Die komplexe Reise eines Neugeborenen: Von Atemstillstand zu einer seltenen Lungenerkrankung

Inhaltsverzeichnis

• Fallvorstellung: Eine schwere Geburt
• Der herausfordernde Krankenhausverlauf
• Die diagnostische Herausforderung: Abwägung aller Möglichkeiten
• Zur endgültigen Diagnosefindung
• Langzeitbehandlung und Nachsorge
• Was dies für Patienten und Familien bedeutet
• Quellenangaben

Fallvorstellung: Eine schwere Geburt

Ein neugeborenes Mädchen wurde unmittelbar nach einem kardiorespiratorischen Stillstand unter der Geburt auf der neonatologischen Intensivstation (NICU) des Massachusetts General Hospital aufgenommen. Die 19-jährige Erstgebärende hatte eine Schwangerschaft mit Hepatitis-C-Infektion, behandelter Chlamydia-trachomatis-Infektion und Schwangerschaftshochdruck.

Pränatale Ultraschalluntersuchungen zwischen der 20. und 39. Schwangerschaftswoche zeigten eine Dilatation der rechten Harnwege, das fetale Herz erschien jedoch normal. Exakt in der 40. Woche platzte die Fruchtblase spontan, und die Mutter wurde ins Krankenhaus eingewiesen. Auffällige Herztonmuster veranlassten die Ärzte nach 22 Stunden und 39 Minuten Wehentätigkeit zu einem Kaiserschnitt.

Während der Entbindung stellten die Ärzte mekoniumhaltiges Fruchtwasser fest. Das Kind wurde sechs Minuten nach dem uterinen Schnitt in Beckenendlage geboren. Die Geburtsmaße waren:

• Gewicht: 3575 Gramm (62. Perzentile)
• Länge: 50 cm (42. Perzentile)
• Kopfumfang: 35,5 cm (72. Perzentile)

Bei Geburt zeigte das Neugeborene keine Atemanstrengung und hatte einen schlaffen Muskeltonus. Das medizinische Team begann sofort mit lebensrettenden Maßnahmen, einschließlich Intubation, kardiopulmonaler Reanimation sowie der Gabe von Adrenalin und Kochsalzlösung über einen Nabelvenenkatheter. Nach 16 Minuten Reanimation kehrte die Spontanzirkulation zurück. Die Apgar-Werte betrugen kritisch niedrige 1, 0, 0, 1 und 3 nach 1, 5, 10, 15 bzw. 20 Minuten.

Der herausfordernde Krankenhausverlauf

Bei Aufnahme auf der NICU betrug die Temperatur des Kindes 34,9°C, die Herzfrequenz 141 Schläge pro Minute und der Blutdruck 84/59 mm Hg. Es benötigte eine mechanische Beatmung mit 97% Sauerstoffsättigung. Die Ärzte leiteten eine therapeutische Hypothermie ein, um das Gehirn nach der Sauerstoffunterversorgung während der Reanimation zu schützen.

Erste Röntgenaufnahmen des Thorax zeigten einen kleinen bis mittelgroßen Pneumothorax rechts und mögliche Luftfalle oder einen frühen Pneumothorax links. Die Ärzte führten eine Punktion des Pleuraraums rechts durch und entfernten 20 ml Luft. Sie begannen eine empirische Antibiotikatherapie mit Ampicillin und Ceftazidim.

Am Tag 2 verschlechterte sich die Atemnot, und Wiederholungsaufnahmen zeigten, dass der rechtsseitige Pneumothorax verschwunden, aber ein großer linksseitiger Pneumothorax mit ausgedehntem Lungenkollaps entstanden war. Die Ärzte drainierten 27 ml Luft von links, was die Lungenentfaltung verbesserte.

Die pathologische Untersuchung der Plazenta ergab mekoniumhaltige Eihäute und Hinweise auf eine akute Chorioamnionitis mit fetalem Gefäßbefall.

In den folgenden Tagen entwickelte das Kind eine persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN), einen schwerwiegenden Zustand, bei dem Blut die Lunge umgeht. Die Differenz zwischen präduktaler und postduktaler Sauerstoffsättigung lag zwischen 5 und 15 Prozentpunkten, was auf eine signifikante Shuntbildung hindeutete. Die Behandlung erforderte eine Erhöhung der Sauerstoffzufuhr auf 100% und die Zugabe von inhalativem Stickstoffmonoxid zur Entspannung der Lungengefäße.

Zusätzliche Komplikationen umfassten:

• Hypotonie, die Volumengabe und mehrere Medikamente erforderte (Dopamin, Milrinon, Adrenalin)
• Echokardiographischen Nachweis eines Ductus arteriosus Botalli (2,9 mm), eines Ventrikelseptumdefekts (2,0 mm) und eines Foramen ovale (2,5 mm)
• Trikuspidalinsuffizienz mit Spitzengradient von 58 mm Hg, was auf erhöhte Rechtsherzdrücke hindeutete
• Schwere Erweiterung der rechten Harnwege
• 25-minütige Krampfanfälle, die mit Phenobarbital behandelt wurden

Am Tag 16 entwickelte das Kind Fieber von 38,8°C, und das Röntgenbild zeigte eine neue Verschattung im linken Unterlappen mit kleinem Pleuraerguss. Trotz mehrerer Antibiotikaregime persistierte die Lungenverschattung bis zum Tag 21.

Die diagnostische Herausforderung: Abwägung aller Möglichkeiten

Das Behandlungsteam erwog systematisch verschiedene Erkrankungen, die die persistierende Lungenverschattung an derselben Stelle erklären könnten, an der initial eine Aufhellung beobachtet worden war. Mehrere häufige Erkrankungen wurden ausgeschlossen:

Mekoniumaspirationssyndrom: Obwohl bei der Geburt Mekonium vorhanden war und etwa 5% der Säuglinge mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser dieses Syndrom entwickeln (wovon 9,6% einen Pneumothorax entwickeln), sind die radiologischen Abnormalitäten bei dieser Erkrankung typischerweise transient, nicht persistierend.

Angeborene Zwerchfellhernie: Diese tritt bei etwa 2,4 Fällen pro 10.000 Lebendgeburten auf, wobei 80% die linke Seite betreffen. Serielle Röntgenaufnahmen über drei Wochen zeigten jedoch keine Hinweise auf Darmschlingen im Thorax oder Mediastinalverlagerung, die diese Diagnose nahegelegt hätten.

Das Team konzentrierte sich dann auf angeborene Lungenfehlbildungen, da die persistierenden Veränderungen an derselben Stelle auf eine präexistente strukturelle Abnormalität hindeuteten, die sich infiziert hatte. Es bewertete mehrere spezifische Möglichkeiten:

Multiple bronchogene Zysten: Diese bilden sich typischerweise im Mediastinum, und nur 5% treten im Lungengewebe auf, meist in den Unterlappen. Diese werden jedoch üblicherweise pränatal entdeckt und erscheinen in der Bildgebung als große Zysten.

Angeborene lobäre Überblähung: Diese verursacht eine Überdehnung eines Lungenlappens, am häufigsten des linken Oberlappens, nicht des Unterlappens wie bei dieser Patientin. Das Ausmaß der Überblähung war auch geringer als typischerweise bei dieser Erkrankung.

Angeborene pulmonale airway Malformation (CPAM): Diese hamartomatöse Proliferation tritt bei 1 von 7500 Lebendgeburten auf. Das Team erwog alle fünf Typen:

• Typ 0 (Azinaire Dysplasie): Innerhalb des ersten Tages tödlich, ausgeschlossen
• Typ 1: Häufigster Typ (über zwei Drittel der Fälle) mit großen Zysten bis zu 10 cm, üblicherweise pränatal entdeckt
• Typ 2: Zweithäufigster (10-15% der Fälle) mit multiplen zystischen Räumen bis zu 2,5 cm
• Typ 3: Solide, adenomatoide Masse mit kleinen Zysten, üblicherweise pränatal entdeckt
• Typ 4: Zysten verschiedener Größe, die einem überblähten Lappen ähneln können, assoziiert mit Pneumothorax

Bronchopulmonale Sequestration (BPS): Diese angeborene Fehlbildung umfasst Lungengewebe, das nicht mit dem normalen Atemwegssystem verbunden ist, mit Blutversorgung typischerweise direkt aus der Aorta. Die beiden Typen sind:

• Extralobär: Von eigener Pleura umkapselt, üblicherweise zwischen Unterlappen und Zwerchfell
• Intralobär: In normales Lungengewebe integriert (häufiger), üblicherweise im Unterlappen (98% der Fälle), insbesondere in den medialen und posterioren Segmenten des linken Unterlappens

Das Behandlungsteam kam zu dem Schluss, dass eine intralobäre bronchopulmonale Sequestration die wahrscheinlichste Diagnose war, möglicherweise als Hybridläsion mit CPAM. Es empfahl eine Thoraxsonographie zur Suche nach einer aberranten Blutversorgung aus der Aorta zur Bestätigung dieser Diagnose.

Zur endgültigen Diagnosefindung

Eine am Tag 21 durchgeführte Thoraxsonographie mit Farbdoppler zeigte eine überwiegend echogene Masse im linken Unterlappen mit vermuteter arterieller Versorgung aus der Bauchaorta. Eine bestätigende CT-Angiographie am Tag 23 zeigte einen heterogenen, massenartigen Konsolidierungsbereich in der Lingula und im linken Unterlappen mit einem ernährenden Gefäß, das von der Bauchaorta abging.

Dies bestätigte die Diagnose einer bronchopulmonalen Malformation, spezifisch einer intralobären bronchopulmonalen Sequestration. Das abnormale Lungengewebe erhielt seine Blutversorgung direkt aus der Aorta statt aus der Pulmonalarterie, was die persistierende Verschattung und den komplexen klinischen Verlauf der Patientin erklärte.

Langzeitbehandlung und Nachsorge

Die Patientin wurde von der Kinderchirurgie evaluiert, aber die definitive chirurgische Behandlung der angeborenen bronchopulmonalen Malformation wurde auf den ambulanten Bereich verschoben. Aufgrund ihrer multiplen angeborenen Anomalien unterzog sie sich einer genetischen Evaluation einschließlich:

• Chromosomen-Microarray: Keine Abnormalitäten nachgewiesen
• DICER1-Mutationstest: Negativ (wichtig, da diese Mutation mit 40% der Fälle von pleuropulmonalem Blastom assoziiert ist und ein Krebsrisiko birgt)

Ihr Fieber klang schließlich ab, und sie wurde schrittweise von der Beatmungsunterstützung und Sedierung entwöhnt. Sie begann oral zu ernähren und wurde weiterhin von einem multidisziplinären Team betreut, einschließlich Pneumologie, Chirurgie, Nephrologie und Urologie.

Eine Verlaufskontrolle mittels CT-Angiographie am Tag 149 zeigte, dass der vorherige Konsolidierungsbereich durch eine Aufhellung ersetzt worden war, was auf zystische Veränderungen und Luftfalle hindeutete. Die aberrante arterielle Versorgung aus der Bauchaorta blieb vorhanden, war aber weniger auffällig. Die Bildgebung zeigte auch die bekannte Erweiterung der rechten Niere, nun Status nach Pyeloplastik.

Was dies für Patienten und Familien bedeutet

Dieser Fall veranschaulicht mehrere wichtige klinische Punkte für Familien, die mit komplexen neonatalen Erkrankungen konfrontiert sind:

Persistenz der Symptome: Wenn Lungenanomalien trotz adäquater Behandlung persistieren, sollten angeborene Fehlbildungen in Betracht gezogen werden. Derselbe anatomische Ort, der über die Zeit unterschiedliche Abnormalitäten zeigt (Aufhellung gefolgt von Verschattung), deutet besonders auf ein zugrundeliegendes strukturelles Problem hin.

Umfassende Evaluation: Neugeborene mit multiplen angeborenen Anomalien profitieren von einer gründlichen Evaluation durch multiple Spezialisten. Diese Patientin benötigte Betreuung durch Neonatologie, Kardiologie, Neurologie, Nephrologie, Chirurgie und Genetik.

Genetische Überlegungen: Während die meisten bronchopulmonalen Malformationen sporadisch auftreten, können einige (insbesondere CPAM Typ 4) mit genetischen Mutationen wie DICER1 assoziiert sein, die ein Krebsrisiko bergen. Angemessene genetische Beratung und Testung ist wichtig.

Zeitpunkt der Intervention: Die chirurgische Behandlung einer bronchopulmonalen Sequestration ist typischerweise elektiv rather than emergent. Der Zeitpunkt hängt vom klinischen Status des Patienten, der Größe der Läsion und dem Vorhandensein von Komplikationen ab.

Langzeitnachsorge: Patienten mit angeborenen Lungenfehlbildungen benötigen eine kontinuierliche Überwachung auf potenzielle Komplikationen einschließlich rezidivierender Infektionen, Blutungen und sehr selten maligner Transformation.

Dieser Fall demonstriert, wie fortgeschrittene Bildgebungstechniken wie die CT-Angiographie die abnormale Gefäßanatomie präzise identifizieren können, was eine genaue Diagnose und angemessene Behandlungsplanung für komplexe angeborene Erkrankungen ermöglicht.

Quellenangaben

Originaltitel: Case 35-2024: A Newborn with Hypoxemia and a Lung Opacity

Autoren: T. Bernard Kinane, M.D., Evan J. Zucker, M.D., Katherine A. Sparger, M.D., Cassandra M. Kelleher, M.D., und Angela R. Shih, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 14. November 2024;391:1838-46

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402487

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteten Forschungsergebnissen aus den Fallakten des Massachusetts General Hospital.