Zytomegalievirus in der Schwangerschaft: Risikofaktoren, Screening und Prävention

Abschnitte

• Risikoprofil für Zytomegalievirus-Infektionen
• CMV-Übertragung und aussichtslose Primärprävention
• Sekundäre CMV-Prävention durch antivirale Therapie
• Kontroverse um CMV-Screening und Leitlinien
• Unterschiede zwischen primärer und nicht-primärer CMV-Infektion
• Praktisches Vorgehen beim CMV-Screening und Diagnostik
• Vollständiges Transkript

Risikoprofil für Zytomegalievirus-Infektionen

Dr. Yves Ville, MD, identifiziert eine spezifische Hochrisikogruppe für primäre Zytomegalievirus-Infektionen. Die typische Patientin ist eine junge Frau mit hohem sozioökonomischem Status, deren erstes Kind meist zwei oder drei Jahre alt ist. Dieses Kind besucht häufig eine Kindertagesstätte, während die Mutter berufstätig ist.

Laut Dr. Yves Ville birgt dieses Profil ein prospektives Risiko von 10 %, während einer zweiten Schwangerschaft eine CMV-Infektion zu erwerben. Dies stellt ein extrem hohes Risiko in der Perinatalmedizin dar. Trotz dieses bekannten Risikos befürwortet derzeit kein Land ein universelles CMV-Screening in der Schwangerschaft.

CMV-Übertragung und aussichtslose Primärprävention

Die Zytomegalievirus-Übertragung erfolgt über verschiedene Körperflüssigkeiten infizierter Kinder. Dr. Yves Ville erläutert, dass das Virus in Tränen, Speichel, Urin und Stuhl vorhanden ist. Etwa 80 % der Kinder in Kindertagesstätten scheiden CMV über den Urin aus.

Diese Kinder können das Virus zwei bis vier Jahre lang ausscheiden, was eine Vermeidung nahezu unmöglich macht. Selbst sorgfältige Hygienemaßnahmen erweisen sich oft als unzureichend. Dr. Ville beschreibt die Primärprävention als "aussichtslos", da auch Partner sich infizieren und das Virus an die Schwangere weitergeben können.

Sekundäre CMV-Prävention durch antivirale Therapie

Die Sekundärprävention bietet erhebliche Vorteile bei Zytomegalievirus-Infektionen. Dr. Yves Ville betont, dass ein frühzeitiges Screening frische Primärinfektionen identifizieren kann. Eine Behandlung mit Valaciclovir kann dann das Übertragungsrisiko deutlich reduzieren.

Ohne Intervention liegt die fetale Übertragungsrate bei primärer CMV-Infektion bei etwa 30 %. Die Valaciclovir-Behandlung senkt dieses Risiko um das Dreifache auf etwa 10 %. Diese erhebliche Risikoreduktion spricht stark für die Einführung von CMV-Screeningprogrammen in der Frühschwangerschaft.

Kontroverse um CMV-Screening und Leitlinien

Dr. Yves Ville thematisiert die anhaltende Kontroverse um das Zytomegalievirus-Screening. Gesundheitsbehörden äußern häufig Bedenken, schwangere Frauen unnötig zu verunsichern. Dr. Ville argumentiert jedoch, dass gut informierte Frauen in Hochrisikogruppen diese Information wünschen.

Die Herausforderung liegt in veralteten Studien, die die aktuelle Literatur verfälschen. Dr. Yves Ville stellt fest, dass Studien, die älter als vier Jahre sind, aufgrund ungenauer Methoden vernachlässigt werden sollten. Gesundheitsausschüsse stützen sich oft auf diese älteren Daten, was die Implementierung moderner Screening-Leitlinien erschwert, trotz neuerer Erkenntnisse.

Unterschiede zwischen primärer und nicht-primärer CMV-Infektion

Die Zytomegalievirus-Infektion unterscheidet sich von anderen perinatale Infektionen wie Toxoplasmose. Dr. Yves Ville erklärt, dass Frauen auch bei bestehender Immunität nicht-primäre CMV-Infektionen erleiden können. Die Risikofaktoren für nicht-primäre Infektionen unterscheiden sich erheblich von denen primärer Infektionen.

Primäre CMV-Infektionen korrelieren stark mit einem Kind in der Kindertagesstätte. Nicht-primäre Infektionen scheinen hingegen mit beengten Wohnverhältnissen und engem Kontakt zu mehreren Kindern assoziiert zu sein. Die Epidemiologie variiert je nach Land – in einigen Nationen wie China und Vietnam ist nahezu die gesamte Bevölkerung immun, dennoch werden dort 1–4,3 % der Babys mit CMV aufgrund nicht-primärer mütterlicher Infektionen geboren.

Praktisches Vorgehen beim CMV-Screening und Diagnostik

Dr. Yves Ville bietet einen klaren praktischen Ansatz für das Zytomegalievirus-Screening. Frauen mit Kinderwunsch oder Schwangeren mit einem weiteren Kind sollte eine CMV-Serologie (IgG/IgM-Testung) angeboten werden. Ein negatives Ergebnis bedeutet keine vorherige Infektion, erfordert sorgfältige Hygiene im ersten Trimenon und eine Wiederholungstestung in der 15. Woche.

Sind sowohl IgG als auch IgM positiv, kann eine weitere Testung mittels IgG-Avidität den Infektionszeitpunkt bestimmen. Infektionen innerhalb der letzten drei Monate gelten als Hochrisiko. Dr. Ville empfiehlt eine Valaciclovir-Therapie und entweder eine Chorionzottenbiopsie (CVS) in der 13.–14. Woche oder eine Amniozentese in der 16.–17. Woche zur definitiven Diagnose. Er bevorzugt die CVS, da sie Gewissheit über den Infektionsstatus im ersten Trimenon bietet.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Wie infizieren sich schwangere Frauen üblicherweise mit dem Zytomegalievirus? Wie entsteht der erste Verdacht auf eine Zytomegalievirus-Infektion?

Dr. Yves Ville, MD: Richtig. Wie erwähnt, gibt es zwei Arten von Zytomegalievirus-Infektionen: nicht-primäre und primäre. Was wir gut verstehen, ist die primäre Zytomegalievirus-Infektion. Das typische Profil der Betroffenen ist eine junge Frau mit hohem sozioökonomischem Status, deren erstes Kind bereits zwei oder drei Jahre alt ist. Dieses Kind wird üblicherweise in einer Kindertagesstätte betreut, weil die Mutter tagsüber arbeitet.

Das ist das typische Profil; 99 % der Zytomegalievirus-Fälle sind so gelagert. Dies ist eine Hochrisikogruppe, denn Frauen mit diesem Profil haben prospektiv, wenn sie eine zweite Schwangerschaft beginnen, ein 10 %iges Risiko, eine Zytomegalievirus-Infektion zu erwerben. Es gibt kein derart hohes Risiko anderswo in der Perinatalmedizin. Und dennoch befürwortet kein Land der Welt ein Screening auf Zytomegalievirus.

Obwohl dieses Profil bekannt ist und das Zytomegalievirus in Kinderbetreuungseinrichtungen zirkuliert. Sie infizieren sich durch ihre Kinder. Das Virus ist überall beim Kind: in Tränen, Speichel, Urin und Stuhl. Daher ist es sehr schwierig, Kontakt zu vermeiden, selbst bei Vorsicht.

Manchmal, was bedauerlich ist, wissen sie Bescheid; sie sind sehr vorsichtig und bitten den Ehemann, die Aufgabe zu übernehmen. Und dann ist der Ehemann nicht immun, infiziert sich mit Zytomegalievirus und überträgt es auf die Mutter. Daher ist die Primärprävention aussichtslos.

Was kürzlich gezeigt wurde, ist, dass die Sekundärprävention von Zytomegalievirus ebenfalls wirksam ist. Wenn Sie also früh screenen und eine frische Primärinfektion feststellen, können Sie Valaciclovir – das ich zur Behandlung infizierter Feten erwähnte – der Mutter verabreichen und das Übertragungsrisiko um das Dreifache senken. Statt 30 % reduziert es sich auf 10 %. Daher ist dies ein weiteres Argument in den letzten Monaten oder Jahren, um für ein Zytomegalievirus-Screening zu plädieren.

Aber wenn man für ein Screening in der Schwangerschaft plädiert, besonders kürzlich, gibt es viel Kontroverse. "Sie werden Frauen umsonst beunruhigen." Wenn ich 35 Jahre alt bin, gut ausgebildet und wohlhabend, und mein erstes Kind in einer Kindertagesstätte hat, möchte ich meiner Meinung nach wissen, ob ich ein 10 %iges Risiko habe, diese fiese Infektion zu bekommen.

Dr. Anton Titov, MD: Was ist der richtige Ansatz für Zytomegalievirus? Sollten die Kinder, das erste Kind, regelmäßig gescreent werden oder der Ehemann oder nur die schwangere Frau?

Dr. Yves Ville, MD: Nur die schwangere Frau benötigt ein Zytomegalievirus-Screening. Das Kind wird dieses Zytomegalievirus haben. 80 % der Kinder in einer Kindertagesstätte scheiden CMV im Urin aus. 80 %. Und wenn sie CMV im Urin ausscheiden, tun sie dies für 2, 3, 4 Jahre. Es hat keinen Zweck, Kinder auf Zytomegalievirus zu screenen. Nur die schwangere Frau benötigt ein Zytomegalievirus-Screening.

Der Fokus liegt auf dem ersten Trimenon. Nochmals, der große Fortschritt ist, dass wir gezeigt haben, dass nach dem ersten Trimenon Zytomegalievirus keine Rolle spielt. Screening auf Zytomegalievirus mittels Serologie? Unser Forschungsprogramm konzentriert sich derzeit auf nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektionen, weil es derzeit keinen Marker für nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektionen gibt. Und es ist schwierig für schwangere Frauen. Daher ist das wichtig.

Dr. Anton Titov, MD: Gibt es irgendeine neue Möglichkeit, dass es in Screening-Leitlinien aufgenommen wird, oder gibt es das nicht?

Dr. Yves Ville, MD: Wir setzen uns seit Jahren dafür ein. Der letzte Vorschlag für ein Zytomegalievirus-Screening war vor zwei Jahren und wurde von den Gesundheitsbehörden nicht angenommen. Ich halte das für einen großen Fehler. Aber die Dinge entwickeln sich so schnell.

Wenn man Gesundheitsbehörden befragt, berufen sie unabhängige Ausschüsse ein, um das Problem zu betrachten. Dann sehen sie sich die Literatur an. Und die Literatur zu CMV – Sie können alles, was älter als vier Jahre ist, in den Papierkorb werfen. Weil alles, was älter ist, ein Märchen von Dingen sein wird, die nicht akkurat sind, die verschiedene Dinge vermischen.

Daher ist die Literatur durch alte Studien verunreinigt. Und dennoch wollen diese Ausschüsse nicht nur rezente Forschungsreihen betrachten, weil sie einen tieferen Einblick benötigen, da sie nichts über das Zytomegalievirus-Problem wissen. Daher ist es aussichtslos.

Dr. Anton Titov, MD: Also kann Zytomegalievirus erneut auftreten, was eine Sekundärinfektion sein könnte. Es unterscheidet sich von Toxoplasmose, die, wenn jemand sie vorher hatte, nicht wieder auftritt.

Dr. Yves Ville, MD: Genau. Man kann eine nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektion bekommen. Die Risikofaktoren für Zytomegalievirus sind nicht dieselben. Sie müssen wahrscheinlich landesspezifisch sortiert werden.

Zum Beispiel in China, Vietnam, Indien, der Anteil der mit Zytomegalievirus infiziert geborenen Babys beträgt etwa 4,3 % und 1 %. Dasselbe in Frankreich hier, zum Beispiel. Aber alle werden nahezu von nicht-primären Zytomegalievirus-Infektionen der Mutter geboren, weil diese Population immun ist, nahezu 100 % der Population. Aber dennoch haben sie die gleiche Rate an Infektionen bei der Geburt.

Wohingegen in Frankreich, Holland, Großbritannien es etwa 50/50 ist. Daher ist es für diese Länder unterschiedlich. Wir führen derzeit ein Zytomegalievirus-Programm mit Vietnam durch. Wir müssen Zytomegalievirus-Marker finden, die auch nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektionen früh in der Schwangerschaft identifizieren können.

Ob dies eine primäre oder nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektion ist, das klinische Problem besteht früh in der Schwangerschaft, nicht danach. Daher machen wir Fortschritte. All diese kürzlichen Fortschritte sind innerhalb von drei, vier Jahren erfolgt.

Dr. Anton Titov, MD: Also, wenn eine schwangere Frau oder eine Frau mit Kinderwunsch, die bereits ein Kind hat, dieses Gespräch sieht, was sollte sie tun?

Dr. Yves Ville, MD: Sie sollte eine Zytomegalievirus-Serologie (IgG/IgM-Testung) anfordern. Wenn sie eine negative Serologie hat, kein IgM, kein IgG, sollte sie in den ersten drei Monaten vorsichtig sein. Dann sollte sie etwa in der 15. Woche erneut testen. Wenn sie immer noch negativ für Zytomegalievirus ist, muss sie sich keine Sorgen machen. Zytomegalievirus kann auftreten, und es ist kein Problem.

Im ersten Trimenon, wenn sie testet, finden wir IgM und IgG – nicht IgM allein, IgM allein bedeutet nichts – IgG und IgM. Das bedeutet, sie hatte eine frische Infektion. Man kann etwas präziser sein, indem man eine IgG-Avidität anfordert, die eine Charakteristik des IgG ist. Man sortiert sozusagen alte Antikörper von jungen Antikörpern.

Und die IgG-Avidität wird Ihnen sagen, ob die Zytomegalievirus-Infektion vor mehr als drei Monaten oder weniger als drei Monaten stattfand. Wenn es weniger als drei Monate her war, muss sie als Hochrisiko betrachtet werden. Sie muss mit Valaciclovir behandelt werden.

Und dann könnte sie entweder eine Chorionzottenbiopsie (CVS) in der 13. Woche, also am Ende des ersten Trimesters, oder eine Amniozentese in der 16. oder 17. Woche durchführen lassen. Ich rate Patientinnen dazu, dies früher vornehmen zu lassen, also in der 13.–14. Schwangerschaftswoche, denn wenn die CVS in der 13.–14. Woche negativ ausfällt, ist man sicher, dass kein Risiko für den Embryo besteht.

Führt man eine Amniozentese in der 17. Woche durch und das Ergebnis ist positiv, weiß man nicht, ob die Zytomegalievirus-Infektion gerade erst aufgetreten ist oder bereits vor der 14. Woche. Somit bleibt diese Ungewissheit über einen Monat bestehen. Daher wäre es mir lieber, bereits im ersten Trimester, also gegen Ende, Gewissheit zu haben. Und falls die CVS positiv ist, kommt erneut eine antivirale Behandlung gegen das Zytomegalievirus infrage.

Dr. Anton Titov, MD: Was, wenn die Laborergebnisse positiv auf IgG-, aber negativ auf IgM-Antikörper ausfallen?

Dr. Yves Ville, MD: Das bedeutet, dass sie bereits vor der Schwangerschaft immun war. Somit ist sie theoretisch einer nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektion ausgesetzt. Bei nicht-primären Zytomegalievirus-Infektionen finden wir jedoch nicht die gleichen Risikofaktoren. Sie steht nicht im Zusammenhang mit dem ersten Kind in der Kindertagesstätte usw.

Höchstwahrscheinlich ist die nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektion eine Folge von Ansteckung durch beengte Wohnverhältnisse. Wir haben festgestellt, dass betroffene Frauen, bei denen man ihre Lebensweise untersucht, viel enger mit vielen Kindern und vielen Menschen im selben Haushalt zusammenleben. Daher sind beengte Wohnverhältnisse wahrscheinlich mehr als alles andere ein Risikofaktor für nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektionen, zumindest in Frankreich.

Das muss jedoch epidemiologisch in jedem Land untersucht werden, da wir über nicht-primäre Zytomegalievirus-Infektionen noch nicht viel wissen.