Überwachung der Diuretikatherapie bei akuter Herzinsuffizienz: Biomarker und Ultraschall

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• Biomarker in der Herzinsuffizienz-Überwachung
• BNP-Werte zur Beurteilung der Kongestion
• Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung
• Beurteilung der Nierenfunktion während der Diurese
• Integration mehrerer Beurteilungsinstrumente
• Vollständiges Transkript

Biomarker in der Herzinsuffizienz-Überwachung

Dr. David Ellison, MD, erörtert die anhaltende Herausforderung, Patienten unter Diuretikatherapie bei akuter Herzinsuffizienz zu überwachen. Er betont, dass die Definition der Dekongestion nach wie vor mehr eine Kunst als eine Wissenschaft darstellt. Für die meisten Patienten gibt es keinen einzigen definitiven Test ohne invasive Maßnahmen wie die Messung des zentralen Venendrucks.

Dr. Ellison erklärt, dass Biomarker zwar die klinische Untersuchung ergänzen, aber Limitationen aufweisen. Die Suche nach der optimalen Überwachungsmethode dauert an, während Ärzte eine effektive Diurese mit dem Schutz der Nierenfunktion abwägen.

BNP-Werte zur Beurteilung der Kongestion

B-Typ-natriuretisches Peptid (BNP) dient als wichtiger Biomarker in der Herzinsuffizienzbeurteilung. Dr. Ellison verweist auf die 2002 im New England Journal of Medicine veröffentlichte BREATHING NOT PROPERLY-Studie, die die Wirksamkeit von BNP bei der Unterscheidung zwischen Herzinsuffizienz und Pneumonie in Notaufnahmen belegte.

Dr. Ellison merkt an, dass sinkende BNP-Werte während der Behandlung ein positives prognostisches Zeichen darstellen. Allerdings warnt er, dass BNP kein perfekter Test ist. Patienten mit Nierenversagen weisen häufig erhöhte BNP-Werte auf, selbst ohne Flüssigkeitskongestion. Bei chronischer Herzinsuffizienz können chronisch hohe Werte persistieren, was die Interpretation erschwert.

Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung

Point-of-Care-Ultraschall gewinnt zunehmend an Bedeutung bei der Beurteilung von Herzinsuffizienzpatienten. Dr. Ellison erläutert, dass Kardiologen Echokardiogramme zur Evaluation der Ejektionsfraktion und Herzfüllung einsetzen. Diese Differenzierung ist entscheidend, da sich die Behandlungsansätze bei Herzinsuffizienz mit reduzierter bzw. erhaltener Ejektionsfraktion signifikant unterscheiden.

Dr. Ellison unterstreicht die Bedeutung der Beurteilung der Vena cava inferior (VCI) mittels Ultraschall. Die Evaluation der VCI-Kollapsibilität hilft zu bestimmen, ob ein steigendes Kreatinin auf übermäßige Diurese hinweist oder weitere aggressive Behandlung erfordert. Diese nicht-invasive Methode liefert Echtzeitdaten zur Therapiesteuerung.

Beurteilung der Nierenfunktion während der Diurese

Die Überwachung der Nierenfunktion bleibt während aggressiver Diuretikatherapie entscheidend. Dr. Ellison diskutiert experimentelle Biomarker, die verminderte Nierenperfusion von tatsächlichen Nierenschäden unterscheiden. Urinbiomarker wie KIM-1 und NGAL können tubuläre Schäden anzeigen, wenn die Kreatininwerte steigen.

Dr. Ellison betont, dass eine sorgfältige mikroskopische Urinuntersuchung wertvolle Informationen über Nierenschäden liefert. Nephrologen nutzen diesen Ansatz, um zwischen reversiblen Perfusionsveränderungen und strukturellen Schäden während der Herzinsuffizienzbehandlung zu differenzieren.

Integration mehrerer Beurteilungsinstrumente

Effektives Herzinsuffizienzmanagement erfordert die Integration multipler Beurteilungsmodalitäten. Dr. Ellison betont, dass kein Zaubertest zur Bestimmung des Flüssigkeitskongestionsstatus existiert. Ärzte müssen Anamnese, körperliche Untersuchung, Ultraschallbefunde und Biomarker-Daten kombinieren.

Dr. Anton Titov, MD, moderiert diese Diskussion über umfassende Patientenbeurteilung. Das Gespräch mit Dr. Ellison zeigt, dass optimale Versorgung die Synthese von Informationen aller verfügbaren Instrumente erfordert. Dieser multidimensionale Ansatz ermöglicht die beste Beurteilung des Volumenstatus bei komplexen Herzinsuffizienzpatienten.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Gibt es Laborparameter oder bestimmte klinische Zeichen, die helfen zu bestimmen, ob Diuretika bei Herzinsuffizienz korrekt eingesetzt werden, insbesondere bei Hypertonie? Natürlich sind Volumenüberladungskriterien wichtig. Aber gibt es darüber hinaus etwas?

Dr. David Ellison, MD: Ja, das ist eine ausgezeichnete Frage. Bei Herzinsuffizienz war das einer der heiligen Grale: Wie überwacht man Patienten? Ich denke, es gibt zwei verschiedene Arten von Biomarkern, die unsere klinische Untersuchung ergänzen. Aber wie wir Dekongestion definieren, ist nach wie vor eine Kunst. Es gibt keinen einzigen Test, den wir definitiv verwenden können, außer wenn man einen zentralvenösen Katheter legt und den zentralen Venendruck misst, oder einen Swan-Ganz-Katheter.

Es gab randomisierte kontrollierte Studien, die zeigen, dass dies für die meisten Patienten keinen Mehrwert bringt. Also versuchen wir, diese Dinge nicht-invasiv zu beurteilen. Die Ansätze, die verwendet werden können, umfassen die Messung von BNP oder B-Typ-natriuretischem Peptid. Und das ist kein schlechter Test.

Vor langer Zeit, im Jahr 2002, zeigte die sogenannte "Breathing Not Properly"-Studie im New England Journal of Medicine, dass die BNP-Messung ein sehr guter Test war, um zu bestimmen, ob Patienten in der Notaufnahme eine Pneumonie oder eine Herzinsuffizienz hatten.

Ich denke, es ist immer noch ein sehr guter Test. In diesen Situationen gibt es hin- und hergehende Daten darüber, ob die Messung von BNP-Werten therapeutisch bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz nützlich ist. Aber es ist auch sehr klar, dass ein Abfall der BNP-Werte während der Herzinsuffizienzbehandlung ein sehr gutes prognostisches Zeichen ist.

Also messen wir es ständig und ich sehe es mir an. Aber es ist nicht der definitive Test. Erstens, weil Patienten mit Nierenversagen höhere BNP-Werte haben, selbst wenn sie nicht flüssigkeitskongestiert sind. Und zweitens können Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz chronisch hohe BNP-Werte aufweisen. Und es ist viel schwieriger zu interpretieren.

Das ist also ein Test, der häufig verwendet wird. Ich finde ihn nützlich. Aber es ist kein Wundermittel; es ist keine perfekte Methode zur Patientenbeurteilung.

Was andere Tests betrifft, verwenden wir derzeit viel sogenannten Point-of-Care-Ultraschall. Und das ist ein sehr guter Test.

Kardiologen führen Echokardiogramme durch, mit denen sie die Ejektionsfraktion und die Füllung des Herzens beurteilen können. Und das ist wirklich wichtig zu wissen. Ich möchte nur nebenbei erwähnen, dass wir viel darüber wissen, wie man Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion behandelt; wir wissen viel weniger darüber, wie man Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion behandelt. Das ist also eine wirklich wichtige Differenzierung.

Was die Kongestion betrifft, können wir sowohl die Halsvenen mit unseren Augen betrachten, aber auch mit Ultraschall. Und sehr häufig verwenden wir jetzt auch Ultraschall, um die Vena cava inferior, ihre Kollapsibilität, zu beurteilen. Und das hilft, weil wenn man einen Patienten mit steigendem Kreatinin hat, man viele Diuretika gibt, man wissen möchte, ob das daran liegt, dass man wirklich zu viel gegeben hat, oder ob man noch weiter vorangehen muss.

Die Betrachtung der Vena cava inferior kann ein sehr nützlicher Teil der Patientenbeurteilung sein. Also schauen wir uns wirklich all diese verschiedenen Dinge an.

Und schließlich, was den Kreatininanstieg betrifft, wie ich erwähnt habe, ist experimentell zumindest sehr klar, dass wir Nierenschäden beurteilen können – ob der Patient von einfach reduzierter Nierenperfusion zu tatsächlichen Nierenschäden übergegangen ist – indem wir diese Biomarker im Urin wie KIM-1 oder NGAL verwenden. Und diese Biomarker können uns sagen, ob Nierenschäden aufgetreten sind.

Aber ehrlich gesagt kann das auch die reine Urinuntersuchung. Und eine der Dinge, die wir als Nephrologen tun, ist eine sorgfältige mikroskopische Untersuchung durchzuführen und zu sehen, ob es Anzeichen für Nierenschäden gibt. Und das kann in solchen Situationen sehr nützlich sein.

Leider haben wir also immer noch keinen Zaubertest, der uns die Antwort über die Herzkongestion liefert, zumindest für die meisten Patienten.

Wir verwenden letztendlich all unsere Instrumente: sowohl unsere Anamnese, unsere körperliche Untersuchung, Geräte wie ein Ultraschallgerät, und auch Biomarker wie BNP, um die bestmögliche Beurteilung des Volumenstatus des Patienten zu erhalten.