Lebertransplantation: Ein umfassender Leitfaden für Patienten

Inhaltsverzeichnis

• Einführung in die Lebertransplantation
• Herausforderungen beim Zugang zur Lebertransplantation
• Patientenüberweisung, Beurteilung und Auswahl
• Lebendspende-Lebertransplantation
• Risikoscores und Lebertransplantation
• Transplantation bei Patienten mit Krebserkrankungen
• Transplantation bei Patienten mit alkoholassoziierten Lebererkrankungen
• Allokation und Annahme von Lebern verstorbener Spender
• Erweiterung des Pools an Lebern verstorbener Spender
• Behandlung gespendeter Lebern vor der Transplantation
• Klinische Implikationen für Patienten
• Einschränkungen und Überlegungen
• Quelleninformation

Einführung in die Lebertransplantation

Die Lebertransplantation, die vor 60 Jahren erstmals beim Menschen durchgeführt wurde, hat sich zur Standardtherapie für Patienten mit lebensbedrohlichen Lebererkrankungen entwickelt. Dieses bemerkenswerte medizinische Verfahren bietet eine zweite Lebenschance für Menschen mit terminalem Leberversagen, bleibt jedoch eine anspruchsvolle Behandlung für Patienten, medizinisches Personal und die Gesellschaft insgesamt.

Der Weg von der Diagnose bis zur Transplantation umfasst mehrere komplexe Schritte, darunter gründliche Evaluation, Wartelistenplatzierung und umfassende Nachsorge. Dieser Artikel beleuchtet den aktuellen Stand der Lebertransplantation mit besonderem Fokus auf Entwicklungen in der Erwachsenentransplantation und behandelt auch Fragen, die Kinder mit Transplantationsbedarf betreffen.

Herausforderungen beim Zugang zur Lebertransplantation

Obwohl Lebertransplantationen in den Jahren 2020-2021 in über 100 Ländern durchgeführt wurden, besteht die ernüchternde Realität, dass die meisten Patienten mit lebensbedrohlichen Lebererkrankungen weltweit immer noch keinen Zugang zu diesem lebensrettenden Verfahren haben. Die Ungleichheiten beim Zugang sind besonders ausgeprägt in den Vereinigten Staaten, wo eingeschränkter Zugang konsequent mit mehreren sozioökonomischen Faktoren in Verbindung gebracht wird.

Forschungsergebnisse zeigen, dass schwarze Hautfarbe, Armut, ländlicher Wohnsitz, geringe Gesundheitskompetenz und fehlende Krankenversicherung alle zu reduziertem Transplantationszugang beitragen. Die Statistiken von 2022 zeigen, dass in den Vereinigten Staaten 9.528 Lebertransplantationen durchgeführt wurden, wovon nur 526 bei Patienten unter 18 Jahren stattfanden.

Die Wartelistenrealität ist herausfordernd: Nur 54,4% der Transplantatempfänger erhielten ihr Transplantat innerhalb eines Jahres nach Platzierung auf der Transplantationswarteliste. Die Sterberate bei Patienten auf der Warteliste betrug 12,2 Todesfälle pro 100 Wartelistenjahre, was den dringenden Bedarf dieser Verfahren unterstreicht.

Kinder befinden sich in besonders schwierigen Umständen, wobei 5% der auf die Warteliste gesetzten Kinder versterben oder zu krank für eine Transplantation werden. Die höchste prätransplantäre Mortalität tritt bei Kindern unter 1 Jahr auf, was rechtzeitige Interventionen für diese vulnerable Population kritisch wichtig macht.

Patientenüberweisung, Beurteilung und Auswahl

Patienten mit Todesrisiko durch Lebererkrankung sollten zur Evaluation an ein Lebertransplantationszentrum überwiesen werden. Der Überweisungsprozess beginnt typischerweise, wenn ein Patient entweder ein akutes Leberversagen oder eine dekompensierte chronische Lebererkrankung entwickelt.

Akutes Leberversagen zeigt sich als plötzliches Auftreten von Leberversagen bei einer zuvor gesunden Person, manifestiert durch deutlich erhöhte Serum-Aminotransferase-Spiegel (Leberenzyme), veränderter mentaler Status und Koagulopathie (Gerinnungsstörungen). Dieser Zustand macht weniger als 5% der jährlich in den USA durchgeführten Lebertransplantationen aus.

Die überwiegende Mehrheit der Transplantationen (über 95%) wird zur Behandlung von Patienten mit chronischer fibrotischer Lebererkrankung, portaler Hypertension (erhöhter Blutdruck im Lebervenensystem), Leberkrebs oder Kombinationen dieser Erkrankungen durchgeführt. Der Übergang von kompensierter Zirrhose zu klinisch apparenter Lebererkrankung beginnt oft mit einem dekompensierenden Ereignis wie neu aufgetretenem Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauch), verändertem mentalen Status (hepatische Enzephalopathie) oder gastrointestinaler Blutung im Zusammenhang mit portaler Hypertension.

In den Vereinigten Staaten wird seit 2002 der MELD-Score (Model for End-Stage Liver Disease) oder der komplementäre PELD-Score (Pediatric End-Stage Liver Disease) für Kinder unter 12 Jahren zur Beurteilung des Transplantationsbedarfs verwendet. Patienten mit objektivem Nachweis einer fortgeschrittenen chronischen Lebererkrankung mit einem MELD-Score von 15 oder höher (auf einer Skala von 6 bis 40, wobei höhere Scores schwereres Leberversagen anzeigen) oder einem PELD-Score von 12 oder höher sollten zur Transplantationserwägung überwiesen werden.

Die umfassende Evaluation für Lebertransplantation umfasst:

• Beurteilung der Dringlichkeit basierend auf der Prognose ohne Transplantation
• Evaluation potenzieller Hindernisse für erfolgreiche Langzeitergebnisse
• Individualisierte Testung basierend auf Diagnose und Schweregrad der Leberfunktionsstörung
• Minderungspläne für Begleiterkrankungen
• Risikobewertung für Infektionskrankheiten und Impfstoffverabreichung
• Vollständige psychosoziale Beurteilung

Die COVID-19-Pandemie unterstrich die kritische Bedeutung der vollständigen Impfung, während Transplantationskandidaten noch immun kompetent sind, bevor sie eine immunsuppressive Therapie erhalten, die die Impfstoffantwort reduziert.

Lebendspende-Lebertransplantation

Die Lebendspende-Lebertransplantation bietet eine vitale Alternative für Patienten mit schwerer Lebererkrankung, die ein hohes Sterberisiko während des Wartens auf eine Leber eines verstorbenen Spenders haben. Dieser Ansatz macht 6% aller in den USA durchgeführten Lebertransplantationen aus, repräsentiert jedoch 90% der Lebertransplantationen in asiatischen Ländern außer China.

Die Ergebnisse nach Lebendspende-Lebertransplantation haben sich als gleich gut oder besser erwiesen als Ergebnisse nach Transplantation von verstorbenen Spendern, mit Überlebensvorteilen selbst bei Patienten mit MELD-Scores von nur 11. Dies macht Lebendspende zu einer wichtigen Option für Patienten, die ansonsten lange Wartezeiten erwarten würden.

Allerdings beinhaltet Lebendspende bedeutende Überlegungen für Spender:

• Spender können mit dem Empfänger verwandt oder nicht verwandt sein
• Spende muss vollständig freiwillig mit verifiziertem Risikoverständnis sein
• Blutgruppenkompatibilität ist erforderlich
• Ideales Spenderalter ist 21-55 Jahre, obwohl 18-20 oder 56-60 fallweise in Betracht gezogen werden können
• Bevorzugter BMI (Body-Mass-Index) liegt unter 35
• Umfassende Evaluation der Leberanatomie, körperlichen Gesundheit und psychischen Gesundheit ist essentiell

Während Spende in erfahrenen Zentren als sicher gilt, sind selten schwerwiegende körperliche oder psychische Gesundheitsschäden einschließlich Tod aufgetreten. Bis zu 40% der Spender erleben weniger schwere Komplikationen, und die postoperative Erholung erfordert typischerweise eine 3-monatige Arbeitsunfähigkeit.

Risikoscores und Lebertransplantation

In den Vereinigten Staaten folgt die Priorisierung von Patienten, die auf Transplantationen von verstorbenen Spendern warten, der bundesstaatlichen "Final Rule" für Transplantation, die vorschreibt, dass Zentren Spenderlebern basierend auf größter medizinischer Dringlichkeit zuweisen und dabei Ungleichheiten basierend auf Wartezeit oder Geografie reduzieren. Die MELD- und PELD-Scores servieren als primäre Werkzeuge für diese Priorisierung.

Der MELD-Score hat mehrere Modifikationen durchlaufen, um Genauigkeit zu verbessern und Bias zu reduzieren. Zusätzliche Punkte können zu berechneten MELD- und PELD-Scores für wartelistierte Patienten mit spezifischen Erkrankungen hinzugefügt werden, bei denen diese Scores die genaue Prognose nicht erfassen, einschließlich hepatozellulärem Karzinom (HCC), portopulmonaler Hypertension und hepatopulmonalem Syndrom.

Seit 2010 neigen Patienten, die in westlichen Ländern auf Lebertransplantationswartelisten gesetzt werden, dazu, älter und kränker zu sein als Patienten in früheren Epochen. Zusätzlich hat die Einführung direkt wirkender antiviraler Therapien die Anzahl der aufgrund von Hepatitis-C-Virus-Infektion gelisteten Patienten dramatisch reduziert.

Das Indikationsspektrum der Lebertransplantation hat sich signifikant verschoben:

• Alkoholassoziiere Lebererkrankung (ALD) und metabolische Dysfunktion-assoziiere steatotische Lebererkrankung (MASLD) sind zu vorherrschenden Indikationen geworden
• In Asien dominieren weiterhin chronische Virushepatitis und virusassoziiertes hepatozelluläres Karzinom
• Der Prozentsatz der Transplantationen für HCC sank von 17,2% im Jahr 2010 auf 12,6% im Jahr 2020

Transplantation bei Patienten mit Krebserkrankungen

Patienten mit ausgedehntem hepatozellulärem Karzinom können nach erfolgreicher Antitumortherapie, die die Tumorgröße vor Transplantation reduziert, akzeptable Transplantationskandidaten werden. Der Evaluationsprozess für Krebspatienten beinhaltet sorgfältige Beurteilung durch ein multidisziplinäres Team, das Transplantationsexperten einschließt.

In manchen Umständen können Patienten mit anderen primären Lebertumoren wie neuroendokrinen Tumoren oder metastasierendem Kolonkarzinom ebenfalls als geeignete Transplantationskandidaten in Betracht gezogen werden. Jeder Fall erfordert individualisierte Evaluation basierend auf Tumortyp, Ausdehnung und Ansprechen auf vorherige Behandlungen.

Das Management von Leberkrebs bei Transplantationskandidaten hat sich signifikant weiterentwickelt, mit strengeren Kriterien, die sicherstellen, dass Transplantation die bestmöglichen Ergebnisse liefert und dabei die begrenzten Spenderorgane effizient nutzt.

Transplantation bei Patienten mit alkoholassoziierten Lebererkrankungen

Der Ansatz zur Transplantation für Patienten mit alkoholassoziierten Lebererkrankungen hat sich beträchtlich weiterentwickelt. 1997 befürworteten Fachgesellschaften 6 Monate Abstinenz als Voraussetzung für die Wartelistenplatzierung von Patienten mit ALD. Forschung hat jedoch gezeigt, dass ausgewählte Patienten mit schwerer alkoholassoziierter Hepatitis, die nicht auf medikamentöse Therapie anspricht, von Transplantation profitieren können, selbst ohne Erfüllung der 6-Monats-Abstinenzregel.

Aktuelle Leitlinien betonen, dass die Auswahl von ALD-Patienten für Transplantation auf detaillierter psychosozialer Evaluation verbunden mit Management der Alkoholkonsumstörung basieren sollte, anstatt strikt auf dem 6-Monats-Abstinenzzeitplan. Diese Evaluation beinhaltet Beurteilung der Behandlungsgeschichte des Patienten, Verpflichtung zur Abstinenz und soziales Unterstützungsnetzwerk.

Der Auswahlprozess ist besonders entscheidend für diese Population, da Studien zeigen, dass unter ALD-Patienten mit hohen MELD-Scores aber begrenzter Abstinenz, denen die Wartelistenplatzierung verweigert wurde, die 90-Tage-Mortalität 50% überstieg. Dies unterstreicht die lebensoder-tod-Natur von Transplantationsentscheidungen für diese Patienten.

Allokation und Annahme von Lebern verstorbener Spender

Das Allokationssystem für Lebern verstorbener Spender in den Vereinigten Staaten priorisiert Kandidaten basierend auf ihren MELD- oder PELD-Scores und ihrer Nähe zum Spenderkrankenhaus, mit dem Ziel geografische Ungleichheiten zu reduzieren. Die Beurteilung der Lebervitalität von verstorbenen Spendern stützt sich traditionell auf die Anamnese des Spenders, biochemische Funktion, makroskopisches Erscheinungsbild und histologische Evaluation.

Lebern, die unter erweiterten Kriterien gewonnen wurden (von Spendern mit potenziellen Problemen wie einem Alter über 60 Jahren, HCV-Positivität, auffälligen Leberfunktionstests, verlängerten Intensivstationsaufenthalten oder der Notwendigkeit blutdruckunterstützender Medikamente), waren historisch mit höheren Raten von Spenderleberfunktionsstörungen verbunden, die zu Transplantatverlust und manchmal zum Tod des Empfängers führten.

Besorgniserregend ist, dass bis zu 70 % der Lebern von potenziellen verstorbenen Spendern in den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich aufgrund subjektiver Bewertung verworfen werden. Die Tatsache, dass von einem Zentrum abgelehnte Lebern in einem anderen Zentrum erfolgreich transplantiert werden können, deutet auf die Notwendigkeit besserer Methoden zur Abschätzung der Lebendfähigkeit von Spenderlebern hin.

Erweiterung des Pools an Lebern von verstorbenen Spendern

Mehrere Strategien werden eingesetzt, um den Pool verfügbarer Spenderlebern zu erweitern. Die meisten Lebern verstorbener Spender stammen von Personen mit irreversibler Hirnschädigung, die lebenserhaltend behandelt werden. Zu den Expansionsstrategien gehören die Verwendung von Organen sorgfältig ausgewählter, mit HCV oder HIV infizierter Spender sowie die Spende nach Kreislauftod (bei der der Tod anhand des Erlöschens von Kreislauf- und Atemfunktion festgestellt wird).

Besonders dringend ist die Notwendigkeit, die Verfügbarkeit von Lebern für pädiatrische Kandidaten, insbesondere Säuglinge, zu erhöhen. Eine erfolgreiche Strategie beinhaltet die Aufteilung einer Leber eines verstorbenen Spenders in zwei Transplantate, wobei typischerweise ein Teil in einem kleinen Kind und der andere in einem Erwachsenen transplantiert wird. Forschungsergebnisse aus dem Vereinigten Königreich zeigen, dass eine nationale "Intention-to-Split"-Politik (Absicht zur Aufteilung) die Sterblichkeit von Kindern auf Wartelisten erheblich reduzieren kann.

Behandlung gespendeter Lebern vor der Transplantation

Mehrere fortschrittliche Ansätze werden heute zur Konservierung von Spenderlebern vor der Transplantation eingesetzt, jeder mit eigenen Vor- und Nachteilen:

Statische Kühlkonservierung: Diese traditionelle Methode ist einfach und kostengünstig und nutzt Kühlung, um den Zellstoffwechsel zu reduzieren. Sie ermöglicht jedoch keine Lebendfähigkeitsbeurteilung und birgt ischämische Risiken bei begrenzter Konservierungszeit.

Normotherme regionale Perfusion: Bietet oxygenierte Perfusion während der frühen Konservierung, verringert das Risiko einer ischämischen Cholangiopathie, ist jedoch technisch anspruchsvoll und teuer.

Normotherme Maschinenperfusion: Stellt die Durchblutung wieder her, minimiert die Kühlkonservierungszeit und ermöglicht eine Lebendfähigkeitsbeurteilung basierend auf Leberfunktionsparametern. Allerdings rezykliert sie entzündungsfördernde Mediatoren und ist technisch komplex.

Hypotherme oxygenierte Perfusion: Bietet Sauerstoff, lädt ATP-Energiemoleküle wieder auf und verringert das Cholangiopathierisiko, bietet jedoch nur begrenzte Möglichkeiten für therapeutische Interventionen während der Perfusion.

Klinische Implikationen für Patienten

Für Patienten mit Lebererkrankungen unterstreicht diese Forschung mehrere wichtige Aspekte. Eine frühe Überweisung an ein Transplantationszentrum ist entscheidend, wenn der MELD-Score (Model for End-Stage Liver Disease) 15 oder höher erreicht oder dekompensierende Ereignisse auftreten. Patienten sollten eng mit ihrem Behandlungsteam zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass alle Impfungen vor der Transplantation auf dem neuesten Stand sind, da die Immunsuppression danach die Impfwirksamkeit verringert.

Personen mit alkoholassoziierten Lebererkrankungen sollten aktiv an Alkoholbehandlungsprogrammen teilnehmen und starke soziale Unterstützungsnetzwerke aufbauen, da diese Faktoren die Transplantationsfähigkeit erheblich beeinflussen. Patienten mit Leberkrebs sollten regelmäßige Überwachung aufrechterhalten und mit multidisziplinären Teams zusammenarbeiten, um ihre Transplantationsfähigkeit zu optimieren.

Für alle Patienten kann das Verständnis des Allokationssystem, der Realitäten auf der Warteliste und potenzieller Alternativen wie der Lebendspende helfen, informierte Entscheidungen über ihren Behandlungsweg zu treffen.

Einschränkungen und Überlegungen

Obwohl die Lebertransplantation eine lebensrettende Behandlung darstellt, müssen mehrere Einschränkungen anerkannt werden. Der schwere Organmangel bedeutet, dass viele Patienten nicht rechtzeitig eine Transplantation erhalten werden. Der Evaluierungsprozess ist umfangreich, und nicht alle Patienten qualifizieren sich aufgrund medizinischer oder psychosozialer Kontraindikationen.

Der Transplantationsweg erfordert ein erhebliches Engagement für lebenslange Immunsuppression, häufige Überwachung und Lebensstilanpassungen. Die Ergebnisse sind zwar im Allgemeinen ausgezeichnet, variieren jedoch basierend auf der Grunderkrankung, Empfängerfaktoren und der Qualität des Spenderorgans.

Geografische Disparitäten im Zugang bleiben eine bedeutende Herausforderung, ebenso wie sozioökonomische Faktoren, die sowohl Überweisungsmuster als auch Ergebnisse nach der Transplantation beeinflussen. Laufende Forschung arbeitet weiterhin daran, diese Einschränkungen zu adressieren und das Transplantationssystem für alle Patienten zu verbessern.

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Lebertransplantation
Autoren: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., und David P. Foley, M.D.
Redakteurin: Julie R. Ingelfinger, M.D.
Veröffentlichung: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung aus The New England Journal of Medicine und bietet umfassende Informationen über aktuelle Entwicklungen in der Lebertransplantation für informierte Patienten und ihre Familien.