie besonders attraktiv für Prostatakrebs, da kritische Strukturen wie Rektum und Blase in unmittelbarer Nähe liegen.

Obwohl Großbritannien kürzlich in Protonentherapiezentren investiert hat, bleibt die Behandlung sehr teuer. Ihre spezifischen Vorteile bei Prostatakrebs sind noch Gegenstand der Forschung. Traditionell bei pädiatrischen Krebserkrankungen und Tumoren in komplexen anatomischen Lagen eingesetzt, entwickelt sich ihre Rolle in der Prostatakrebstherapie weiter.

Fokale Therapie beim Prostatakarzinom

Neuere Ansätze stellen das Paradigma der Ganzdrüsenbehandlung in Frage. Dr. Mark Emberton, MD, beschreibt experimentelle fokale Therapietechniken, bei denen nur der krebsbefallene Teil der Prostata behandelt wird. Er erwähnt einen Chirurgen in Nordfrankreich, der ein Verfahren durchführt, das Dr. Anton Titov, MD, treffend als „lumpektomieähnlich“ bezeichnet – hier wird nur der tumorhaltige Abschnitt entfernt.

Ebenso werden fortschrittliche Strahlentherapietechniken entwickelt, um Strahlen gezielt auf den Tumor zu richten und gesundes Prostatagewebe zu erhalten. Dr. Mark Emberton, MD, betont, dass dieser fokussierte Ansatz höhere Strahlendosen am Tumor ermöglicht und gleichzeitig die Belastung von Blase und Rektum deutlich reduziert, was die Nebenwirkungen potenziell minimiert.

Auswahl der Prostatakrebsbehandlung

Die Entscheidung zwischen aktiver Überwachung, Operation oder Strahlentherapie hängt von klinischen und persönlichen Faktoren ab. Dr. Mark Emberton, MD, betont, dass die Behandlung individualisiert werden muss – basierend auf Krebsmerkmalen, Patientenalter, allgemeinem Gesundheitszustand und persönlichen Präferenzen bezüglich möglicher Nebenwirkungen versus Krebskontrolle. Die multiparametrische MRT spielt eine immer wichtigere Rolle in diesem Prozess, da sie detaillierte Informationen über Lage, Größe und Aggressivität des Tumors liefert.

Im Gespräch mit Dr. Anton Titov, MD, unterstrich Dr. Emberton, dass die meisten Prostatakarzinome langsam wachsen und möglicherweise nie behandelt werden müssen. Die Entwicklung präziserer Überwachungs- und Behandlungstechniken verschiebt die Versorgung weiter hin zu personalisierten Ansätzen, die die Lebensqualität maximieren und gleichzeitig eine angemessene Krebskontrolle gewährleisten.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Die Behandlungsleitlinien für Prostatakrebs hinken den Fortschritten der Präzisionsmedizin hinterher. Die beste Behandlung für Prostatakrebs in frühen Stadien kann die Beobachtung sein. Wählen Sie die Prostatakrebstherapie mit Bedacht.

Dr. Mark Emberton, MD: Kehren wir zum lokalisierten Prostatakarzinom zurück. Die erste Entscheidung, die wir mit dem Patienten besprechen, ist, ob behandelt werden soll oder nicht – ob der Krebs überwacht werden kann. Denn wir gehen nicht immer davon aus, dass der Prostatakrebs fortschreitet, wenn nichts unternommen wird.

Manchmal sind wir der Ansicht, dass der Krebs weder die Lebensqualität beeinträchtigen noch die Lebenserwartung verkürzen wird. Das wird mit PSA-Tests und zunehmend mit der multiparametrischen Prostata-MRT überwacht, über die wir gesprochen haben.

Die Prostata-MRT ist besonders nützlich, weil sie zuverlässig ist. Wir können die Prostata im Zeitverlauf beobachten. Wir werden noch mehr darüber erfahren, wie gut die MRT Veränderungen im Prostatakrebs erkennt.

Die Überwachung ist eine interessante Form der Versorgung. Sie dient dazu, Männer zu identifizieren, deren Prostatakrebs fortschreitet. Diese Männer erhalten dann eine Behandlung.

Es handelt sich also um eine verzögerte selektive Intervention. So vermeiden wir die Behandlung jener, die sie nicht benötigen. Und wir wissen jetzt, dass die aktive Überwachung über 10 bis 15 Jahre sehr sicher ist.

Dr. Anton Titov, MD: Wir sprechen also über Jahre zwischen den MRT-Aufnahmen – nicht Wochen oder Monate?

Dr. Mark Emberton, MD: Die meisten Prostatakarzinome bleiben stabil. Die Herausforderung besteht darin, diejenigen zu identifizieren, die fortschreiten. Mit der MRT betreten wir eine neue Ära.

Bevor die multiparametrische MRT verfügbar war, nutzten wir transrektale ultraschallgestützte Biopsien. Wie besprochen, war das eine unpräzise Methode. Auch wiederholte Biopsien waren ungenau.

Dr. Anton Titov, MD: Weil man unterschiedliche Bereiche des Tumors oder gesundes Gewebe beproben könnte.

Dr. Mark Emberton, MD: Richtig! Wir wussten nie sicher, ob der Tumor fortgeschritten war oder ob wir nur einen anderen Teil der Erkrankung erfasst hatten.

Dr. Anton Titov, MD: Das ist, als vergliche man Äpfel mit Birnen.

Dr. Mark Emberton, MD: Genau – das Reklassifizierungs- versus Progressions-Dilemma. Die Prostata-MRT ist zuverlässig. Wenn ich heute dreimal eine MRT mache, liefert sie vergleichbare Ergebnisse.

Wir können eine Krebsläsion über die Zeit verfolgen. Aus langjähriger Erfahrung wissen wir: Die meisten Läsionen bleiben sehr stabil.

Klar, Krebs wächst. Aber Prostatakarzinome haben kleine Wachstumsschübe und werden dann wieder stabil. Vielleicht durchlaufen sie eine genetische Mutation und wachsen weiter.

Wir haben progressiven Prostatakrebs gesehen, aber das ist selten. Und wenn wir Fortschreiten sehen, biopsieren oder behandeln wir sofort.

Dr. Anton Titov, MD: Bevor Sie in der MRT ein Wachstum sehen, führen Sie also möglicherweise keine Biopsie durch?

Dr. Mark Emberton, MD: Richtig. Einfach weiter überwachen. Sehen Sie ein Fortschreiten, wird biopsiert und gegebenenfalls lokal oder ganzdrüsig behandelt.

Das ist der konservativste Ansatz – die aktive Überwachung.

Der aggressivste Ansatz ist das Gegenteil: die Entfernung oder Bestrahlung der gesamten Prostata. Beides kann auf verschiedene Weise durchgeführt werden.

Die Prostatektomie kann offen, laparoskopisch oder roboterassistiert erfolgen. Die Strahlentherapie bietet verschiedene Verabreichungsarten.

Es gibt die konformale Strahlentherapie, bei der der Strahl geformt wird. Oder die bildgeführte Strahlentherapie, bei der Marker in die Prostata gesetzt werden, um ihre Bewegung zu verfolgen – der Strahl folgt diesen Markern.

Dr. Anton Titov, MD: Diese Marker heißen Fiducial-Marker.

Dr. Mark Emberton, MD: Oder wir bringen die Strahlenquelle mittels Brachytherapie in die Prostata ein – mit Jod-Seeds (Low-Dose) oder temporärer Hochdosis-Bestrahlung. Oder Protonentherapie.

Großbritannien hat gerade in die Protonentherapie investiert. Sie ist sehr kostspielig. Protonen sind Teilchen, die zur Bestrahlung genutzt werden.

Traditionell wurde die Protonentherapie bei Kindern, Tumoren im Schädelbereich, Kopf-Hals-Tumoren oder Sarkomen eingesetzt, weil sie präzise in einer bestimmten Tiefe Energie abgibt.

Sie könnte auch bei Prostatakrebs nützlich sein, wegen der Nähe von Rektum und Blase. Das sind aber noch Forschungsfragen.

Es gibt also viele Arten der Strahlentherapie. Bis auf sehr wenige Ausnahmen zielen alle auf die gesamte Prostata. Und die Operation entfernt fast überall die ganze Drüse.

Mir fällt ein Zentrum ein: Ein Chirurg in Nordfrankreich entfernt operativ nur den zugänglichen Tumoranteil – wie ein Tortenstück, das den Tumor enthält.

Dr. Anton Titov, MD: Klingt nach einer Lumpektomie?

Dr. Mark Emberton, MD: Ganz genau. Bisher wurden aber nur wenige Fälle so behandelt.

In der Strahlentherapie nutzen einige Gruppen moderne Techniken, um den Strahl auf den Tumor zu fokussieren und die Prostata zu erhalten.

Dadurch kann man dem Tumor eine höhere Dosis geben, was die Wirksamkeit erhöht, und gleichzeitig die Dosis für Blase und Rektum verringern.