Früherkennung und Behandlung der funktionellen Trikuspidalklappeninsuffizienz

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• Ursachen der funktionellen Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Unterschätzte Symptome der Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Fehleinschätzungen zum operativen Risiko
• Neue Behandlungen erhöhen Interventionsraten
• Zusammenhang zwischen HFpEF und Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Vollständiges Transkript

Ursachen der funktionellen Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die funktionelle Trikuspidalklappeninsuffizienz ist eine sekundäre Diagnose, die durch andere zugrunde liegende Herzerkrankungen verursacht wird. Dr. Francesco Maisano, MD, nennt drei Hauptursachen. Die erste ist die pulmonale Hypertonie, die aus linksseitigen Herzerkrankungen wie Mitralklappeninsuffizienz oder Aortenstenose resultieren kann. Die zweite Ursache ist die ventrikuläre Dysfunktion, bei der ein dilatiertes Ventrikel, oft infolge langjähriger Linksherzerkrankung, zu Klappenundichtigkeit führt. Die dritte und zunehmend erkannte Ursache ist die iatrogene Trikuspidalklappeninsuffizienz, die häufig bei Patienten mit Vorhofflimmern und dilatiertem rechten Vorhof auftritt.

Unterschätzte Symptome der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die Symptome der funktionellen Trikuspidalklappeninsuffizienz sind oft subtil und werden leicht übersehen. Dr. Francesco Maisano, MD, betont, dass viele Patienten keine klassischen Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz wie Beinödeme oder Aszites aufweisen. Stattdessen können sie ausgeprägte Müdigkeit und Dyspnoe bei euvolämischem Status erleben. Er veranschaulicht dies mit dem Fall einer Patientin, deren Hauptsymptom Müdigkeit war, verursacht durch einen kritisch niedrigen Ruheherzindex von 1,4. Dieser niedrige Herzzeitvolumen führt im Laufe der Zeit zu Organversagen, was die Behandlung erheblich erschwert, wenn die Diagnose nicht frühzeitig gestellt wird.

Fehleinschätzungen zum operativen Risiko

Ein Haupthindernis für die Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz ist die Fehleinschätzung, dass Operationen generell hochriskant seien. Dr. Maisano klärt auf, dass dies nur für Patienten mit fortgeschrittenem Organversagen zutrifft. Registerdaten zeigen eine Gesamtmortalitätsrate von etwa 8 % für isolierte Trikuspidalklappenoperationen, die in Spätstadien auf 50 % ansteigen kann. Bei Patienten, die früh behandelt werden, bevor schwere hepatische oder renale Dysfunktionen auftreten, kann das operative Risiko jedoch bei 0 % liegen. Dr. Francesco Maisano, MD, argumentiert, dass das Abwarten auf deutliche Rechtsherzinsuffizienzzeichen bedeutet, zu spät zu operieren, was zu unvertretbar hohen Mortalitätsraten über 20 % führt.

Neue Behandlungen erhöhen Interventionsraten

Die Einführung weniger invasiver, endovaskulärer Verfahren verändert die Behandlungslandschaft für Trikuspidalklappeninsuffizienz. Dr. Francesco Maisano, MD, weist darauf hin, dass diese sichereren Interventionen zu früheren Patientenzuweisungen führen. Dies erhöht die Gesamtzahl der Kandidaten für Trikuspidalklappenbehandlungen, sowohl chirurgisch als auch transkatheter. Er prognostiziert einen signifikanten globalen Anstieg der Interventionsraten, da die medizinische Gemeinschaft erkennt, dass schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz (TRI) eine prognostische Bedeutung hat, die so schwerwiegend ist wie die Mitralklappeninsuffizienz. Dieser Wandel ist entscheidend, da er eine Behandlung ermöglicht, bevor Patienten die Schwelle zum irreversiblen Organversagen überschreiten.

Zusammenhang zwischen HFpEF und Trikuspidalklappeninsuffizienz

Es besteht ein starker Zusammenhang zwischen Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) und der Entwicklung einer isolierten Trikuspidalklappeninsuffizienz. Dr. Francesco Maisano, MD, erklärt, dass HFpEF-Patienten oft diastolische Probleme, Hypertonie und Vorhofflimmern haben – alles klassische mit TRI assoziierte Erkrankungen. Diese Patientengruppe, häufig weiblich, ist eine Schlüsselgruppe, bei der Trikuspidalinterventionen eine entscheidende Rolle spielen könnten. Er hebt auch die Low-Flow-, Low-Gradient-Aortenstenose als weitere Erkrankung hervor, bei der schwere TRI ein versteckter Verursacher von reduziertem Herzzeitvolumen sein kann. In jedem Low-Flow-Zustand ist die Beurteilung der Trikuspidalklappe essenziell, da Rechtsherzinsuffizienz kein Lungenödem verursacht, was dazu führt, dass die Symptome bis zu fortgeschrittenen Stadien trügerisch mild bleiben.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Trikuspidalklappenerkrankungen betreffen 1,6 Millionen Patienten in den Vereinigten Staaten, aber nur 8.000 von ihnen unterziehen sich jährlich einer Trikuspidalklappenoperation. Sie haben darüber in einer Ihrer Übersichtsarbeiten geschrieben. Historisch gab es sehr wenige Therapieoptionen für Trikuspidalklappeninsuffizienz, und die Prognose bei funktioneller Trikuspidalklappeninsuffizienz war recht schlecht. Was sind die Hauptursachen der funktionellen Trikuspidalklappeninsuffizienz?

Dr. Francesco Maisano, MD: Funktionelle Trikuspidalklappeninsuffizienz wird zunehmend häufiger diagnostiziert. Es gibt mehr Aufmerksamkeit und mehrere Gründe für eine bessere Diagnose. Grundsätzlich bedeutet "funktionelle" Trikuspidalklappeninsuffizienz "sekundär" zu etwas anderem.

Üblicherweise gibt es drei Hauptursachen. Pulmonale Hypertonie, also ist die Trikuspidalklappeninsuffizienz sekundär zu etwas, das auf der linken Herzseite passiert. Sie könnte sekundär zu Mitralklappeninsuffizienz, Aortenstenose oder primärer pulmonaler Hypertonie sein.

Dann gibt es Probleme mit der Ventrikelfunktion. Diese Patienten können dilatierte Ventrikel haben; manchmal bei niedrigem pulmonalarteriellem Druck, aber mit sehr dilatierten Ventrikeln. Dies kann das Ergebnis langjähriger Linksherzerkrankung sein. Oder manchmal könnte es auf viele Jahre primärer Trikuspidalklappeninsuffizienz zurückzuführen sein, die in gewissem Maße zur funktionellen wird.

Und dann gibt es die iatrogene Trikuspidalklappeninsuffizienz. Dies ist eine Unterkategorie, die immer mehr in den Fokus rückt. Wir sehen Patienten hauptsächlich mit Vorhofflimmern und dilatiertem rechtem Vorhof, die eine isolierte Trikuspidalklappeninsuffizienz entwickeln.

Bei diesen Patienten wurde ein höheres Risiko identifiziert. Sie haben eine schlechtere Prognose als Patienten ohne Trikuspidalklappeninsuffizienz. Also wissen wir heute, dass Trikuspidalklappeninsuffizienz (TRI) nicht mehr benigne ist.

Was auch interessant ist: Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz können asymptomatisch für die typischen Symptome sein. Man erwartet geschwollene Beine oder Aszites, aber viele haben nichts davon. Sie sind noch kompensiert, euvolämisch, ohne Stauungszeichen.

Trotzdem sind sie dyspnoisch, müde, es geht ihnen nicht gut. Morgen werde ich eine Dame deswegen operieren. Sie hat sehr dünne Beine, nie geschwollene Beine gehabt. Sie nimmt ein wenig Diuretika, aber es geht ihr gut. Ihr rechter Ventrikel wird jedoch immer größer, jetzt dilatiert.

Und das ist eine bestimmte Indikation für Trikuspidalklappenoperation laut Leitlinien. Sie hat nur Müdigkeit als Symptom. Wir haben bei ihr eine Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt. Wir wissen, warum sie Müdigkeit hat: ihr Herzindex in Ruhe beträgt 1,4.

Was bei diesen Patienten passiert, ist: Das Herzzeitvolumen ist vermindert; sie können es unter Belastung noch steigern. Aber sie fühlen sich immer müde, weil ihr Herz langsamer wird. Also gibt es viele Patienten mit sehr subtilen Zeichen der Dysfunktion, die wahrscheinlich unterschätzt werden.

Patienten mit Trikuspidalklappeninsuffizienz haben unterschätzte Symptome. Aber sie entwickeln im Laufe der Zeit Organversagen und werden dann fast unbehandelbar. Also ist die Trikuspidalklappe keine vergessene Klappe mehr, sondern eine schlecht verstandene. Wir lernen noch, und wir lernen jeden Tag mehr.

Was wir sehen, ist sehr interessant. Zunächst sagten Sie, dass sehr wenige Patienten operiert werden. Warum? Es gibt im Grunde zwei Gründe. Ein Grund ist, dass es ein verbreitetes Gefühl gibt, Chirurgie bei isolierter Trikuspidalklappeninsuffizienz sei hochriskant mit 8 % Gesamtmortalität. Das sieht man heute in fast jedem CTS-Register.

Die Mortalität kann bei einigen Patienten auf bis zu 50 % steigen. Aber sie kann auch bei null liegen bei Patienten, die früh behandelt werden. Wie bei der Patientin, die ich morgen operiere. Ihr Risiko, laut free-Score, einem der neuesten Scores, ist null. Sie hat ein Nullrisiko für den Eingriff. Hoffentlich bleibe ich innerhalb dieses Risikoprofils.

Neben der Fehleinschätzung, dass Trikuspidalchirurgie hochriskant ist – was nur für die mit Organversagen zutrifft – ist das andere Problem, dass viele denken, Trikuspidalklappeninsuffizienz sei eine benigne Pathologie. Und wenn es keine Symptome der Rechtsventrikelinsuffizienz gibt, sollte man nicht behandeln.

Dann wartet jeder auf renale Dysfunktion, hepatische Dysfunktion, schwere Dyspnoe, geschwollene Beine, deutliche Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz. Diese Patienten sind bereits zu spät für eine Behandlung. Wir sollten nicht auf diese Art von Symptom warten.

Das ist der Grund, warum sehr wenige Patienten behandelt werden. Man wartet, bis sie die Schwelle des Organversagens überschreiten. Und dann operiert man, wenn es zu spät ist, mit einem Operationsrisiko über 20 %. Deshalb haben wir bisher nicht viele Patienten für Trikuspidalklappenoperationen gesehen.

Nun ist es sehr interessant, dass wir eine ziemlich busy Praxis für Trikuspidalklappeninterventionen haben. Das sind endovaskuläre Verfahren. Und so beginnen die Leute, diese Patienten zu beobachten und über weniger invasive und sicherere Verfahren nachzudenken. Also werden uns Patienten jetzt früher zugewiesen.

Und dies erhöht die Zahl der potenziellen chirurgischen Kandidaten. Wir sehen jetzt viel mehr. Ich kann einen Anstieg der Trikuspidalklappeninterventionen weltweit vorhersagen, aufgrund neuer Verfahren und weil es jetzt ein Verständnis gibt, dass Trikuspidalklappeninsuffizienz eine prognostische Auswirkung hat, die so stark ist wie die Mitralklappeninsuffizienz.

Dr. Anton Titov, MD: Gibt es einen Anstieg der Trikuspidalklappeninsuffizienz bei potenziell chirurgisch behandelbaren Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)?

Dr. Francesco Maisano, MD: Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist sicher eine dieser Erkrankungen, bei der man isolierte Trikuspidalklappeninsuffizienz sehen kann. Diese Patienten haben ein diastolisches Problem. Üblicherweise haben sie Hypertonie; sehr oft Vorhofflimmern. Also das sind die typischen Patienten. Sie sind weiblich.

All diese typischen Bedingungen sind die gleichen wie bei isolierter Trikuspidalklappeninsuffizienz. Also ja, es gibt eine potenzielle Rolle dieser Verfahren in diesem Bereich (HFpEF). Sehr nahe an HFpEF haben Sie die Low-Flow-, Low-Gradient-Aortenstenose.

Ich denke, es könnte viele Patienten mit schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz bei diesen Erkrankungen geben. Daher sollte in jeder Situation mit niedrigem Herzzeitvolumen die Trikuspidalklappe überprüft werden, da sie die Ursache für die Verminderung des Herzzeitvolumens sein kann.

Weil die rechte Herzhälfte niedrige Herzzeitvolumina tolerieren kann und Patienten symptomfrei bleiben können. Dies unterscheidet sich von der linken Herzhälfte, wo bei sehr niedrigem Herzzeitvolumen sofort ein Lungenödem auftritt. Das passiert bei Rechtsherzinsuffizienz von Patienten mit Trikuspidalklappeninsuffizienz nicht.