Optimale Behandlungsstrategien bei kombinierter Aortenstenose und koronarer Herzkrankheit

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• Herausforderung kombinierter Herzerkrankungen
• Klinische Fallpräsentation
• Vorteile des Aortenklappenersatzes
• Leitlinien zur koronaren Revaskularisation
• Behandlungsentscheidung
• Vollständiges Transkript

Herausforderung kombinierter Herzerkrankungen

Die Behandlung von Patienten mit gleichzeitiger Aortenstenose und koronarer Herzkrankheit stellt eine erhebliche klinische Herausforderung dar. Dr. Jeffrey Popma, MD, bezeichnet dies als eine der datenärmsten Bereiche der modernen Kardiologie. Die zentrale Frage betrifft die optimale Abfolge der Behandlung dieser beiden Erkrankungen. Kliniker müssen entscheiden, ob die koronare Revaskularisation vor, während oder nach dem Aortenklappenersatz erfolgen soll.

Diese Entscheidung hat erhebliche Auswirkungen auf die Patientensicherheit und Langzeitergebnisse. Dr. Jeffrey Popma, MD, betont die Komplexität dieser Fälle in seiner Diskussion mit Dr. Anton Titov, MD.

Klinische Fallpräsentation

Dr. Jeffrey Popma, MD, stellt einen repräsentativen Fall eines 85-jährigen Mannes mit multiplen kardiovaskulären Problemen vor. Der Patient litt unter einer schweren Aortenstenose sowie einer ausgeprägten koronaren Herzkrankheit. Seine Koronaranatomie wies einen kritischen 90%-Verschluss der proximalen bis mittleren linken absteigenden Koronararterie (LAD) auf.

Zudem bestand ein 50%-Verschluss der rechten Zirkumflexarterie. Seine Symptome umfassten klassische Brustschmerzen und erhebliche Luftnot. Dieser Fall verdeutlicht die komplexen Entscheidungsprozesse, die bei älteren Patienten mit multiplen gleichzeitigen Herzerkrankungen erforderlich sind.

Vorteile des Aortenklappenersatzes

Der Aortenklappenersatz, ob durch TAVI oder offene Chirurgie, bietet erhebliche physiologische Vorteile. Dr. Jeffrey Popma, MD, erläutert, dass die Beseitigung der Aortenstenose die Koronardurchblutung deutlich verbessert. Dieser Eingriff führt zu einer günstigen Senkung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks.

Das Verfahren verringert zudem den myokardialen Sauerstoffbedarf im gesamten Herzen. Diese kombinierten Effekte beseitigen häufig Angina-Symptome ohne zusätzliche koronare Intervention. Dr. Jeffrey Popma, MD, weist darauf hin, dass dieses Verständnis die Aggressivität der Koronarstentimplantation bei Aortenstenose-Patienten verändert hat.

Leitlinien zur koronaren Revaskularisation

Aktuelle Leitlinien geben spezifische Empfehlungen für das Management begleitender Koronarererkrankungen. Dr. Jeffrey Popma, MD, verweist auf die Leitlinien des American College of Cardiology von Dr. Steve Ramee. Diese Empfehlungen legen nahe, dass die koronare Revaskularisation bei bestimmten Koronarläsionen weiterhin indiziert ist.

Proximale LAD-Läsionen und Hauptstammstenosen erfordern typischerweise eine Intervention. Laut Dr. Popma dient die Revaskularisation zwei Hauptzwecken: Sie erhöht die Sicherheit des nachfolgenden Aortenklappenverfahrens und beugt potenziellen Koronarzugangsproblemen vor, die nach transkathetergestütztem Aortenklappenersatz auftreten könnten.

Behandlungsentscheidung

Die Entscheidung über die Behandlungsabfolge erfordert die sorgfältige Abwägung multipler Faktoren. Im vorgestellten Fall entschieden sich Dr. Jeffrey Popma, MD, und sein Team, zunächst die Koronarererkrankung zu behandeln. Sie implantierten einen langen Synergy-Koronarstent in die kritisch verschlossene LAD-Arterie.

Dieser Ansatz ermöglichte die Stabilisierung der Koronardurchblutung vor dem TAVI-Verfahren. Der Patient wurde für den transkathetergestützten Aortenklappenersatz einen Monat später einbestellt. Dr. Popma räumt gegenüber Dr. Anton Titov, MD, ein, dass der optimale Ansatz bei diesen komplexen Fällen weiterhin ungewiss bleibt.

Dieser Fall unterstreicht die fortdauernde Entwicklung im Management kombinierter Klappen- und Koronarererkrankungen.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Patient mit Aortenstenose und ausgeprägter koronarer Herzkrankheit – wie wählt man die beste Behandlungsoption? Zuerst die Aortenklappe behandeln oder mit der Koronarstentimplantation beginnen? Gibt es einen klinischen Fall, den Sie diskutieren könnten?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Ja. Ich kann Ihnen einige Ungewissheiten darüber lassen, was wir tun sollen. Die herausforderndsten und datenärmsten Bereiche unserer täglichen Behandlung von Herzerkrankungen sind diese. Es handelt sich um die Revaskularisation von Patienten mit Koronarererkrankung und gleichzeitiger Aortenstenose.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Es ist schwierig zu entscheiden, ob die Behandlung der koronaren Herzkrankheit vor, während oder nach dem Aortenklappenersatz erfolgen soll. Ich werde einen Fall schildern, der einem Fall, den wir vor einigen Wochen hatten, nicht unähnlich ist.

Dr. Jeffrey Popma, MD: 85-jähriger Mann, allgemein gesund, hat einen sehr langen 90%-Verschluss der proximalen bis mittleren linken absteigenden Koronararterie (LAD). Der Patient hat zudem einen 50%-Verschluss der rechten Zirkumflexarterie. Er hat außerdem eine schwere Aortenstenose. Der Patient hat Brustschmerzsymptome. Er leidet unter Luftnot.

Dr. Anton Titov, MD: Das ist, was wir über Aortenstenose wissen. Es sind neue Erkenntnisse.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Wir können die Aortenstenose einfach durch transkathetergestützten Aortenklappenersatz (TAVI) beseitigen. Oder wir können eine offene Herzoperation zum Aortenklappenersatz durchführen. Dann wissen wir, dass der linksventrikuläre enddiastolische Druck sinkt.

Dr. Anton Titov, MD: Dies führt zu besserer Koronardurchblutung. Dies führt zu geringerem myokardialen Sauerstoffbedarf. Das sind alles positive Effekte. Die Angina pectoris verschwindet.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Wir haben nun gelernt, dass wir bei Patienten mit Aortenklappenerkrankung nicht so aggressiv mit unseren Koronarstentimplantationen vorgehen müssen. Denn oft verändern sich myokardiale Sauerstoffversorgung und -bedarf auf sehr günstige Weise. Nach dem Aortenklappenersatz verbessert sich auch die Sauerstoffversorgung des Herzens.

Dr. Jeffrey Popma, MD: In diesem speziellen Fall hatte der Patient jedoch auch eine 90%-LAD-Obstruktion. Patienten mit Hauptstamm- oder proximalen LAD-Läsionen oder proximalen Rechtsläsionen. Sie sind schwierig zu behandeln.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Unsere aktuellen Leitlinienempfehlungen basieren auf einem Leitfaden des American College of Cardiology. Er wurde von Dr. Steve Ramee verfasst. Sie legen nahe, dass bei diesen Patienten möglicherweise eine koronare Revaskularisation indiziert sein sollte. Die Koronarstentimplantation ist aus zwei Gründen indiziert.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Ein Grund ist die Erhöhung der Verfahrenssicherheit. Dies macht den Aortenklappenersatz sicherer. Zweitens kann es Probleme mit dem Koronarzugang bei unseren transkathetergestützten Aortenklappen geben. Dann ist es besser, die Behandlung der koronaren Herzkrankheit vor dem Aortenklappenersatz durchzuführen.

Dr. Anton Titov, MD: Es könnte besser sein als die Koronarstentimplantation nach dem Aortenklappenersatz.

Dr. Jeffrey Popma, MD: In diesem Fall führten wir die LAD-Stenttherapie des Patienten durch. Wir setzten einen langen Synergy-Koronarstent ein und eröffneten das Koronargefäß. Der Patient wird dann in einem Monat zurückkommen. Wir werden den TAVI-Eingriff durchführen. Wir haben immer noch nicht herausgefunden, was die richtige Option ist.

Dr. Anton Titov, MD: Es handelt sich um eine Kombination aus koronarer Herzkrankheit und Aortenklappenerkrankung. Das ist sicherlich ein sehr interessanter Fall. Es ist ein sehr komplexer Fall der Herzbehandlung. Professor Popma, vielen Dank für dieses sehr interessante Gespräch. Wir hoffen, in Zukunft mit weiteren Fragen auf Sie zurückkommen zu können. Ich bin sicher, das wird für Zuschauer weltweit sehr interessant sein.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Danke für die Einladung!