Ein reiseassoziierter Fall von eosinophiler Meningitis: Neurologische Symptome nach internationalen Reisen verstehen

Inhaltsverzeichnis

• Fallvorstellung
• Krankengeschichte und Reisehintergrund
• Klinische Befunde bei Aufnahme
• Ergebnisse der Diagnostik
• Differentialdiagnostische Überlegungen
• Enddiagnose: Angiostrongyliasis
• Klinische Implikationen für Patienten
• Studienlimitationen
• Patientenempfehlungen
• Quelleninformation

Fallvorstellung

Eine 30-jährige Frau wurde am Massachusetts General Hospital mit Kopfschmerzen und Dysästhesien (abnormale Brennempfindungen) aufgenommen. Ihre Symptome hatten acht Tage zuvor mit einem Brennen in den Füßen begonnen, das sich innerhalb der nächsten zwei Tage auf die Beine ausbreitete. Die Empfindungen verstärkten sich bei Berührung – ein Zustand, der als Allodynie bezeichnet wird.

Eine Behandlung mit Ibuprofen brachte keine Linderung. Die Patientin berichtete über begleitende Müdigkeit, die sie zunächst auf den Jetlag nach einer dreiwöchigen Reise zurückführte, die Thailand, Japan und Hawaii umfasste.

Fünf Tage vor der Aufnahme suchte sie die Notaufnahme eines anderen Krankenhauses auf. Ihre Vitalzeichen waren stabil: Temperatur 37,2°C, Blutdruck 120/60 mm Hg, Puls 106 Schläge/Minute, Atemfrequenz 18 Atemzüge/Minute und Sauerstoffsättigung 100%. Erste Blutuntersuchungen zeigten normale Nierenfunktion, Elektrolyte, Glukose und Kreatinkinase. Auffällig war eine Leukozytenzahl von 8.680/μl (Referenzbereich 3.900–11.000) mit erhöhter Eosinophilenzahl von 870/μl (Referenzbereich 0–450).

Drei Tage vor der Aufnahme breiteten sich die sensorischen Symptome auf Rumpf und Arme aus, und es traten Kopfschmerzen auf. Zwei Tage vor der Aufnahme maß sie zu Hause Fieber von 38,3°C. Ein Tag vor der Aufnahme zeigte ein zweiter Notaufnahmebesuch anhaltende Eosinophilie (1.050/μl) und eine leichte metabolische Azidose.

Krankengeschichte und Reisehintergrund

Die Patientin litt an einem Reizdarmsyndrom und nahm Dicyclomin und Linaclotid ein. Sie lebte in der Küstenregion Neuenglands, arbeitete in einem Büro und konsumierte keine Tabak-, Alkohol- oder Drogenprodukte.

Ihre Reiseanamnese war bedeutsam: Sie war zwölf Tage zuvor von einer dreiwöchigen Reise zurückgekehrt, die Folgendes umfasste:

• Bangkok, Thailand: Stadtbesichtigung und Verzehr verschiedener Straßenlebensmittel (keine rohen Speisen)
• Tokio, Japan: überwiegend Hotelaufenthalt mit mehreren Sushi-Mahlzeiten
• Hawaii: mehrfaches Schwimmen im Ozean und häufiger Verzehr von Salat und Sushi

Klinische Befunde bei Aufnahme

Bei Aufnahme ins Massachusetts General Hospital zeigten die Vitalzeichen: Temperatur 37,3°C, Blutdruck 131/96 mm Hg, Puls 62 Schläge/Minute, Atemfrequenz 24 Atemzüge/Minute und Sauerstoffsättigung 93%. Sie war wach, aber desorientiert, wirkte unruhig und gab inkonsistente Antworten.

Bemerkenswerte Untersuchungsbefunde umfassten einen weichen Hals mit normaler Beweglichkeit und kein Exanthem. Ihr Body-Mass-Index betrug 26,3. Bei Aufnahme erhielt sie intramuskuläres Lorazepam und intravenöse Flüssigkeit.

Ergebnisse der Diagnostik

Erste Laboruntersuchungen zeigten progressive Veränderungen:

• Leukozytenzahl stieg von 8.680/μl auf 15.500/μl innerhalb von fünf Tagen
• Eosinophilenzahl initial erhöht bei 870/μl (Referenz 0–450), fiel bei Aufnahme auf 10/μl
• Lymphozyten sanken von 1.880/μl auf 1.100/μl
• Thrombozytenzahl stieg von 348.000/μl auf 471.000/μl

Die CCT des Kopfes zeigte keine akuten intrakraniellen Auffälligkeiten. Die mikroskopische Untersuchung von Blutausstrichen ergab keine Parasiten.

Liquoranalyse: Lumbalpunktion ergab einen Öffnungsdruck von 25 cm Wassersäule (Referenzbereich 10–25). Der Liquor zeigte:

• 694 weiße Zellen/μl (Referenzbereich 0–5)
• Differential: 81% Lymphozyten, 9% Monozyten, 8% Eosinophile, 2% Neutrophile
• Glukose: 36 mg/dl (2,0 mmol/l; Referenz 40–70 mg/dl)
• Gesamteiweiß: 101 mg/dl (Referenz 15–45 mg/dl)
• Gram-Färbung: viele weiße Zellen, keine Bakterien

Dieser Befund erfüllte die Kriterien einer eosinophilen Meningitis, definiert als ≥10 Eosinophile/μl Liquor oder Eosinophile, die >10% der Liquorleukozyten ausmachen.

Differentialdiagnostische Überlegungen

Das Behandlungsteam erwog mehrere Erkrankungen, die sowohl die neurologischen Symptome als auch die Eosinophilie erklären könnten:

Guillain-Barré-Syndrom: Diese autoimmune Nervenerkrankung umfasst typischerweise sensorische und motorische Symptome mit Hyporeflexie. Der initial unauffällige Untersuchungsbefund der Patientin machte dies unwahrscheinlich, obwohl rein sensorische Guillain-Barré-Formen selten beschrieben wurden.

Medikamenteninduzierte Meningitis: Ibuprofen kann eine aseptische Meningitis verursachen, aber Symptome treten typischerweise innerhalb von 24 Stunden nach Einnahme auf (nicht acht Tage später). Medikamenteninduzierte Meningitis zeigt meist neutrophile Dominanz im Liquor, nicht eosinophile.

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA): Diese Autoimmunerkrankung kann Eosinophilie und sensorische Symptome ähnlich Guillain-Barré verursachen, aber das Fehlen von Purpura oder Sinusitis machte dies unwahrscheinlich.

Infektiöse Ursachen: Aufgrund der Reiseanamnese wurden mehrere parasitäre Infektionen erwogen:

• Gnathostomiasis: Verursacht durch rohen Fisch, endemisch in Südost-/Ostasien, verursacht aber typischerweise migratorische radikuläre Schmerzen und kutane Schwellungen
• Paragonimiasis: Durch rohe Krabben, verursacht aber meist gastrointestinale Symptome und Husten
• Sparganose: Durch Verzehr roher Schlangen, Frösche oder Süßwasserfische, was sie verneinte
• Strongyloidiasis: Durch kontaminiertes Wasser, verursacht aber typischerweise kutane Manifestationen
• Schistosomiasis: In Thailand und Japan nahezu eradiziert, und es fehlten charakteristische Symptome

Enddiagnose: Angiostrongyliasis

Die Patientin wurde mit Angiostrongyliasis diagnostiziert, verursacht durch den Nematoden Angiostrongylus cantonensis. Dies ist die häufigste Ursache eosinophiler Meningitis weltweit.

Übertragung: Die Infektion erfolgt durch:

• Verzehr roher oder unzureichend gegarter infizierter Schnecken oder Nacktschnecken
• Konsum von Produkten, die durch infizierte Schnecken/Nacktschnecken oder deren Schleim kontaminiert sind
• Verzehr infizierter paratenischer Wirte (Landkrabben, Süßwassergarnelen, Frösche), die infizierte Schnecken konsumiert haben

Geographische Verbreitung: Ursprünglich in Taiwan beschrieben, jetzt in tropischen/subtropischen Regionen einschließlich Südostasien, Pazifikinseln (einschließlich Hawaii) und zunehmend in Australien, Europa, südlichen USA und der Karibik.

Inkubation und Pathophysiologie: Die durchschnittliche Inkubationszeit beträgt ein bis zwei Wochen. Larven migrieren via Blutbahn ins Zentralnervensystem, erscheinen innerhalb von Stunden nach Ingestion im Gehirn. Innerhalb von zwei Wochen erreichen Larven den Subarachnoidalraum und provozieren schwere Entzündungsreaktionen mit vorwiegender Beteiligung von Eosinophilen.

Hawaii meldete 2024 nur fünf bestätigte Fälle, aber bei neun bis zehn Millionen jährlichen Touristen manifestieren sich viele Infektionen nach Rückkehr der Reisenden.

Klinische Implikationen für Patienten

Dieser Fall veranschaulicht mehrere wichtige klinische Überlegungen für Patienten mit neurologischen Symptomen nach Reisen:

Eosinophile Meningitis sollte bei Patienten mit Kopfschmerzen, sensorischen Symptomen und Eosinophilie erwogen werden, besonders nach Reisen in Endemiegebiete. Die Erkrankung erfordert eine Lumbalpunktion zur definitiven Diagnose, die minimale Risiken birgt (5–10% Kopfschmerzrisiko, sehr selten ernste Komplikationen).

Die Reiseanamnese ist kritisch in der diagnostischen Evaluation. Patienten sollten detaillierte Informationen liefern über:

• Besuchte Länder und Regionen
• Ernährungsgewohnheiten während der Reise
• Wasserexpositionsaktivitäten
• Zeitpunkt des Symptombeginns relativ zur Reise

Die Progression von peripheren sensorischen Symptomen zur ZNS-Beteiligung (Kopfschmerzen, Verwirrtheit) ist charakteristisch für parasitäre Migrationen bei Angiostrongyliasis.

Studienlimitationen

Diese Fallbeschreibung hat mehrere Limitationen, die Patienten verstehen sollten:

Als Einzelfallbericht repräsentieren die Befunde die Erfahrung eines Patienten und sind nicht auf alle Fälle eosinophiler Meningitis übertragbar. Die Diagnose basierte auf klinischer Präsentation und Reiseanamnese eher als auf definitiver Parasitenidentifikation in Liquor oder Gewebe.

Die Patientin nahm Zolpidem vor Entwicklung der Verwirrtheit ein, was unabhängig von der Infektion zu ihren Mentalstatusveränderungen beigetragen haben könnte. Einige Laborwerte (besonders der Abfall der Eosinophilenzahl bei Aufnahme) waren ungewöhnlich für typische Parasiteninfektionen und mögen Krankheitsvariabilität oder Messzeitpunkt reflektieren.

Patientenempfehlungen

Basierend auf diesem Fall sollten Patienten folgende Empfehlungen beachten:

1. Reisevorsorge: Bei Besuch tropischer oder subtropischer Regionen vermeiden Sie:
   • Rohe oder unzureichend gegarte Schnecken, Nacktschnecken oder Süßwassermeeresfrüchte
   • Ungewaschene Produkte, die mit Schnecken-/Nacktschneckenschleim kontaminiert sein könnten
   • Rohe Süßwasserkrabben, Garnelen oder Frösche
2. Symptomwahrnehmung: Suchen Sie medizinische Hilfe bei:
   • Unerklärlichen Brenn- oder Kribbelempfindungen nach Reisen
   • Progredienten Kopfschmerzen mit Fieber
   • Mentalstatusveränderungen nach internationalen Reisen
3. Medizinische Kommunikation: Bei Arztkonsultation:
   • Geben Sie detaillierte Reiseanamnese einschließlich Ziele und Daten
   • Beschreiben Sie alle während der Reise konsumierten Lebensmittel
   • Erwähnen Sie Wasserexpositionsaktivitäten
4. Diagnostikverständnis: Seien Sie sich bewusst, dass Lumbalpunktion zur Diagnose notwendig sein kann und bei korrekter Durchführung minimale Risiken birgt

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Fall 5-2025: Eine 30-jährige Frau mit Kopfschmerzen und Dysästhesien

Autoren: Joseph Zunt, MD, MPH; Amy K. Barczak, MD; Daniel Y. Chang, MD, PhD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD; David M. Dudzinski, MD; und Kollegen

Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 13. Februar 2025; 392:699–709

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412514

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung aus den Fallakten des Massachusetts General Hospital.