Dieser umfassende Leitfaden erklärt, warum Helicobacter-pylori-Infektionen manchmal trotz Erstbehandlung fortbestehen, und bietet evidenzbasierte Strategien für die Behandlung solch schwieriger Fälle. Gestützt auf Expertenempfehlungen von Gastroenterologen behandelt der Artikel Antibiotikaresistenzen, Probleme mit der Medikamenteneinnahmetreue, Anforderungen an die Säurehemmung sowie bewährte Therapieschemata für therapieresistente H.-pylori-Fälle – inklusive detaillierter Dosierungsangaben und praktischer Hinweise für Patienten und Behandelnde.

Behandlung persistierender H.-pylori-Infektionen nach erfolgloser Ersttherapie

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Therapieresistente H.-pylori-Infektionen verstehen
• Ursachen für das Scheitern der H.-pylori-Therapie
• Antibiotikaresistenz: Die größte Herausforderung
• Die entscheidende Rolle der Therapietreue
• Wie der Körper den Behandlungserfolg beeinflusst
• Systematisches Vorgehen bei therapieresistentem H. pylori
• 12 Behandlungsempfehlungen für Patienten und Ärzte
• Konsequenzen für Ihre Behandlung
• Grenzen des aktuellen Wissens
• Praktische Schritte bei persistierendem H. pylori
• Quellen

Einführung: Therapieresistente H.-pylori-Infektionen verstehen

Helicobacter pylori (H. pylori) zählt zu den häufigsten chronischen bakteriellen Infektionen weltweit und betrifft etwa die Hälfte der Weltbevölkerung. Die Weltgesundheitsorganisation stuft den Erreger als Karzinogen ein; er gilt als stärkster bekannter Risikofaktor für Magenadenokarzinome, die häufigste Form von Magenkrebs. Zudem steht H. pylori in ursächlichem Zusammenhang mit peptischen Geschwüren.

Obwohl nur 1–3 % der Infizierten bösartige Komplikationen entwickeln, ist H. pylori für 15 % der globalen Krebslast verantwortlich – bis zu 89 % aller Magenkrebsfälle gehen auf eine Infektion zurück. Daher empfehlen alle großen gastroenterologischen Fachgesellschaften, H. pylori bei positiv Getesteten zu eradizieren.

Von einer therapieresistenten H.-pylori-Infektion spricht man, wenn mindestens vier Wochen nach Abschluss einer oder mehrerer leitliniengerechter Erstlinientherapien ein nicht-serologischer Test (Atem-, Stuhl- oder Biopsietest) weiterhin positiv ausfällt – und zwar ohne Einnahme von Medikamenten, die das Testergebnis verfälschen könnten, wie Protonenpumpenhemmer.

Ursachen für das Scheitern der H.-pylori-Therapie

Das Versagen der Eradikation resultiert aus dem komplexen Zusammenspiel mehrerer Faktoren, die Patient, Erreger und Gesundheitssystem betreffen. Antibiotikaresistenz und mangelnde Therapietreue sind die häufigsten Gründe für das Scheitern. Da primäres Therapieversagen aber auch bei nachgewiesener Antibiotikaempfindlichkeit und guter Adhärenz auftritt, spielen vermutlich weitere Faktoren eine Rolle.

Behandelnde sollten alle möglichen Ursachen abklären, bevor sie einfach andere Antibiotika verschreiben. Dazu zählen mikrobielle Faktoren (Resistenzen, Bakterienstamm-Vielfalt), Wirtsfaktoren (Genetik, Alter, Rauchen, Begleiterkrankungen) und Systemfaktoren (Probleme mit der Medikamenteneinnahme, fehlende lokale Resistenzdaten, unterschiedliche Therapieschemata).

Antibiotikaresistenz: Die größte Herausforderung

Die Resistenz gegen gängige Eradikationsantibiotika ist weltweit in den letzten 20 Jahren gestiegen. Höhere Resistenzraten werden sowohl mit individueller Vorbehandlung mit bestimmten Antibiotika als auch mit breitem Antibiotikaeinsatz auf Bevölkerungsebene in Verbindung gebracht.

Ein Therapieversagen ist wahrscheinlicher, wenn im Schema ein Antibiotikum enthalten ist, gegen das H. pylori in vitro resistent ist. Studien zeigen: In-vitro-Resistenzen gegen Clarithromycin und Levofloxacin gehen mit einer 7,0-fach bzw. 8,2-fach höheren Wahrscheinlichkeit für Therapieversagen einher. Die Metronidazol-Resistenz hat einen geringeren klinischen Einfluss und erhöht das Risiko um das 2,5-Fache.

Die Auswahl der Eradikationstherapie anhand früherer Antibiotikagaben ist Tests der Antibiotikaempfindlichkeit nicht unterlegen und umgeht deren logistische Hürden. Behandelnde sollten vor Therapieentscheidungen die Krankenakte und Apothekenunterlagen prüfen und die Medikamentenanamnese mit dem Patienten besprechen.

Die entscheidende Rolle der Therapietreue

Das für eine erfolgreiche Eradikation bei therapieresistentem H. pylori nötige Adhärenzniveau ist nicht genau bekannt. Studien deuten aber darauf hin, dass eine Einnahmetreue von mehr als 60 % bis über 90 % ausreichen könnte – zumindest bei Erstinfektionen. Die Schwelle variiert vermutlich je nach individuellen Faktoren und könnte bei resistenten Infektionen höher liegen.

Vor Therapiebeginn sollten Hindernisse für die Adhärenz identifiziert und angegangen werden. Häufige Barrieren sind:

• Komplexe Einnahmeschemata und hohe Tablettenzahl
• Körperliche Unverträglichkeiten
• Ungenügende Aufklärung durch den Arzt
• Mangelndes Verständnis für die Notwendigkeit der Behandlung

Zwei große randomisierte Studien aus China zeigten kürzlich, dass interaktive Gesundheits-Apps und Textnachrichten die Adhärenz bei der Ersttherapie verbesserten. Solche unterstützenden Systeme sollten auch in den USA für therapieresistente H.-pylori-Infektionen untersucht werden.

Wie der Körper den Behandlungserfolg beeinflusst

Die genetische Ausstattung kann den Behandlungserfolg erheblich beeinflussen. Polymorphismen, die den Magensäurespiegel regulieren – etwa in den Genen CYP2C19, IL-1B und MDR1 – sind für eine erfolgreiche Eradikation besonders relevant. H. pylori ist am empfindlichsten für Antibiotika, wenn der Magen-pH-Wert konstant zwischen 6 und 8 liegt, dem Optimalbereich für die Bakterienvermehrung.

Einige Antibiotika, darunter Clarithromycin und Amoxicillin, benötigen ebenfalls eine Säurehemmung für maximale Wirksamkeit und anhaltende Aktivität. Bei einem Magen-pH unter 2 betragen die Halbwertszeiten von Amoxicillin und Clarithromycin etwa 15,2 Stunden bzw. 1,0 Stunde. Bei pH über 7 verlängern sie sich auf über 68 Stunden.

Nicht-genetische Wirtsfaktoren und Lebensstil wie Alter und Rauchen sind ebenfalls mit Therapieversagen assoziiert. Eine Metaanalyse fand signifikant niedrigere Eradikationsraten bei Rauchern. Die genauen Mechanismen sind unklar, könnten aber veränderte Magendurchblutung, Schleimproduktion oder Immunantworten umfassen.

Systematisches Vorgehen bei therapieresistentem H. pylori

Bei therapieresistenten Infektionen ist ein systematischer Ansatz erforderlich, der multiple Faktoren berücksichtigt. Nach erstem Therapieversagen sollten Behandelnde die Antibiotika-Anamnese gründlich prüfen. Bei Vorbehandlung mit Makroliden oder Fluorchinolonen sind Clarithromycin- bzw. Levofloxacin-basierte Schemata zu meiden – die Resistenzwahrscheinlichkeit ist hoch.

Resistenzen gegen Amoxicillin, Tetracyclin und Rifabutin sind dagegen selten; diese Antibiotika kommen für Folgetherapien infrage. Bei Metronidazol-haltigen Schemata sollten Behandelnde eine ausreichende Dosierung (1,5–2 g täglich verteilt) plus Bismut-Therapie erwägen – das kann die Erfolgsrate unabhängig von nachgewiesener Resistenz steigern.

Ungenügende Säurehemmung geht mit Therapieversagen einher. Bei resistenten Infektionen sollten hochdosierte oder potentere Protonenpumpenhemmer (PPI), CYP2C19-unabhängige PPI oder Kalium-Kompetitive-Säureblocker (so verfügbar) erwogen werden.

12 Behandlungsempfehlungen für Patienten und Ärzte

Basierend auf Literaturrecherche und Expertenkonsens: 12 spezifische Empfehlungen für therapieresistente H.-pylori-Infektionen:

1. Begünstigende Faktoren identifizieren: Hauptursache ist Antibiotikaresistenz, aber Ärzte sollten auch andere Ursachen prüfen – ungenügende Therapietreue und Säurehemmung eingeschlossen.
2. Antibiotika-Anamnese prüfen: Frühere Antibiotikagaben gründlich erfassen. Bei Makrolid- oder Fluorchinolon-Vorbehandlung Clarithromycin- oder Levofloxacin-Schemata meiden.
3. Adhärenzhindernisse angehen: Komplexe Schemata erfordern Aufklärung über Sinn der Therapie, Dosierung, Nebenwirkungen und vollständige Einnahme.
4. Gemeinsame Entscheidung nach Bismut-Versagen: Nach gescheiterter Bismut-Quadrupeltherapie Optionen abwägen: (a) Levofloxacin- oder Rifabutin-Tripeltherapie mit hochdosiertem PPI/Amoxicillin oder (b) alternative Bismut-Quadrupeltherapie.
5. Metronidazol angemessen dosieren: Bei Metronidazol-Schemata 1,5–2 g täglich (verteilt) plus Bismut erwägen – unabhängig von Resistenz.
6. Penicillinallergie testen: Bei dokumentierter Allergie ohne Anaphylaxie in der Vorgeschichte Allergietestung erwägen, um Amoxicillin zu ermöglichen. Mindestens 2 g täglich, auf 3–4 Dosen verteilt.
7. Säurehemmung optimieren: Hochdosierte/potentere PPI, CYP2C19-unabhängige PPI oder Kalium-Kompetitive-Säureblocker verwenden.
8. Längere Therapiedauer wählen: 14 Tage statt 7 Tage bieten höhere Erfolgsraten. Bei resistenten Infektionen längere Dauer bevorzugen.
9. Gemeinsam über Fortsetzung entscheiden: Nutzen der Eradikation gegen Nebenwirkungen und Belastung wiederholter Antibiotikagaben abwägen – besonders bei Älteren.
10. Resistenztests nach Mehrfachversagen: Nach zwei Fehlschlägen bei guter Adhärenz Resistenztestung für Folgetherapie erwägen.
11. Lokale Daten erfassen: Lokale Erfolgsraten pro Schema plus patientenbezogene Faktoren dokumentieren und aggregiert veröffentlichen.
12. Experimentelle Zusatztherapien: Adjuvante Therapien wie Probiotika sind bei resistentem H. pylori nicht bewährt und experimentell.

Konsequenzen für Ihre Behandlung

Dieser Expertenreview bietet entscheidende Leitlinien bei persistierenden H.-pylori-Infektionen. Die Empfehlungen betonen: Erfolgreiche Behandlung erfordert mehr als bloßen Antibiotikawechsel. Ihre Therapietreue, genetische Faktoren des Säurehemmungsstoffwechsels und frühere Antibiotikagaben spielen alle eine Rolle.

Für Patienten mit gescheiterter Ersttherapie heißt das: Ihr Arzt sollte die Medikamentenanamnese prüfen, Hindernisse für die Einnahme besprechen und die Säurehemmung optimieren. Der Ansatz sollte individuell sein, nicht standardisiert.

Längere Therapiedauern (14 statt 7–10 Tage) sind besonders wichtig – Studien zeigen konsistent bessere Erfolgsraten. Konkrete Ziele bieten auch angemessene Dosierungen: Metronidazol 1,5–2 g täglich, Amoxicillin mindestens 2 g täglich (verteilt).

Grenzen des aktuellen Wissens

Der Review benennt wichtige Wissenslücken im Management resistenter H.-pylori-Infektionen. Die Empfehlungen basieren nicht auf systematischer Review, sondern auf Literaturübersicht für praktische Ratschläge. Evidenzstärke und -qualität wurden nicht formal bewertet; die Empfehlungen kombinieren verfügbare Evidenz mit Expertenkonsens.

Besonders limitiert sind Daten zu H.-pylori-Resistenzen in den USA, da Resistenztestungen unüblich sind. Resistenzraten sind schwer zu schätzen; aktuelle Leitlinien bieten wenig Guidance zu Faktoren außer Antibiotikaresistenz.

Die meisten Studien zur CYP2C19-gesteuerten PPI-Auswahl stammen aus asiatisch-pazifischen Populationen; US-Studien fehlen. Das ist relevant, da CYP2C19-Varianten in den USA ethnisch unterschiedlich verteilt sind.

Praktische Schritte bei persistierendem H. pylori

Bei persistierender Infektion nach initialen Behandlungsversuchen:

• Antibiotika-Anamnese erstellen: Detaillierte Liste aller Antibiotika im Leben, besonders der letzten Jahre.
• Adhärenzprobleme offen ansprechen: Ehrlich über Schwierigkeiten mit früheren Medikamenten berichten – Nebenwirkungen, komplexe Einnahme, Kosten.
• Säurehemmung optimieren lassen: Nachfragen, ob anderer PPI oder Dosierungsstrategie den Erfolg verbessern könnte.
• Penicillinallergie testen lassen: Bei dokumentierter Allergie ohne Anaphylaxie Allergietestung besprechen.
• Längere Therapiedauer verlangen: Nach 14-tägiger statt kürzerer Behandlung fragen.
• Resistenztests anstreben: Nach zwei Fehlschlägen bei guter Adhärenz Resistenztestung für Folgetherapie erwägen.

Erfolgreiche Eradikation erfordert oft multifaktoriellen Ansatz: Antibiotikawahl, Säurehemmung, Therapiedauer und Adhärenzunterstützung. Enge Zusammenarbeit mit dem Arzt für eine umfassende Strategie bietet die besten Erfolgsaussichten.

Quellen

Originaltitel: AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review

Autoren: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, and Steven F. Moss

Veröffentlichung: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-geprüfter Forschung und Expertenleitlinie der American Gastroenterological Association.