Hormontherapie bei Brustkrebs: Arten, Kombinationen und Behandlungsdauer

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• Klassen der Hormontherapie
• Auswahl der richtigen Behandlung
• Kombination mit CDK4/6-Inhibitoren
• Behandlungsdauer: Metastasiert
• Behandlungsdauer: Adjuvant
• Begründung der Kombinationstherapie
• Vollständiges Transkript

Klassen der Hormontherapie

Dr. Marc Lippman, MD, nennt die beiden Hauptquellen von Östrogen im Körper: die Eierstöcke und das Fettgewebe. Er erläutert die drei Hauptklassen hormoneller Medikamente zur Behandlung von Brustkrebs: LHRH-Agonisten (auch GnRH-Agonisten genannt), selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs) und Aromatasehemmer. Zudem weist Dr. Lippman darauf hin, dass eine neuere Klasse, die selektiven Östrogenrezeptordegrader (SERDs), mittlerweile von den SERMs unterschieden wird. Fulvestrant ist der Hauptvertreter der SERD-Klasse, und orale Versionen werden in Kürze erwartet.

Auswahl der richtigen Behandlung

Dr. Marc Lippman, MD, erklärt, dass die Wahl zwischen diesen Brustkrebsmedikamenten durch randomisierte klinische Studien bestimmt wird. Diese Studien bewerten empirisch sowohl Wirksamkeit als auch Verträglichkeit, um das wirksamste Medikament zu identifizieren. Für postmenopausale Frauen mit metastasiertem Brustkrebs sind Aromatasehemmer etwas wirksamer als Tamoxifen und stellen meist die Erstlinientherapie dar. Dr. Anton Titov, MD, moderiert diese Diskussion über die Auswahlkriterien der Behandlung.

Kombination mit CDK4/6-Inhibitoren

Dr. Marc Lippman, MD, betont den bedeutenden Fortschritt durch die Kombination von endokriner Therapie mit CDK4/6-Inhibitoren. Diese Inhibitoren blockieren einen zentralen Weg der Medikamentenresistenz. Überwältigende Evidenz zeigt, dass die Kombination eines CDK4/6-Inhibitors mit einem Aromatasehemmer die Ansprechraten dramatisch erhöht und die Ansprechdauer bei metastasiertem Brustkrebs verdoppelt. Diese Kombination ist so vielversprechend, dass sie in adjuvante klinische Studien überging, mit sehr ermutigenden Ergebnissen. Dr. Lippman deutet an, dass die alleinige Anwendung von Tamoxifen oder Aromatasehemmern zunehmend obsolet wird.

Behandlungsdauer: Metastasierte Erkrankung

Die Dauer der Hormontherapie unterscheidet sich zwischen metastasierter und adjuvanter Situation. Dr. Marc Lippman, MD, erläutert, dass die Behandlung bei metastasiertem Brustkrebs fortgesetzt wird, bis die Erkrankung fortschreitet. Die Verträglichkeit dieser Therapien ist generell gut und wird bei Weitem von den Risiken einer fortschreitenden metastasierten Erkrankung aufgewogen. Er verweist auf historische Daten, bei denen Patientinnen über ein Jahrzehnt auf eine Ovarektomie ansprachen, was unterstreicht, dass wirksame endokrine Therapien sehr lange verabreicht werden können.

Behandlungsdauer: Adjuvante Situation

In der adjuvanten Situation wurde die Behandlungsdauer empirisch über Jahrzehnte etabliert. Dr. Marc Lippman, MD, berichtet, wie Studien bewiesen, dass fünf Jahre Tamoxifen einem oder zwei Jahren überlegen sind, was es zum langjährigen Standard machte. Neuere adjuvante Studien mit CDK4/6-Inhibitoren verwenden jedoch kürzere Behandlungszeiträume. Dr. Marc Lippman, MD, merkt an, dass dies teilweise auf die „teuflisch hohen“ Kosten dieser Medikamente zurückzuführen ist, die 3.000 bis 5.000 US-Dollar pro Monat betragen können, und bezeichnet dies als bedauerlich, da hier Kosten die Wirksamkeitsentscheidungen beeinflussen.

Begründung der Kombinationstherapie

Dr. Marc Lippman, MD, liefert die Begründung für die Kombination verschiedener Hormontherapien. Für prämenopausale Frauen zeigen Studien, dass die Unterdrückung der ovariellen Östrogenproduktion mit einem GnRH-Agonisten (oder Ovarektomie) und die anschließende Gabe eines Aromatasehemmers oder Tamoxifens weit wirksamer ist als Tamoxifen allein. Diese Kombination wird bei schlechter Prognose oder jüngeren Frauen eingesetzt, um ein Brustkrebsrezidiv zu verhindern. Diese kombinierten Behandlungen werden typischerweise über etwa drei Jahre verabreicht, da dies die Dauer ist, die Patientinnen allgemein zu tolerieren bereit sind.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Wie wählt man zwischen diesen Medikamenten zur Reduktion der Östrogenwirkung bei Brustkrebs?

Es gibt zwei Hauptquellen von Östrogen: die Eierstöcke und das Fettgewebe. Es gibt drei Hauptklassen hormoneller Medikamente zur Behandlung von Brustkrebs: LHRH-Agonisten oder GnRH-Agonisten, wie sie auch genannt werden; selektive Östrogenrezeptormodulatoren, SERMs; und Aromatasehemmer.

Ihre Liste ist unvollständig, weil man jetzt Medikamente wie Tamoxifen oder SERMs, selektive Östrogenrezeptormodulatoren, von einer Klasse von Medikamenten namens SERDs, selektive Östrogenrezeptordegrader, trennt. Fulvestrant ist das Hauptmedikament der SERD-Klasse. In den nächsten Monaten werden kurz oral verfügbare SERDs erwartet. Sie sind sogar wirksamer als Fulvestrant. Orale SERDs sind sehr aufregend.

Dr. Marc Lippman, MD: Aber die genaue Antwort auf Ihre Frage lautet randomisierte klinische Studien. Dies sind empirische Fragen, die sowohl Wirksamkeit als auch Verträglichkeit betrachten und Aussagen über das wirksamste Medikament treffen.

Bei metastasiertem Brustkrebs für postmenopausale Frauen sind Aromatasehemmer etwas wirksamer als Tamoxifen. Sie sind meist die Erstlinientherapie.

Nun gibt es andere gut durchgeführte randomisierte klinische Studien einer anderen Medikamentenklasse, CDK4/6-Inhibitoren. CDK4/6-Inhibitoren blockieren einen Weg der Medikamentenresistenz. Es wurde überwältigend bewiesen, dass sie in Kombination mit einem Aromatasehemmer sowohl die Ansprechraten dramatisch erhöhen als auch die Ansprechdauer verdoppeln. Das ist extrem aufregend.

Und diese Medikamente wurden nun in adjuvante klinische Studien befördert, wo sie ebenfalls sehr ermutigend sind. Daher gerät die alleinige Anwendung von Tamoxifen oder Aromatasehemmern wahrscheinlich aus der Mode. Es scheint, dass Kombinationen von Aromatasehemmern oder Tamoxifen, zumindest mit den CDK4/6-Inhibitoren, weit wirksamer sind.

Dr. Anton Titov, MD: Warum werden diese Medikamente, wie Tamoxifen oder Aromatasehemmer, LHRH- oder GnRH-Agonisten, kombiniert eingesetzt? Was ist die Begründung für ihren gemeinsamen Einsatz? Und gibt es vielleicht Fälle, in denen sie nicht kombiniert werden sollten?

Dr. Marc Lippman, MD: Die beste Antwort auf Ihre Frage ist, dass Sie unterscheiden müssen, ob wir über metastasierten Brustkrebs oder die adjuvante Behandlung von Brustkrebs sprechen.

Wir geben diese Medikamente, um ein Rezidiv bei metastasierter Erkrankung zu verhindern, es sei denn, Unverträglichkeiten treten auf, was ziemlich ungewöhnlich ist. Die Medikamente werden fortgesetzt, bis die Patientin progrediert. Es gibt keinen Grund, sie abzusetzen.

Größtenteils sind, wie bereits gesagt, die Nebenwirkungen dieser Therapien sehr gering und werden bei Weitem von den Risiken einer fortschreitenden metastasierten Erkrankung aufgewogen. Daher können endokrine Therapien endlos gegeben werden, bis Patientinnen progredieren.

In alten Zeiten wurden Brustkrebspatientinnen mit Ovarektomie behandelt. Es gab sicher Patientinnen, die über mehr als ein Jahrzehnt ansprachen. Offensichtlich würde man also die aktuelle Therapie fortsetzen, bis Patientinnen nicht mehr auf die Behandlung ansprachen.

In der adjuvanten Chemotherapie von Brustkrebs wurden die meisten dieser Studien empirisch über viele Jahrzehnte durchgeführt. Als Tamoxifen erstmals zur Verhinderung eines Brustkrebsrezidivs eingesetzt wurde, gaben es die Leute für ein Jahr. Und es wirkte.

Dann machten die Leute Studien, die zwei Jahre mit einem Jahr verglichen. Und zwei Jahre waren besser. Dann verglichen die Leute fünf Jahre mit zwei Jahren Tamoxifen. Fünf Jahre Tamoxifentherapie waren besser als zwei Jahre. So wurden fünf Jahre etwas zu einem etablierten empirischen Standard für die Brustkrebsbehandlung.

Einige der neuen Studien zur adjuvanten Chemotherapie von Brustkrebs mit CDK4/6-Inhibitoren waren für kürzere Perioden. Der Grund dafür ist teilweise, dass die CDK4/6-Inhibitoren so teuflisch teuer sind und niemand 3.000, 4.000 oder 5.000 Dollar pro Monat zahlen möchte.

Viel davon ist also keine Wirksamkeitsfrage, sondern eine Kostenfrage. Und das ist meiner Meinung nach extrem bedauerlich, dass solche Entscheidungen unter diesen Umständen getroffen werden.

In Bezug auf die Kombination dieser Therapien hat kürzlich eine Reihe von Studien bewiesen, dass man bei prämenopausalen Frauen die ovarielle Östrogenproduktion mit einem GnRH-Medikament, wie Sie erwähnten, oder einfach durch Ovarektomie stören kann. Wenn man dann einen Aromatasehemmer oder Tamoxifen gibt, ist das weit wirksamer als die Gabe von Tamoxifen allein.

Daher werden für schlechte Prognosen oder jüngere Frauen, die wir behandeln, um ein Brustkrebsrezidiv zu verhindern, meist Tamoxifen oder Aromatasehemmer, wenn möglich, mit GnRH-Medikamenten zur Ovarsuppression kombiniert. Und diese Behandlungen dauern meist etwa drei Jahre, weil die Leute nicht mehr tolerieren wollen.