Auswahl des besten Aortenklappenersatzes: TAVR versus Chirurgie bei Aortenstenose

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• Arten von Aortenklappen für den Ersatz
• Haltbarkeit mechanischer Klappen und Warfarin
• Biologische Klappenoptionen für ältere Patienten
• TAVR-Klappendesignunterschiede und Leistung
• Hämodynamischer Leistungsvergleich: TAVR versus Chirurgie
• Langzeitergebnisse und laufende Studien
• Vollständiges Transkript

Arten von Aortenklappen für den Ersatz

Dr. Jeffrey Popma, MD, ein führender interventioneller Kardiologe, erläutert die Hauptkategorien von Aortenklappen, die in der Behandlung eingesetzt werden. Er weist darauf hin, dass chirurgische Optionen in der medizinischen Gemeinschaft traditionell am besten verstanden sind. Dazu zählen mechanische Klappen und biologische Klappen aus tierischem Gewebe. Die Wahl zwischen ihnen stellt eine grundlegende Entscheidung in der Therapie der Aortenstenose dar. Dr. Anton Titov, MD, moderiert diesen vertieften Einblick in die technischen Aspekte der Klappenauswahl.

Haltbarkeit mechanischer Klappen und Warfarin

Mechanische Aortenklappen sind bei jüngeren Patienten mit schwerer Aortenstenose oft die bevorzugte Wahl. Dr. Jeffrey Popma, MD, hebt ihre außergewöhnliche Haltbarkeit hervor, die häufig 20 bis 30 Jahre ohne Degeneration beträgt. Dieser langfristige Vorteil geht jedoch mit der Notwendigkeit einer lebenslangen Antikoagulationstherapie einher. Patienten müssen Warfarin einnehmen, um gefährliche Blutgerinnsel an der Klappe zu verhindern. Dieser Kompromiss zwischen Haltbarkeit und Medikation ist ein zentraler Aspekt im gemeinsamen Entscheidungsprozess für den Aortenklappenersatz.

Biologische Klappenoptionen für ältere Patienten

Bei älteren Patienten verschiebt sich die klinische Abwägung hin zu biologischen oder Gewebeklappen. Dr. Jeffrey Popma, MD, beschreibt diese als entweder porcine (vom Schwein) oder bovine (vom Rind) stammende Aortenklappen. Chirurgische Bioprothesen gibt es in zwei Hauptdesigns: gestützte und ungestützte Aortenklappensysteme. Diese Klappen umgehen die Notwendigkeit einer langfristigen Warfarin-Therapie, was für ältere Patienten ein erheblicher Vorteil ist. Allerdings bestand historisch ein Risiko des strukturellen Klappenverschleißes über einen kürzeren Zeitraum im Vergleich zu mechanischen Optionen.

TAVR-Klappendesignunterschiede und Leistung

Die transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVR oder TAVI) führte neue Designparadigmen ein. Dr. Jeffrey Popma, MD, erklärt, dass TAVR-Klappen bovines oder porcines Perikardgewebe verwenden, das zu Klappen geformt wird. Ihr Design unterscheidet sich grundlegend von chirurgischen Klappen und weist oft ein niedrigeres Profil auf. Einige TAVR-Systeme positionieren den Klappenapparat oberhalb des nativen Anulus. Diese Designinnovationen sind nicht nur technische Details, sondern führen direkt zu messbaren Unterschieden in den klinischen Ergebnissen und der hämodynamischen Leistung nach der Implantation.

Hämodynamischer Leistungsvergleich: TAVR versus Chirurgie

Die hämodynamische Leistung einer Aortenklappe ist ein kritischer Erfolgsindikator. Dr. Jeffrey Popma, MD, liefert klare Daten und stellt fest, dass eine schwere Aortenstenose typischerweise mit einem mittleren Gradienten von 40 mmHg einhergeht. Ein erfolgreicher chirurgischer Aortenklappenersatz kann diesen Gradienten auf etwa 12 mmHg reduzieren. Bemerkenswerterweise können neuere TAVR-Klappen sogar niedrigere Residualgradienten erreichen, oft zwischen 6 und 10 mmHg. Dieses überlegene hämodynamische Ergebnis bedeutet, dass das Herz weniger arbeiten muss, um Blut durch die neue Klappe zu pumpen. Echokardiographische Daten aus Studien zeigen nun konsistent bessere Klappenleistungsindizes mit TAVR.

Langzeitergebnisse und laufende Studien

Eine entscheidende unbeantwortete Frage ist, ob die überlegene Hämodynamik in einen langfristigen Patientennutzen übersetzt wird. Dr. Jeffrey Popma, MD, betont, dass die medizinische Gemeinschaft noch Langzeitdaten zur TAVR-Haltbarkeit sammelt. Evidenz aus Dreijahresergebnissen bei Hochrisikopatienten und Zweijahresergebnissen bei intermediärrisikopatienten ist vielversprechend. Die Ausgangsleistungsplattform einer Klappe beeinflusst wahrscheinlich ihr langfristiges Schicksal. Dr. Popma erwartet, dass sich auch chirurgische Techniken weiterentwickeln werden, um ähnlich niedrige Gradienten zu erreichen. Diese laufende Forschung wird letztendlich die beste Wahl für den Aortenklappenersatz für jeden einzelnen Patienten definieren.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Welche verschiedenen Arten von Aortenklappen werden bei der transkatheter Aortenklappenimplantation verwendet? Sie wird TAVR genannt, oder transcatheter aortic valve implantation, TAVI, wie sie in Europa bekannt ist.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Wir interventionelle Kardiologen wussten nicht allzu viel über chirurgische Aortenklappen. Wir wussten sicherlich, dass mechanische Klappen bei jüngeren Patienten bevorzugt wurden. Obwohl Patienten Warfarin einnehmen mussten, war die Klappenhaltbarkeit ausgezeichnet. Patienten konnten 20 bis 30 Jahre mit der mechanischen Klappe leben.

Dr. Anton Titov, MD: Es tritt keine Degeneration auf. Aber wenn wir zu etwas älteren Patienten kommen, wählen wir entweder eine porcine oder bovine biologische Aortenklappe chirurgisch. Es gibt sowohl gestützte als auch ungestützte Aortenklappensysteme.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Auf der transkatheter Seite gibt es eine Reihe von Geräten mit entweder bovinen Perikard-geformten Klappen oder porcinen Perikard-geformten Klappen. Wir erkannten, dass es einige Designunterschiede zwischen TAVR und chirurgischen Aortenklappen gibt. Sie werden zu Unterschieden in den Ergebnissen führen.

Derzeit dreht sich alles um die hämodynamische Leistung. Bei einem typischen Patienten mit schwerer Aortenstenose beträgt der mittlere Gradient 40 Millimeter Quecksilbersäule. Manchmal nennen wir das schwer. Es ist ein Index dafür, wie stark die Aortenklappe verengt ist.

Wir führen einen chirurgischen Aortenklappenersatz durch. Wir können den Aortenklappengradienten auf 12 Millimeter Quecksilbersäule reduzieren.

Dr. Anton Titov, MD: Klingt großartig, oder? Sie sind von 40 auf 12 gegangen, und der Patient wird sehr funktionsfähig sein. Aber einige unserer neueren transkatheter Aortenklappen performen sehr gut.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Weil TAVI-Aortenklappen in einigen Klappen ein niedrigeres Profil haben und weil der Aortenklappenapparat in anderen oberhalb der Klappe liegt, können wir jetzt bei einigen Patienten Gradienten von 6, 8 oder 10 Millimeter Quecksilbersäule erreichen. Dies im Vergleich zu den etwa 12 bei unseren chirurgischen Aortenklappen.

Tatsächlich betrachten wir nun die Dreijahresergebnisse für Hochrisikopatienten. Wir betrachten Zweijahresergebnisse bei intermediärrisikopatienten. Die echokardiographischen Indizes der Klappenleistung sind bei transkatheter Aortenklappen besser als bei chirurgisch ersetzten Aortenklappen.

Wir wissen nicht, ob sich das in einen langfristigen Nutzen für die Patienten übersetzt. Manchmal beeinflusst die Ausgangsplattform, die Sie haben, das Langzeitergebnis. Wir klären das noch in Langzeitstudien zur transkatheter Aortenklappenimplantation.

Aber sicher haben wir gelernt, dass wir mit unseren transkatheter Aortenklappen sehr niedrige Residualgradienten erreichen können. Gradienten sind besser als das, was wir bisher bei chirurgischen Aortenklappen finden. Obwohl ich vermute, dass die Chirurgen jetzt auch andere Wege finden, um sehr niedrige Aortenklappengradienten zu erreichen.

Dr. Anton Titov, MD: Die hämodynamische Leistung ist immer noch einer dieser ungedeckten Bedarfe. Sie differenziert die chirurgischen und die verschiedenen transkatheter Aortenklappen.