Diese Übersichtsarbeit zeigt, dass eine Helicobacter-pylori-Infektion (H. pylori) mehr als die Hälfte der Weltbevölkerung betrifft und eine Hauptursache für Magengeschwüre und Magenkrebs ist. Aufgrund zunehmender Antibiotikaresistenzen verlieren herkömmliche Therapien an Wirksamkeit, was zu neuen Leitlinien führt, die Vierfachkombinationen empfehlen. Jüngste Fortschritte umfassen ein neu zugelassenes Dreifachmedikament sowie vielversprechende Forschung zu gezielteren Therapien und möglichen Impfstoffen.

Aktuelle Ansätze zur Behandlung der Helicobacter-pylori-Infektion: Ein Leitfaden für Patienten

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Verständnis der H.-pylori-Infektion
• Zusammenhang zwischen H. pylori und Magenkrebs
• Testverfahren bei H.-pylori-Infektion
• Das wachsende Problem der Antibiotikaresistenz
• Aktuelle Behandlungsoptionen
• Jüngste Entwicklungen in der H.-pylori-Behandlung
• Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen aktueller Ansätze
• Empfehlungen für Patienten
• Quelleninformationen

Einführung: Verständnis der H.-pylori-Infektion

Helicobacter pylori (H. pylori) zählt zu den häufigsten chronischen bakteriellen Infektionen des Menschen und betrifft weltweit etwa 4,4 Milliarden Menschen. Die Verbreitung der Infektion variiert stark zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen und liegt je nach geografischer Lage und demografischen Faktoren zwischen 28 % und 84 %.

In Nordamerika sind die Infektionsraten bei im Ausland Geborenen höher als bei Einheimischen. Bestimmte Gemeinschaften weisen jedoch weiterhin hohe Prävalenzraten auf, die mit sozioökonomischem Status und ethnischer Zugehörigkeit schwanken. Generell haben nicht-hispanische Weiße niedrigere Infektionsraten im Vergleich zu Afroamerikanern, Hispanics, Ureinwohnern, Alaska-Natives sowie Amerikanern koreanischer oder chinesischer Abstammung.

Eine H.-pylori-Infektion spielt eine Schlüsselrolle bei der Entstehung mehrerer schwerwiegender Magen-Darm-Erkrankungen, darunter Gastritis (Magenschleimhautentzündung), Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Magenkrebs und MALT-Lymphom (Lymphgewebe der Magenschleimhaut). Daher empfehlen medizinische Leitlinien eine Eradikationstherapie für infizierte Patienten, insbesondere bei Symptomen oder auffälliger Krankengeschichte.

Zusammenhang zwischen H. pylori und Magenkrebs

H. pylori wird als Magenkarzinogen eingestuft und ist für bis zu 89 % der nicht-kardialen Magenkarzinome weltweit verantwortlich. Allein 2018 verursachte H. pylori schätzungsweise 810.000 neue Fälle von nicht-kardialem Magenadenokarzinom – damit ist es die häufigste infektionsbedingte Krebsart, noch vor Hochrisiko-Humanpapillomaviren sowie Hepatitis-B- und -C-Viren.

Laut American Cancer Society wird es 2020 in den USA voraussichtlich 27.600 neue Magenkrebsfälle geben, mit 11.010 Todesfällen. Bemerkenswert ist, dass die Belastung durch Magenadenokarzinome in den USA höher ist als durch beide Arten von Speiseröhrenkrebs zusammen.

Starke Belege zeigen, dass die Eradikation von H. pylori bei asymptomatischen Personen das Krebsrisiko signifikant senkt:

• Eine retrospektive Studie mit 371.813 US-Veteranen mit H.-pylori-Infektion fand ein deutlich reduziertes Magenkrebsrisiko nach erfolgreicher Eradikation
• Eine aktualisierte Metaanalyse randomisierter Studien zeigte, dass die H.-pylori-Eradikation die Magenkrebsinzidenz um 46 % und die Sterblichkeit um 39 % senkte
• Patienten nach endoskopischer Resektion früher Magentumoren hatten ein um 51 % reduziertes Risiko für erneuten Magenkrebs nach Eradikationsbehandlung
• Eine randomisierte Studie in Südkorea wies ein vermindertes Magenkrebsrisiko bei Personen mit Verwandten ersten Grades nach, die an Magenkrebs erkrankt waren

Testverfahren bei H.-pylori-Infektion

Mehrere Testverfahren stehen zum Nachweis einer H.-pylori-Infektion zur Verfügung, jeweils mit spezifischen Vor- und Nachteilen. Nicht-invasive Tests umfassen den Harnstoff-Atemtest (Urease-Atemtest, UBT), Stuhl-Antigen-Test und Serologie (Blut-Antikörper-Test).

Serologische Tests werden in Niedrigprävalenzregionen wie den USA aufgrund ihrer geringen Treffsicherheit nicht mehr empfohlen. Zudem können sie auch nach erfolgreicher Eradikation positiv bleiben. UBT und Stuhl-Antigen-Test sind sensitiver und spezifischer, erfassen nur aktive Infektionen und eignen sich sowohl zur Erstdiagnose als auch zur Erfolgskontrolle nach Therapie.

Invasive Testmethoden erfordern eine Magenspiegelung zur Gewinnung von Biopsien für:

• Urease-Schnelltest (einfach, kostengünstig, aber interpretationsabhängig)
• Histologische Untersuchung (ermöglicht Beurteilung von Entzündung und Gewebeveränderungen)
• Kultur und Resistenztestung (liefert Antibiotikaresistenzdaten, aber technisch anspruchsvoll)

Für zuverlässige Nachuntersuchungen müssen Patienten Protonenpumpenhemmer (PPI) mindestens 2 Wochen und Antibiotika/Bismutpräparate 4 Wochen vorher absetzen, um falsch-negative Ergebnisse zu vermeiden.

Das wachsende Problem der Antibiotikaresistenz

Antibiotikaresistenzen werden zunehmend zur Herausforderung in der H.-pylori-Behandlung und mindern die Wirksamkeit vieler herkömmlicher Therapien erheblich. Die Weltgesundheitsorganisation hat H. pylori aufgrund hoher Clarithromycin-Resistenzraten unter die 12 Bakterienarten eingestuft, die prioritär neue Antibiotikastrategien erfordern.

Im Gegensatz zu den meisten bakteriellen Infektionen, bei denen die Behandlung durch Resistenztestung geleitet wird, bleibt die H.-pylori-Therapie in Nordamerika aufgrund begrenzter Testmöglichkeiten weitgehend empirisch. Nur zwei Publikationen der letzten 20 Jahre – mit weniger als 500 H.-pylori-Stämmen – haben Resistenzdaten aus den USA beschrieben.

Resistenzmuster zeigen besorgniserregende Trends:

• H.-pylori-Stämme bleiben fast immer empfindlich gegenüber Amoxicillin, Tetracyclin und Rifabutin
• Therapien mit Clarithromycin oder Fluorchinolonen werden aufgrund steigender Resistenzen zunehmend unwirksam
• Molekulare Tests können Resistenzen gegen Clarithromycin und Levofloxacin erfassen, sind für Metronidazol-Resistenzen jedoch ungeeignet

Experten fordern etablierte Überwachungssysteme zur Erfassung von Resistenzmustern und Steuerung der Therapieauswahl, ähnlich denen, die in Europa bereits implementiert sind.

Aktuelle Behandlungsoptionen

Alle Leitlinien betonen, dass eine erfolgreiche Eradikation von H. pylori beim ersten Versuch entscheidend ist, um Wiederbehandlungen, Kosten und Ängste zu vermeiden sowie die Entwicklung resistenter Stämme zu verhindern. Da Resistenzdaten selten verfügbar sind, sollten empirische Erstlinientherapien die bisherige Antibiotikaexposition des Patienten, Penicillinallergien und lokale Resistenzmuster berücksichtigen.

Die Leitlinie des American College of Gastroenterology von 2017 empfiehlt mehrere Erstlinienoptionen:

• Bismut-basierte Quadrupeltherapie (BQT): Enthält PPI, Bismut, Tetracyclin und Metronidazol
• Konkomitante/nicht-Bismut Quadrupeltherapie: Enthält PPI, Clarithromycin, Amoxicillin und Nitroimidazol
• Clarithromycin-basierte Tripletherapie: Nur in Regionen mit bekannter Clarithromycin-Resistenz unter 15 % empfohlen

BQT ist besonders wertvoll, da seine Wirksamkeit nicht durch Clarithromycin-Resistenzen beeinträchtigt wird und bei Penicillinallergie unbedenklich ist. Eine kürzliche Studie aus Rhode Island zeigte, dass BQT mit Tetracyclin eine Eradikationsrate von 87 % erreichte (niedriger bei Doxycyclin-Substitution).

Bei Versagen der Erstlinientherapie umfassen Zweitlinienoptionen BQT (falls nicht initial verwendet) oder Levofloxacin-basierte Tripletherapie (falls Fluorchinolone nicht erstlinig eingesetzt wurden). Nach mehreren Fehlschlägen sind resistenzgeführte Rettungstherapien ideal, in Nordamerika jedoch oft nicht verfügbar.

Jüngste Entwicklungen in der H.-pylori-Behandlung

Mehrere vielversprechende Entwicklungen verändern die Behandlungslandschaft. 2019 genehmigte die US-amerikanische FDA Talicia® – eine Kombination aus Omeprazol, Rifabutin und Amoxicillin. Dies ist die erste und einzige FDA-zugelassene Rifabutin-basierte H.-pylori-Therapie.

In der "ERADICATE Hp2"-Studie eradizierte diese Kombination H. pylori bei 84 % der Patienten erfolgreich, verglichen mit 58 % unter Omeprazol und Amoxicillin ohne Rifabutin. Das Schema umfasst vier Kapseln dreimal täglich über 14 Tage, mit Tagesdosen von Omeprazol 120 mg, Rifabutin 150 mg und Amoxicillin 3 g.

Weitere Entwicklungsbereiche:

• Hochdosierte Dualtherapie: Behandlung mit hochdosiertem PPI und mindestens 3 g/Tag Amoxicillin über 14 Tage erzielte Eradikationsraten von 70–89 % bei vorbehandelten Patienten
• Vonoprazan: Dieser Kalium-competitive Säureblocker (P-CAB) bietet schnellere, tiefere und länger anhaltende Säurehemmung als PPI
• Molekulare Testung: Entwicklung stuhlbasierter molekularer Tests, die die Endoskopie zur Resistenztestung überflüssig machen könnten

Forscher untersuchen auch H.-pylori-spezifische Angriffspunkte für Medikamente auf Basis sequenzierter Genome, though das pharmazeutische Interesse aufgrund der Prävalenz in ärmeren Ländern und der Einmalbehandlungsnatur begrenzt ist.

Was dies für Patienten bedeutet

Das wachsende Verständnis von H. pylori hat erhebliche Auswirkungen auf die Patientenversorgung. Erstens bedeutet der klare Zusammenhang mit Magenkrebs, dass die Eradikation eine wichtige Krebspräventionsstrategie darstellt, besonders für Hochrisikopersonen mit familiärer Vorbelastung oder Vorstufen.

Zweitens erfordern zunehmende Antibiotikaresistenzen, dass Patienten ihre vollständige Antibiotikageschichte offenlegen, um die Therapieauswahl zu unterstützen. Bei berichteter Penicillinallergie sollten Patienten wissen, dass über 90 % nach negativem Hauttest sicher Amoxicillin erhalten können – besonders wichtig bei Therapieversagen.

Drittens erfordern moderne H.-pylori-Schemata (typischerweise 10–14 Tage multiple Medikamente zu unterschiedlichen Zeiten) strikte Therapietreue für den Erfolg. Kombinationspräparate wie Talicia® können die Behandlung vereinfachen und die Compliance verbessern.

Einschränkungen aktueller Ansätze

Mehrere Einschränkungen beeinflussen das aktuelle H.-pylori-Management. Der Mangel an lokalen Resistenzdaten in Nordamerika erschwert evidenzbasierte Therapieentscheidungen. Ohne Kenntnis regionaler Resistenzmuster müssen Ärzte auf empirische Behandlungen zurückgreifen, die suboptimal sein können.

Die begrenzte Verfügbarkeit von Resistenztestungen stellt eine weitere Hürde dar. Kultur-basierte Tests erfordern strenge Transportbedingungen, dauern mehrere Tage und sind nicht flächendeckend verfügbar. Molekulare Methoden zum Nachweis von Resistenzmutationen sind in Nordamerika derzeit nicht für den klinischen Einsatz zugelassen.

Weitere Einschränkungen:

• Derzeit keine validierten molekularen Stuhltests verfügbar, obwohl sie die resistenzgeführte Therapie revolutionieren könnten
• Ungenügende Investitionen der Pharmaindustrie in H.-pylori-spezifische Medikamente
• Variable Kostenübernahme durch Versicherungen für neuere Therapien und Kombinationspräparate
• Begrenztes Bewusstsein unter Hausärzten über aktualisierte Behandlungsleitlinien

Patientenempfehlungen

Basierend auf aktueller Evidenz sollten Patienten mit H.-pylori-Infektion folgende Empfehlungen beachten:

1. Angemessene Testung anstreben: Bei Symptomen oder Risikofaktoren nach Harnstoff-Atemtests oder Stuhl-Antigen-Tests fragen statt Serologie für genauere Ergebnisse
2. Verschriebene Behandlung vollständig durchführen: Antibiotikatherapie genau nach Vorschrift beenden, auch bei rascher Besserung
3. Eradikation bestätigen lassen: Nachtestung 4 Wochen oder später nach Therapieende zur Erfolgskontrolle
4. Antibiotika-Anamnese besprechen: Vollständige Information über frühere Antibiotikaeinnahmen bereitstellen
5. Allergietestung erwägen: Bei berichteter Penicillinallergie und Therapieversagen Allergietestung diskutieren
6. Nach neuen Optionen fragen: Nach neu zugelassenen Kombinationstherapien erkundigen, die Bequemlichkeit und Wirksamkeit verbessern

Patienten mit familiärer Magenkrebsbelastung oder aus ethnischen Hochrisikogruppen sollten auch ohne Symptome eine H.-pylori-Testung besprechen, angesichts der signifikanten Krebsrisikoreduktion durch Eradikation.

Quelleninformation

Originaltitel des Artikels: Aktualisierung der Behandlung von Helicobacter pylori-Infektionen

Autoren: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Zugehörigkeit: Abteilung für Gastroenterologie, University of Tennessee College of Medicine

Veröffentlichung: Current Treatment Options in Gastroenterology

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung und bewahrt die wissenschaftlichen Inhalte und Schlussfolgerungen der Originalpublikation, macht sie jedoch für gebildete Patienten zugänglich.