Expertenleitlinien zur Überwachung neuroendokriner Tumoren: Ein Patientenratgeber zur Nachsorge

Inhaltsverzeichnis

• Einleitung: Warum spezialisierte Nachsorge wichtig ist
• Was Ihre medizinische Dokumentation enthalten sollte
• Tumorklassifikationssysteme verstehen
• Detaillierter Nachsorgeplan nach Tumortyp
• Wann häufigere Überwachung nötig sein kann
• Blutuntersuchungen und Tumormarker verstehen
• Bildgebung: Was wann zu erwarten ist
• Bedeutung für Ihre Behandlung
• Wichtige Einschränkungen
• Wichtige Empfehlungen für Patienten
• Quellen

Einleitung: Warum spezialisierte Nachsorge wichtig ist

Neuroendokrine Neoplasien (NEN), zu denen sowohl neuroendokrine Tumoren (NET) als auch neuroendokrine Karzinome (NEC) zählen, erfordern eine lebenslange, sorgfältige Überwachung durch Spezialisten. Diese seltenen Tumoren können in verschiedenen Organen wie dem Verdauungssystem, der Lunge oder der Thymusdrüse auftreten. Da ihr Verhalten je nach Lage und Eigenschaften variiert, muss Ihre Nachsorge individuell auf Ihre Situation abgestimmt sein.

Dieser Artikel fasst die Expertenkonsensus-Empfehlungen der European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) zusammen – dazu gehören Häufigkeit der Überwachung, notwendige Untersuchungen und Dokumentationsstandards. Die Leitlinien wurden 2015 von einem internationalen Expertengremium in Antibes, Frankreich, erarbeitet, um einheitliche Behandlungsempfehlungen zu etablieren.

Das Gremium empfiehlt nachdrücklich, die Nachsorge in spezialisierten NEN-Zentren oder in enger Zusammenarbeit mit diesen durchzuführen. Entscheidend ist nicht die Fachrichtung des behandelnden Arztes (Onkologe, Gastroenterologe, Endokrinologe, Pneumologe oder Chirurg), sondern die Einbindung erfahrener NEN-Spezialisten in Ihre Therapieentscheidungen.

Was Ihre medizinische Dokumentation enthalten sollte

Ihre medizinische Dokumentation sollte Ihren gesamten Weg von der Diagnose über alle Behandlungs- und Überwachungsphasen lückenlos nachzeichnen. Dies verschafft Ihrem Behandlungsteam ein vollständiges Bild, um optimale Therapieentscheidungen zu treffen. Die Experten empfehlen, dass Ihre Unterlagen Folgendes enthalten:

• Basisidentifikations- und demografische Daten
• Allgemeine Gesundheits-Scores zur Einschätzung Ihrer Alltagsfähigkeiten
• Detaillierte Krankengeschichte einschließlich:
  • Beginn, Ausmaß und Schwere tumorspezifischer Symptome
  • Vorliegen hormonbedingter Syndrome
  • Familienanamnese und eventuelle erbliche Krebs-Syndrome
  • Bisherige andere Krebserkrankungen
• Weitere Gesundheitszustände wie Nieren- oder Lebererkrankungen
• Blutuntersuchungsergebnisse für Chromogranin A und relevante Hormonspiegel
• Informationen zu Karzinoid-Herzerkrankungen, falls vorhanden
• Verfügbarkeit von Tumorgewebe- und Blutproben für künftige Forschung

Diese umfassende Dokumentation hilft Ihrem Behandlungsteam, Ihre spezifischen Tumoreigenschaften und deren Veränderungen im Zeitverlauf zu verstehen. Sie ermöglicht auch bessere Datenvergleiche zwischen verschiedenen Zentren, was langfristig die Behandlung aller NEN-Patienten verbessert.

Tumorklassifikationssysteme verstehen

Ihr Behandlungsteam klassifiziert Ihren Tumor anhand mehrerer Systeme, um den passenden Nachsorgeplan zu bestimmen. Dazu gehören:

• WHO-Klassifikation – Basierend auf Tumordifferenzierung und Grading
• TNM-Stadieneinteilung – Misst Tumorgröße (T), Lymphknotenbefall (N) und Metastasen (M)
• ENETS-Konsensusleitlinien – Spezifische Empfehlungen für neuroendokrine Tumoren

Das Gremium weist darauf hin, dass kurz nach diesen Leitlinien eine überarbeitete WHO-Klassifikation veröffentlicht werden sollte, die die Unterscheidung zwischen G3 neuroendokrinen Karzinomen (NEC G3, schlecht differenziert) und G3 neuroendokrinen Tumoren (NET G3, gut differenziert) weiter verfeinern könnte. Diese Differenzierung kann Therapieentscheidungen beeinflussen, ändert aber voraussichtlich nicht die allgemeinen Nachsorgeempfehlungen.

Wichtig zu wissen: Die Evidenz für spezifische Nachsorgeintervalle ist begrenzt. Diese Empfehlungen basieren primär auf klinischer Erfahrung der Experten, nicht auf robusten Studien, die speziell für optimale Überwachungspläne konzipiert wurden.

Detaillierter Nachsorgeplan nach Tumortyp

Die folgenden Empfehlungen bieten spezifische Anleitungen basierend auf Ursprungsort und Eigenschaften Ihres Tumors. Diese Pläne stellen die mindestens empfohlene Überwachung dar – Ihr Behandlungsteam kann je nach individueller Situation häufigere Kontrollen empfehlen.

Bronchopulmonale (Lungen-) NEN:

• Typisches Karzinoid, reseziert: Nachsorge alle 6–12 Monate für 5–10 Jahre mit Chromogranin A, relevanten Hormonmarkern, Bronchoskopie und CT/MRT/US
• Typisches Karzinoid, mit Resttumor oder Metastasen: Intensivere Überwachung alle 3–6 Monate
• Atypisches Karzinoid, reseziert: Nachsorge alle 3–6 Monate für 1–3 Jahre
• Atypisches Karzinoid, mit Resttumor oder Metastasen: Überwachung alle 3 Monate
• Großzelliges neuroendokrines Karzinom (LCNEC): Intensivste Überwachung alle 2–3 Monate

Thymus-NEN:

• Typisch, jeder Status: Nachsorge alle 6–12 Monate
• Atypisch, jeder Status: Nachsorge alle 3–6 Monate
• Schlecht differenziert: Intensivste Überwachung alle 2–3 Monate

Pankreatische NEN:

• Insulinom, reseziert: Einmalige Nachsorge nach 3–6 Monaten mit Nüchternblutzucker, Insulin, C-Peptid und Proinsulin
• Insulinom, nicht reseziert: Nachsorge alle 3–6 Monate mit oben genannten Tests plus Bildgebung
• Gastrinom: Nachsorge alle 3–6 Monate mit Gastrin, B12, Kalzium und PTH
• Funktionelle pankreatische NET: Nachsorge alle 3–6 Monate mit relevanten Hormontests
• Nichtfunktionelle pankreatische NET: Nachsorge alle 3–6 Monate
• G3 pankreatische NEC/NET: Intensivste Überwachung alle 3 Monate

Dünndarm-NEN:

• G1–G2, kurativ reseziert: Nachsorge alle 6–12 Monate mit Chromogranin A und 5-HIAA
• G1–G2, mit Resttumor oder Metastasen: Nachsorge alle 3–6 Monate, bei Karzinoid-Syndrom plus Herzüberwachung
• G3 NEC/NET: Intensivste Überwachung alle 3 Monate

Die Leitlinien bieten ähnlich detaillierte Empfehlungen für NEN des Ösophagus, Magens, Duodenums, Appendix, Kolons, Rektums und Karzinome unbekannten Ursprungs. Jede Empfehlung berücksichtigt Tumorgrad, vollständige Entfernung und Hormonproduktion.

Wann häufigere Überwachung nötig sein kann

Ihr Behandlungsteam kann kürzere Nachsorgeintervalle empfehlen, wenn Sie bestimmte Hochrisikomerkmale aufweisen. Dazu gehören laut Leitlinien:

• Hochgradige Tumoren (aggressives zelluläres Erscheinungsbild)
• Große Tumormasse (z.B. Leberbefall >30% oder Lungen-/Knochenmetastasen)
• Ausgedehnte Erkrankung im gesamten Körper
• Aggressives Verhalten (dokumentiertes Fortschreiten innerhalb weniger Monate)
• Schwere unkontrollierte endokrine Symptome
• Signifikanter Gewichtsverlust und klinische Verschlechterung
• Sehr hohe Chromogranin A-Spiegel (>10-fache obere Normgrenze)

Bei diesen Situationen wird Ihr Team wahrscheinlich häufigere Untersuchungen empfehlen, um bei Veränderungen oder Fortschreiten der Erkrankung rechtzeitig eingreifen zu können.

Blutuntersuchungen und Tumormarker verstehen

Verschiedene Blut- und Urintests helfen Ihrem Behandlungsteam, Ihren neuroendokrinen Tumor zu überwachen. Jeder liefert unterschiedliche Informationen zu Ihrem Krankheitsstatus.

Chromogranin A (CgA): Dies ist der häufigste und zuverlässigste Tumormarker für G1- und G2-NET. Wichtig zu wissen:

• CgA ist bei manchen Tumortypen oft normal (nichtfunktionelle duodenale NEN, appendikale NEN, kleine rektale NEN, Insulinome)
• CgA-Spiegel können Tumormasse und -veränderungen widerspiegeln
• Einige Studien deuten auf prognostischen Wert hin, besonders bei Dünndarm-NEN
• Ein Anstieg um >25% gegenüber Vorwerten sollte Wiederholungstests und ggf. Bildgebung auslösen
• Viele Faktoren können CgA falsch erhöhen (Protonenpumpenhemmer, chronische atrophische Gastritis, Nieren- oder Leberfunktionseinschränkung)
• Verschiedene Labore nutzen unterschiedliche Testmethoden, was Zentrumsvergleiche erschwert

Chromogranin B (CgB): Kann bei bronchopulmonalen und rektalen NEN nützlich sein, aber Verfügbarkeit ist begrenzt.

Neuronenspezifische Enolase (NSE): Hilfreicher Zusatzmarker für G3-NEN, hat prognostischen Wert bei gastroenteropankreatischen NEN gezeigt.

5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA): Etablierter Urinmarker (24h-Sammlung) für serotoninproduzierende Tumoren des Dünndarms, Appendix und bronchopulmonalen Systems, besonders bei Karzinoid-Syndrom. Neue Bluttests werden verfügbar. Wichtige Hinweise:

• Viele Lebensmittel können Ergebnisse beeinflussen (Avocado, Banane, Tomate etc.)
• Mehrere Medikamente können stören (Cumarine, Paracetamol, Phenacetin, Aspirin etc.)
• Ihr Team gibt spezifische Anweisungen zu Diät- und Medikamenteneinschränkungen vor dem Test

Gastrointestinale Hormone: Bei funktionellen Tumoren (Insulinom, Gastrinom etc.) dienen die produzierten Hormone als diagnostische Marker, ihr prognostischer Wert ist jedoch weniger gesichert.

NT-pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-pro-BNP): Wichtiger Test zur Überwachung von Karzinoid-Herzerkrankungen bei Karzinoid-Syndrom. Experten empfehlen mindestens jährliche Testung, ergänzt durch Echokardiographie oder kardiale MRT.

Bildgebung: Was wann zu erwarten ist

Bildgebung spielt eine zentrale Rolle bei der Überwachung Ihres neuroendokrinen Tumors. Art und Häufigkeit hängen von Ihren spezifischen Tumoreigenschaften ab.

Für typischerweise langsam wachsende G1- und G2-NET wird die Bildgebung normalerweise alle 6–12 Monate durchgeführt. Einige Patienten benötigen je nach Situation häufigere Kontrollen. Der optimale Zeitpunkt wird weiter erforscht.

Schnittbildgebung: Dazu zählen CT, MRT und abdominaler Ultraschall. Diese Verfahren helfen Ihrem Team, Größe und Lage Ihrer Tumoren zu beurteilen und Veränderungen im Verlauf zu überwachen.

Somatostatin-Rezeptor-Bildgebung (SRI): Diese spezialisierte Bildgebung umfasst 68Ga-DOTA-PET und Octreotid-Szintigraphie. Sie ist besonders nützlich, da viele NEN Somatostatin-Rezeptoren exprimieren, was eine hochempfindliche Detektion ermöglicht. SRI wird empfohlen, wenn sie initial positiv war, und sollte entsprechend Ihres Nachsorgeplans wiederholt werden.

FDG-PET-CT: Dieses Verfahren ist bei G3-NEC sensitiver als SRI und sollte bei dieser Gruppe bevorzugt werden. FDG-PET-CT ist auch oft positiv bei aggressiven G2-Tumoren mit hohem Ki-67-Index und bei schnell wachsenden NEN.

Ihr Behandlungsteam legt den passendsten Untersuchungsplan basierend auf Tumortyp, -grad und -verhalten fest. Bei Verdacht auf Rezidiv oder Progression können zusätzliche Verfahren wie endobronchialer Ultraschall (EBUS) oder endoskopischer Ultraschall (EUS) empfohlen werden.

Bedeutung für Ihre Behandlung

Diese detaillierten Leitlinien haben mehrere wichtige Auswirkungen auf Ihre NEN-Behandlung:

Erstens betonen sie die Bedeutung einer spezialisierten Behandlung in erfahrenen Zentren. Die Komplexität und das variable Verhalten dieser Tumoren erfordern Expertise, die nicht überall verfügbar ist.

Zweitens unterstreichen sie die Notwendigkeit individualisierter Behandlungspläne. Ihre Nachsorge sollte auf Ihren spezifischen Tumortyp, -lokalisation, -grad und -verhalten zugeschnitten sein, nicht einem Einheitsansatz folgen.

Drittens anerkennen sie den lebenslangen Charakter der NEN-Überwachung. Selbst nach erfolgreicher Behandlung wird aufgrund möglicher Spätrezidive usually eine kontinuierliche Überwachung empfohlen.

Viertens erkennen sie die Bedeutung multidisziplinärer Versorgung an. Ihr Behandlungsteam sollte Spezialisten verschiedener Fachrichtungen umfassen, die regelmäßig in Tumorkonferenzen zusammenarbeiten, um Ihren Fall zu besprechen und gemeinsame Entscheidungen zu treffen.

Schließlich bieten sie einen Rahmen für standardisierte Dokumentation, die die Kommunikation zwischen Ihren Ärzten verbessert und Forschung fördert, um die künftige Versorgung aller NEN-Patienten zu optimieren.

Wichtige Einschränkungen

Obwohl diese Leitlinien den besten verfügbaren Expertenkonsens darstellen, sollten Patienten mehrere Einschränkungen verstehen:

Das Gremium betont wiederholt, dass "evidenzbasierte Studien zur Nachsorge weitgehend fehlen." Diese Empfehlungen basieren primär auf klinischer Erfahrung, nicht auf robusten Studien zur optimalen Nachsorge.

Der Vergleich von Daten zwischen Zentren ist oft schwierig due to fehlender Standardisierung bei Erhebung und Dokumentation. Diese Variabilität erschwert feste Schlussfolgerungen zu besten Vorgehensweisen.

Es gibt erhebliche Unterschiede bei der Messung von Tumormarkern wie Chromogranin A zwischen Laboren und Testkits. Ergebnisse sind möglicherweise nicht direkt vergleichbar bei Zentrumswechsel oder Methodenänderung.

Ressourcenauswirkungen und steigende Kosten der Gesundheitssysteme in Europa wurden berücksichtigt. In einigen Fällen können praktische Überlegungen zu Behandlungskosten beeinflussen, welche Überwachungsoptionen Ihnen zur Verfügung stehen.

Diese Leitlinien schließen ausdrücklich kleinzelligen Lungenkrebs aus, da dieser in anderen Leitlinien behandelt wird und den Rahmen dieser Empfehlungen sprengen würde.

Wichtige Empfehlungen für Patienten

Basierend auf diesen Expertenleitlinien sind hier die wichtigsten Empfehlungen für NEN-Patienten:

1. Suchen Sie Behandlung in spezialisierten Zentren mit NEN-Erfahrung oder stellen Sie enge Zusammenarbeit mit solchen Zentren sicher
2. Sorgen Sie für multidisziplinäre Begutachtung Ihres Falls, ideally durch regelmäßige Tumorkonferenzen
3. Befolgen Sie den empfohlenen Überwachungsplan für Ihren spezifischen Tumortyp, -grad und -status
4. Verstehen Sie Ihre Tumormarker und deren Bedeutung für Ihre Situation
5. Führen Sie vollständige medizinische Unterlagen, die Ihren Weg von der Diagnose durch alle Behandlungsphasen dokumentieren
6. Melden Sie neue Symptome oder Zustandsveränderungen umgehend Ihrem Team
7. Fragen Sie nach geeigneten Bildgebungsverfahren und verstehen Sie deren Zweck und Timing
8. Seien Sie sich bewusst, dass Nachsorge usually lebenslang erfolgt, selbst nach erfolgreicher Behandlung
9. Verstehen Sie die Grenzen des aktuellen Wissens über optimale Nachsorgestrategien
10. Nehmen Sie nach Möglichkeit an Forschungsstudien teil, um zur Verbesserung der künftigen NEN-Versorgung beizutragen

Quellen

Originaltitel: ENETS-Konsensusempfehlungen für die Standards der Versorgung bei neuroendokrinen Neoplasien: Nachsorge und Dokumentation

Autoren: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, alle weiteren Teilnehmer der Antibes-Konsensuskonferenz

Veröffentlichung: Neuroendocrinology 2017;105:310–319

Eingegangen: 8. November 2016

Angenommen: 24. Januar 2017

Online veröffentlicht: 17. Februar 2017

DOI: 10.1159/000458155

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung und Konsensusleitlinien der European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS).