Diagnose und Behandlung des Zytokinsturmsyndroms bei hospitalisierten Patienten

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• Diagnostische Herausforderungen beim Zytokinsturm
• Grenzen von Ockhams Rasiermesser
• Häufige Auslöser und Erkrankungen
• Ferritintestung und Screening
• Früherkennung und Behandlung
• Vollständiges Transkript

Diagnostische Herausforderungen beim Zytokinsturm

Dr. Randy Cron, MD, weist auf das erhebliche Risiko für Zytokinsturmsyndrome wie das Makrophagenaktivierungssyndrom bei hospitalisierten Patienten mit Fieber hin. Er betont, dass diese gefährlichen hyperinflammatorischen Zustände häufig unerkannt bleiben. Diese mangelnde Erkennung stellt ein großes Problem dar, da Zytokinstürme die Primärdiagnose eines Patienten erheblich komplizieren können. Dr. Cron erläutert, dass ein Zytokinsturm keine eigenständige Diagnose, sondern eine schwerwiegende Komplikation ist, die den Zustand der Patienten deutlich verschlechtert.

Grenzen von Ockhams Rasiermesser

Dr. Randy Cron, MD, diskutiert das Prinzip von Ockhams Rasiermesser in der medizinischen Diagnostik, wonach idealerweise eine einzige Diagnose alle Symptome eines Patienten erklären sollte. Er weist jedoch auf eine entscheidende Ausnahme bei Zytokinstürmen hin: "Bei Zytokinstürmen verhält es sich genau umgekehrt." Ein Patient kann eine Primärerkrankung wie Sepsis haben und zusätzlich ein sekundäres Zytokinsturmsyndrom entwickeln. Diese Komplexität erfordert, dass Ärzte bei kritisch kranken Patienten über eine einzige zusammenfassende Diagnose hinausdenken müssen.

Häufige Auslöser und Erkrankungen

Dr. Cron erläutert die breite Palette von Erkrankungen, die einen Zytokinsturm auslösen können. Infektionen sind sehr häufige Auslöser, insbesondere durch intrazelluläre Erreger wie Viren. Die Herpesvirus-Familie, einschließlich des Epstein-Barr-Virus, ist berüchtigt für ihre Assoziation mit Zytokinstürmen. Auch hämorrhagische Fieberviren wie Dengue und Ebola sind bekannte Auslöser. Neben Infektionen können bestimmte Blutkrebsarten wie Leukämien und Lymphome einen Zytokinsturm initiieren.

Im rheumatologischen Bereich sind die systemische juvenile idiopathische Arthritis und ihr Pendant bei Erwachsenen, die Adult-onset Still's disease, stark mit Zytokinstürmen assoziiert. Systemischer Lupus erythematodes (Lupus) ist ein weiterer häufiger Auslöser, insbesondere zum Zeitpunkt der Erstdiagnose. Dr. Cron betont, dass Zytokinstürme bei fast allen rheumatologischen Erkrankungen auftreten können.

Ferritintestung und Screening

Dr. Randy Cron, MD, befürwortet die Serumferritin-Testung als entscheidendes Screening-Instrument. Er bezeichnet sie als "einfachen, kostengünstigen und relativ schnell verfügbaren Test". Für hospitalisierte Patienten mit Fieber hält er die Überprüfung des Ferritinspiegels für unerlässlich. Während der Test bei moderaten Werten nicht hochspezifisch ist, wird er bei extrem hohen Werten sehr aussagekräftig. Dr. Cron stellt fest: "Liegt Ihr Ferritin über 10.000... haben Sie wahrscheinlich einen Zytokinsturm."

Er empfiehlt diesen Test auch dann, wenn der primäre Hospitalisierungsgrund bekannt ist. Ein normaler Ferritinspiegel kann helfen, einen Zytokinsturm auszuschließen, während ein hoher Spiegel weitere Untersuchungen erfordert. Dieser einfache Schritt ist ein wesentlicher Teil der diagnostischen Abklärung bei kritisch kranken Patienten.

Früherkennung und Behandlung

Das zentrale Anliegen von Dr. Cron ist die entscheidende Bedeutung der frühzeitigen Erkennung. Er betont: "Je früher Sie den Zytokinsturm identifizieren und behandeln, desto besser ist die Prognose für die Patienten." Die Identifizierung des Sturms ermöglicht es Klinikern, diese spezifische Komplikation gezielt zu therapieren. Parallel muss auch der zugrunde liegende Auslöser, wie eine Infektion oder Krebs, behandelt werden, sofern dieser identifiziert werden kann.

Dr. Cron schlussfolgert, dass dieser proaktive Ansatz eine Frage der Patientensicherheit ist. Die Nutzung eines verfügbaren und global einsetzbaren Tests wie Ferritin kann die Outcomes für die kränksten Patienten auf der Intensivstation erheblich verbessern. Diese Strategie kann Leben retten, indem sie eine tödliche hyperinflammatorische Reaktion verhindert.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Sie schrieben in einer Ihrer Arbeiten, dass hospitalisierte Patienten mit Fieber ein besonderes Risiko für das Makrophagenaktivierungssyndrom, also einen Zytokinsturm, haben. Warum ist das so?

Dr. Randy Cron, MD: Es geht nicht unbedingt um ein erhöhtes Risiko, sondern darum, dass viele Zytokinstürme unerkannt bleiben.

Wie oft in der Medizin versuchen wir, eine zugrunde liegende Diagnose zu finden, und dabei folgen wir Ockhams Rasiermesser. Bei drei oder vier verschiedenen Auffälligkeiten in Systemen, Laborbefunden oder Bildgebung wollen wir eine Diagnose finden, die den gesamten Krankheitszustand erklärt.

Das bedeutet nicht, dass man nicht gleichzeitig eine Erkältung haben und sich den Zeh brechen kann. Das Prinzip ist also nicht perfekt.

Dr. Randy Cron, MD: Aber es ist eine gute Methode, denn wenn jemand mit Bluthusten und Nierenversagen hereinkommt, wollen Sie nicht zwei verschiedene Diagnosen stellen. Sie suchen nach einer Ursache, etwa einer Gefäßentzündung, die Lunge und Nieren betrifft. So kommen Sie zu einer Diagnose. Andernfalls riskieren Sie, mehrere falsche Diagnosen zu stellen.

Bei Zytokinstürmen ist es genau umgekehrt. Sie können eine schwere Infektion wie Sepsis haben, mit Bakterien im Blut, die Sie auf die Intensivstation bringt. Ein Teil dieser Patienten – wir wissen nicht genau wie viele – entwickelt ein Zytokinsturmsyndrom.

Vermutlich gibt es eine genetische Veranlagung, warum manche Menschen es entwickeln und andere nicht. Es ist also keine eigenständige Diagnose, sondern eine Entität, die auftreten kann – ähnlich wie Sepsis als Komplikation einer bakteriellen Infektion.

Wenn wir es als etwas betrachten, das verschiedene Erkrankungen komplizieren und den Zustand verschlimmern kann, und wir es erkennen, müssen wir diesen Aspekt behandeln. Es ist wichtig, den zugrunde liegenden Auslöser zu behandeln, sofern er identifiziert werden kann. Manchmal gelingt das nicht.

Dr. Randy Cron, MD: Aber Sie müssen den Zytokinsturm behandeln, wenn die alleinige Therapie des Auslösers nicht ausreicht. Oft sehen wir das auf Intensivstationen, weil die Patienten kränker sind, als es für ihre Grunderkrankung typisch wäre.

Dr. Randy Cron, MD: Die auslösenden Erkrankungen umfassen ein breites Spektrum, insbesondere Infektionen durch intrazelluläre Erreger, meist Viren.

Dr. Randy Cron, MD: Es gibt auch andere Erreger, die das können. Bestimmte Viren neigen stärker dazu, though wir nicht genau wissen, warum.

Die Herpesvirus-Familie, einschließlich Epstein-Barr-Virus, das unter anderem Mononukleose verursacht, ist einer der berüchtigtsten Auslöser. Auch hämorrhagische Fieberviren wie Ebola oder Dengue, die jährlich bis zu 100 Millionen Menschen infizieren – besonders in Teilen Südostasiens –, können bei einem Teil der Patienten zu sehr schweren Verläufen mit Zytokinsturm führen.

Infektionen sind also häufige Auslöser, ebenso wie bestimmte Blutkrebsarten wie Leukämien und Lymphome. Nicht nur deren Behandlung kann ein Zytokinfreisetzungssyndrom verursachen, sondern auch der Krebs selbst.

In der Rheumatologie ist bei Kindern die systemische juvenile Arthritis am bekanntesten, bei Erwachsenen die Adult-onset Still's disease. Bei Erwachsenen, weil Adult-onset Still's disease selten ist, tritt es auch bei Lupus oder systemischem Lupus erythematodes häufig auf.

Dr. Randy Cron, MD: Grundsätzlich kann man es bei fast allen rheumatologischen Erkrankungen sehen – es gibt Fallberichte –, aber Lupus ist relativ häufig, besonders bei Erstdiagnose. Dann ist das Zytokinsturmsyndrom am wahrscheinlichsten.

Das kann verwirrend sein, denn bei Zytokinstürmen fallen oft die Zellreihen: Thrombozyten, weiße und rote Blutkörperchen.

Dr. Randy Cron, MD: Das kann aber auch bei schwerem Lupus selbst passieren. Wenn man nicht daran denkt, kann man das Zytokinsturmsyndrom übersehen, besonders bei den schwersten Patienten auf der Intensivstation.

Es ist also ein langer Weg zu Ihrer Frage zurück.

Dr. Randy Cron, MD: Aber meiner Meinung nach ist Ferritin ein so einfacher, kostengünstiger, relativ schnell verfügbarer Test, dass er sich gut zum Screening eignet. Er ist nicht hochspezifisch, bis Sie sehr hohe Werte erreichen – dann wird er sehr spezifisch. Bei Werten über 10.000, im Setting von Fieber, ohne zugrunde liegende Lebererkrankung oder multiple Bluttransfusionen, die das Ferritin ebenfalls erhöhen können: Liegt Ihr Ferritin über 10.000, sind Sie fieberhaft und hospitalisiert, haben Sie wahrscheinlich einen Zytokinsturm. Die Chance, dass es nicht so ist, ist sehr gering.

Dr. Randy Cron, MD: Trotzdem denke ich: Wenn Sie hospitalisiert sind, aus welchem Grund auch immer, und Fieber haben – diese beiden Faktoren allein rechtfertigen meiner Meinung nach ein Serumferritin. Es ist billig, ein einfaches Screening. Ist es niedrig, umso besser. Vielleicht können Sie es von der Liste streichen und bei Verschlechterung in einigen Tagen erneut prüfen.

Ist es hoch, müssen Sie nachdenken. Denn nochmals: Je früher Sie den Zytokinsturm identifizieren und behandeln, desto besser die Prognose. Das ist meine extreme Position.

Weil es mein Fachgebiet ist, aber es ist ein einfacher Test. Er ist weltweit verfügbar, usually schnell durchführbar.

Und wenn Sie hospitalisiert sind und Fieber haben, auch wenn der Grund bekannt ist – weil dies eine Komplikation vieler Erkrankungen sein kann –, checken Sie Ferritin. Ist es normal, gut. Wenn nicht, müssen Sie abklären, vielleicht weitere Tests veranlassen, die die Zytokinsturmdiagnose bestätigen oder ausschließen.

Dann müssen Sie entscheiden, ob Sie behandeln möchten, und das eröffnet einen ganz eigenen Untersuchungsweg.