Verbesserung des klinischen Studiendesigns für bessere Behandlungsergebnisse

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• Häufige Probleme klinischer Studien
• Das Problem zu kleiner Studien
• Finanzierung und Verzerrungen in Studien
• Regulatorische Hürden für Randomisierung
• Bedarf an vergleichenden Therapiestudien
• Vollständiges Transkript

Häufige Probleme klinischer Studien

Dr. Stephen Evans, MD, weist auf mehrere kritische Mängel im Design moderner klinischer Studien hin. Ein Hauptproblem ist die fehlende Analyse der Ergebnisse auf der relevanten Zeitskala. Am Beispiel der Chirurgie erläutert er: Würde man sich nur auf kurzfristige Ergebnisse wie die ersten drei Tage konzentrieren, entstünde fälschlicherweise der Eindruck, alle Operationen seien aufgrund operationsbedingter Mortalitätsrisiken gefährlich.

Viele Studien erfassen weder langfristige Nutzen noch potenzielle Schäden, die sich erst mit der Zeit entwickeln. Diese kurzsichtige Herangehensweise kann den tatsächlichen Wert und das Sicherheitsprofil einer Behandlung verschleiern. Zudem benennt Dr. Evans selektives Berichten und selektive Analyse als weitverbreitete Probleme, die das Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden verzerren.

Das Problem zu kleiner Studien

Laut Dr. Stephen Evans, MD, sind klinische Studien häufig zu klein dimensioniert. Unterpowerte Studien verpassen oft den Nachweis eines tatsächlich vorhandenen Nutzens. Ebenso häufig übersehen sie Hinweise auf Schäden, was zu nicht aussagekräftigen und nur begrenzt nutzbaren Ergebnissen führt.

Dieses Problem der zu kleinen Stichprobengröße betrifft Studien zu Medikamenten, Impfstoffen, Operationen und allen Behandlungstypen. Dr. Evans erläutert, dass solche unzulänglichen Studien die medizinische Entscheidungsfindung im Ungewissen lassen und damit sowohl Ärzte als auch Patienten im Stich lassen, die klare Daten benötigen.

Finanzierung und Verzerrungen in Studien

Dr. Stephen Evans, MD, diskutiert den erheblichen Einfluss von Finanzierungsquellen auf klinische Studien. Wenn die Privatwirtschaft die gesamte klinische Forschung bezahlt, besteht ein inhärenter Druck, kommerziell günstige Ergebnisse zu produzieren. Diese Realität kann mit dem Ziel kollidieren, unvoreingenommene Evidenz zu generieren, die Patienten wirklich nützt.

Dr. Evans regt an, zu überdenken, wie medizinische Forschung durchgeführt und finanziert wird. Er schlägt gemeinsame Zahlungsmodelle zwischen privaten und öffentlichen Einrichtungen vor, um kommerzielle Verzerrungen zu reduzieren. Dieser Wandel könnte dazu beitragen, dass Studien darauf ausgelegt werden, klinisch wichtige statt marktgetriebene Fragen zu beantworten.

Regulatorische Hürden für Randomisierung

In seiner Diskussion mit Dr. Anton Titov, MD, bezeichnet Dr. Evans die aktuellen klinischen Studienvorschriften als "Skandal". Er weist auf das Paradox hin, dass Ärzte unbelegte Behandlungen wie Hydroxychloroquin oder Remdesivir ohne jede Aufsicht frei verschreiben können. Sobald sie jedoch Patienten randomisieren möchten, um diese Behandlungen ordnungsgemäß zu untersuchen, tauchen umfangreiche regulatorische Hürden auf.

Dr. Stephen Evans, MD, argumentiert, dieses System sei unethisch, da es unkontrollierte Behandlung ohne Generierung valider Daten erlaubt. Er plädiert für eine Neustrukturierung der Vorschriften, insbesondere während Pandemien, um Randomisierung erheblich zu erleichtern. Dies würde ermöglichen, dass die kollektive Erfahrung aus der Behandlung von Millionen Patienten sinnvoll zum medizinischen Wissen beiträgt.

Bedarf an vergleichenden Therapiestudien

Dr. Stephen Evans, MD, betont eine kritische Lücke in der aktuellen klinischen Forschung: den Mangel an vergleichenden Wirksamkeitsstudien. Während Pharmafirmen technisch exzellente Studien durchführen, entwerfen sie diese oft, um ihr Produkt im bestmöglichen Licht darzustellen. Es gibt viel zu wenige Studien, die zwei verschiedene aktive Behandlungen direkt miteinander vergleichen.

Dieser Mangel lässt Ärzte im Ungewissen darüber, welche Behandlung für ihre Patienten tatsächlich am wirksamsten ist. Dr. Evans fordert mehr öffentlich finanzierte Studien, die diese praktischen Vergleichsfragen beantworten. Zudem betont er die Notwendigkeit, mehr Forscher darin auszubilden, einfachere, weniger komplizierte Studien durchzuführen, die breit umsetzbar sind.

Vollständiges Transkript

Dr. Stephen Evans, MD: Die Hälfte der Ergebnisse klinischer Studien wird, wie gerade besprochen, niemals veröffentlicht. Die Analyse publizierter Daten kann nach dem Willen der Durchführenden manipuliert werden.

Ich habe eine umfassende Analyse von Problemen klinischer Studien durchgeführt, einschließlich selektiver Ergebnisberichterstattung. Aber was sind insgesamt die häufigsten Probleme in klinischen Ergebnissen, zusätzlich zur selektiven Berichterstattung?

Die häufigsten Probleme treten auf, wenn die Analyse versäumt, die wichtigste Zeitskala zu betrachten. Nehmen wir Chirurgiestudien: Würde man nur die ersten drei Tage betrachten, müsste alle Chirurgie eingestellt werden. Wir wissen, dass es bei einigen Operationen operationsbedingte Mortalität gibt. Bei manchen Eingriffen gibt es höhere Mortalitätsraten um den Operationszeitpunkt als bei anderen.

Aber bei praktisch allen Operationen besteht ein Sterberisiko. Was man sucht, ist ein langfristiger Nutzen. Viele Studien betrachten nicht das Langzeitoutcome, um zu sehen, ob es wirklich langfristigen Nutzen gibt, und übersehen möglicherweise Schäden, die langfristig auftreten. Das ist also ein Schlüsselproblem in Studien.

Offensichtlich bleibt ein Problem der selektiven Berichterstattung bestehen. Es kann ein Problem der selektiven Analyse geben – die Art, wie Menschen ihre Analyse durchführen. Manchmal führen sie eine wirklich gute und clevere Analyse durch, um Nutzen zu finden, und eine grobe Analyse, die weniger wahrscheinlich Hinweise auf Schäden findet. Die Balance zwischen Nutzen und Schaden ist oft sehr schlecht.

Das häufigste Problem ist meiner Meinung nach letztendlich, dass die Studien zu klein sind. Sie verpassen den Nachweis von Nutzen, wo welcher vorhanden ist, und sie verpassen den Nachweis von Schaden, wo welcher vorhanden ist. Ihre Ergebnisse liegen einfach in der Mitte, weil sie zu klein waren. Das ist ein Problem bei Medikamenten, bei Impfstoffen, bei Chirurgie, bei allen Arten von Behandlungen.

Dr. Anton Titov, MD: Glauben Sie dann, dass wir, um dieses Problem zu kleiner Studien zu mildern – weil die Durchführung klinischer Studien sehr, sehr teuer ist – die Struktur überdenken müssen, wie medizinische Praxis durchgeführt wird, und vielleicht, wie private und öffentliche Zahlungen für klinische Studien geteilt werden? Es wird klar, dass wenn die Privatindustrie alle klinischen Studien bezahlt, sie wirklich bestimmte kommerzielle Ergebnisse sehen will. Das ist die Realität der Welt, und die Menschen könnten nicht unbedingt profitieren. Wie denken Sie, sollte sich die Infrastruktur der klinischen Praxis insgesamt und die Teilnahme an Studien ändern, damit klinische Studien aussagekräftiger werden?

Dr. Stephen Evans, MD: Ich denke, die Governance rund um klinische Studien muss so gestaltet sein, dass sie viel einfacher durchzuführen sind. Ich denke, es ist ein Skandal, dass es in dieser Pandemie vollkommen möglich war für einen Arzt, beispielsweise Hydroxychloroquin oder Remdesivir an einzelne Patienten ohne jegliche Kontrollen zu geben – überhaupt keine. Sie können das einfach tun.

Aber sobald sie randomisieren wollen, greifen alle möglichen Vorschriften. Ich denke, es ist unethisch, Patienten weiter zu behandeln, bei denen man nicht weiß, dass es einen Nutzen gibt, und in diesen Umständen auf Randomisierung zu verzichten. Aber ich verstehe, warum das so ist.

Die Ethikkommission und die Vorschriften für die Durchführung von Studien haben das schwierig gemacht. Ich denke, in einer Pandemie müssen wir die Art, wie wir denken, neu strukturieren und sicherstellen, dass wir Patienten viel bereitwilliger zu Behandlungen randomisieren, ohne all die Kontrollen zu verlangen. Patienten und Ärzte wollen ihr Bestes tun, aber sie sollten sicherstellen, dass sie, wenn sie das tun, Patienten randomisieren, damit die Daten, die aus der Erfahrung der Patientenbehandlung hervorgehen, auf valide Weise genutzt werden können.

Derzeit können sie einfach Patienten behandeln. Es gibt Millionen von Patienten, die COVID-19 hatten, aber nur ein winziger Bruchteil von ihnen wurde in randomisierte Studien aufgenommen. Ich denke also, die Regulation muss erheblich erleichtert werden.

Wir müssen Menschen darin schulen, wie man einfache Studien durchführt. Wir müssen sie viel weniger kompliziert machen. Wir müssen Anreize für Menschen schaffen, das zu tun und es bei öffentlicher Finanzierung zu tun, oder zumindest nicht unbedingt durch die Pharmaindustrie finanziert.

Ich denke, die Pharmaindustrie führt sehr gute Studien durch. Ich denke, ihre Interpretation ist manchmal zugunsten ihres Geschäfts verzerrt, aber sie führen ihre Studien generell sehr gut durch. Es gibt eine Reihe von Kritikpunkten, die zu ihren Praktiken in den Gesamtstudien, die sie durchführen, und in den Studien, die interpretiert werden, um ihr Produkt im bestmöglichen Licht darzustellen, gemacht werden können.

Wir haben bei weitem nicht genug Studien, die zwei verschiedene Behandlungen vergleichen, und als Konsequenz sind wir viel unsicherer über die vergleichende Wirksamkeit von Medikamenten, als wir sein sollten.