Dieser umfassende Leitfaden erklärt, wie Ärzte zwischen harmlosen und potenziell bösartigen Schilddrüsenknoten unterscheiden. Da Schilddrüsenknoten bis zu 67 % der Erwachsenen betreffen und ein Krebsrisiko von 7–15 % aufweisen, ist eine sorgfältige Abklärung entscheidend. Der Artikel beschreibt detailliert den schrittweisen Prozess, der Blutuntersuchungen, Ultraschallbildgebung und Feinnadelaspirationsbiopsie umfasst und sich an die aktuellen Leitlinien der American Thyroid Association von 2015 hält, um eine genaue Diagnose und angemessene Behandlungsentscheidungen zu gewährleisten.

Schilddrüsenknoten verstehen: Wie Ärzte den Unterschied zwischen harmlosen und potenziell bösartigen Veränderungen erkennen

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Schilddrüsenknoten sind häufig, erfordern jedoch eine sorgfältige Abklärung
• Arten von Schilddrüsenknoten: Von gutartig bis bösartig
• Abklärung von Schilddrüsenknoten: Der umfassende Ansatz
• Anamnese und körperliche Untersuchung: Die ersten entscheidenden Schritte
• Laboruntersuchungen: Beginnend mit dem Thyreoidea-stimulierenden Hormon
• Bildgebende Verfahren: Ultraschall als Goldstandard
• Risikoklassifikationssystem für Schilddrüsenknoten
• Feinnadelaspirationsbiopsie: Das definitive diagnostische Verfahren
• Behandlungsstrategien basierend auf Testergebnissen
• Besondere Überlegungen: Inzidentalome, Kinder und Schwangerschaft
• Zusammenfassung: Ein systematischer Ansatz für Schilddrüsenknoten
• Quellenangaben

Einführung: Schilddrüsenknoten sind häufig, erfordern jedoch eine sorgfältige Abklärung

Schilddrüsenknoten sind umschriebene Veränderungen innerhalb der Schilddrüse, die sich in bildgebenden Verfahren vom normalen Schilddrüsengewebe abheben. Diese Knoten sind in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig – sie sind bei 4–7 % der Menschen tastbar, werden jedoch mit sensitiver Ultraschalltechnologie bei bis zu 67 % der Erwachsenen nachgewiesen. Während die Mehrheit dieser Knoten völlig harmlos (benigne) ist, erweisen sich etwa 7–15 % als bösartig (maligne).

Da Schilddrüsenknoten so verbreitet sind und dieses zugrundeliegende Krebsrisiko bergen, ist es unerlässlich, dass medizinische Fachkräfte wissen, wie sie diese sorgfältig abklären. Das Übersehen einer Krebsdiagnose kann schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben, während übermäßige Untersuchungen harmloser Knoten unnötige Gesundheitskosten und Patientenängste verursachen. Dieser Artikel erläutert den evidenzbasierten Ansatz, den Ärzte zur Unterscheidung zwischen benignen und malignen Schilddrüsenknoten anwenden.

Arten von Schilddrüsenknoten: Von gutartig bis bösartig

Schilddrüsenknoten lassen sich in zwei Hauptkategorien einteilen: nicht-neoplastische (nicht-tumoröse) und neoplastische (tumoröse) Veränderungen. Die nicht-neoplastische Gruppe umfasst hyperplastische Knoten, Kolloidknoten, entzündliche Knoten und Schilddrüsenzysten, die fast immer gutartig sind. Die neoplastische Kategorie umfasst sowohl gutartige Tumore (follikuläre Adenome) als auch bösartige Krebserkrankungen.

Zu den malignen Schilddrüsenkarzinomen zählen mehrere Typen:

• Papilläres Schilddrüsenkarzinom (der häufigste Typ)
• Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
• Medulläres Schilddrüsenkarzinom
• Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (sehr selten, aber aggressiv)
• Lymphom (Krebs der Immunsystemzellen)
• Metastasen (Krebs, der von anderen Organen gestreut hat)

Abklärung von Schilddrüsenknoten: Der umfassende Ansatz

Schilddrüsenknoten können sich auf unterschiedliche Weise präsentieren. Viele werden zufällig entdeckt, wenn Patienten oder Ärzte eine Schwellung am Hals bemerken, während andere im Rahmen von Bildgebungsuntersuchungen für unabhängige Erkrankungen auffällig werden. Größere Knoten können Symptome wie Atembeschwerden (Dyspnoe), ein Kloßgefühl im Hals (Globusgefühl) oder Schluckbeschwerden (Dysphagie) verursachen.

Jegliche Symptome, die auf eine Invasion umliegender Gewebe hindeuten, wie Stimmveränderungen (Dysphonie) oder erhebliche Schluckbeschwerden, sollten den Verdacht auf eine mögliche Malignität wecken. Der Abklärungsprozess umfasst einen stufenweisen Ansatz mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Blutuntersuchungen und bildgebenden Verfahren, um zu bestimmen, welche Knoten weitere Untersuchungen erfordern.

Anamnese und körperliche Untersuchung: Die ersten entscheidenden Schritte

Eine gründliche Anamnese ist entscheidend für die Risikobewertung von Schilddrüsenknoten. Eine Vorgeschichte von Kopf-Hals-Bestrahlung im Kindesalter erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass ein Schilddrüsenknoten bösartig ist, signifikant. Während die meisten Schilddrüsenkarzinome sporadisch auftreten, können einige familiäre Erkrankungen zu Schilddrüsenmalignomen prädisponieren.

Dazu zählt die multiple endokrine Neoplasie Typ 2 (MEN2), die mit dem medullären Schilddrüsenkarzinom assoziiert ist, und das familiäre nicht-medulläre Schilddrüsenkarzinom (FNMTC), das zwei oder mehr Verwandte ersten Grades betrifft. FNMTC kann allein oder als Teil von Syndromen wie familiärer adenomatöser Polyposis, Cowden-Syndrom, Gardner-Syndrom und Carney-Komplex Typ 1 auftreten.

Die körperliche Untersuchung umfasst Inspektion und Palpation der Schilddrüse sowie Überprüfung der Halslymphknoten. Der Arzt beurteilt die Größe, Konsistenz und Beweglichkeit des Knotens. Normalerweise bewegt sich die Schilddrüse und alle Knoten beim Schlucken nach oben. Ein derber, fixierter Knoten oder geschwollene Lymphknoten auf derselben Halsseite sind Warnzeichen, die auf eine mögliche Malignität hindeuten und eine umgehende weitere Abklärung erfordern.

Laboruntersuchungen: Beginnend mit dem Thyreoidea-stimulierenden Hormon

Der erste Bluttest für jeden Patienten mit einem Schilddrüsenknoten sollte die Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)-Spiegel messen. Die meisten Patienten haben eine normale Schilddrüsenfunktion (euthyreot), aber ein supprimierter TSH-Spiegel weist auf einen überaktiven (hyperfunktionellen) Knoten hin, der ein extrem geringes Malignitätsrisiko von weniger als 1 % aufweist. Patienten mit supprimierten TSH-Spiegeln sollten am besten von einem Endokrinologen behandelt werden.

Es ist wichtig zu wissen, dass Serum-Thyreoglobulin-Spiegel weder sensitiv noch spezifisch für die Detektion von Schilddrüsenkrebs sind und bei der initialen Knotenabklärung nicht angeordnet werden sollten. Serum-Calcitoningehalte sind teuer und sollten nur angefordert werden, wenn ein medulläres Schilddrüsenkarzinom aufgrund anderer Befunde vermutet wird.

Bildgebende Verfahren: Ultraschall als Goldstandard

Gemäß den Leitlinien der American Thyroid Association von 2015 sollten nur Patienten mit TSH-Spiegeln unterhalb der Norm einer Radionuklid-Szintigraphie unterzogen werden, um überaktive Drüsen oder hyperfunktionelle Knoten zu identifizieren. Iod-123 ist das empfohlene Radionuklid, aber Technetium-99m-Pertechnetat ist in Australien besser verfügbar und zeigt eine hohe Korrelation mit Iod-123-Ergebnissen, insbesondere zur Unterscheidung zwischen "heißen" (überaktiven) und "kalten" (unteraktiven) Knoten.

Ultraschall ist die bildgebende Methode der Wahl für Schilddrüsenknoten. Moderne Hochauflösungsgeräte können Knoten von nur 1–3 Millimetern mit etwa 95 % Sensitivität detektieren. Alle Patienten mit Verdacht auf Schilddrüsenknoten oder solchen, die zufällig bei anderen Bildgebungsuntersuchungen entdeckt wurden, sollten einer Hals- und Schilddrüsenultraschalluntersuchung unterzogen werden. Wichtig ist, dass die Schilddrüse nicht isoliert betrachtet werden sollte – der gesamte Halsbereich muss beurteilt werden.

Risikoklassifikationssystem für Schilddrüsenknoten

Die Ultraschalluntersuchung liefert entscheidende Informationen über Knotengröße und -erscheinungsbild, die die Grundlage für Risikobewertung und Biopsieentscheidungen bilden. Die Leitlinien der American Thyroid Association von 2015 führten einen neuen Ansatz ein, der Schilddrüsenknoten basierend auf Ultraschallmustern in fünf Gruppen mit geschätztem Krebsrisiko und spezifischen Biopsieempfehlungen kategorisiert:

Benigne Klassifikation: Rein zystische Knoten ohne solide Anteile weisen ein Krebsrisiko von weniger als 1 % auf und erfordern typischerweise keine Biopsie.

Sehr geringer Verdacht: Schwammartige oder teilweise zystische Knoten bergen ein Krebsrisiko von weniger als 3 %. Ärzte empfehlen üblicherweise eine Überwachung durch Beobachtung und erwägen eine Biopsie nur für Knoten von 2 Zentimetern oder größer.

Geringer Verdacht: Solide Knoten, die isoechogen (gleiche Echogenität wie normale Schilddrüse) oder hyperechogen (heller als normale Schilddrüse) sind, oder teilweise zystische Knoten mit exzentrischen soliden Arealen, weisen ein Krebsrisiko von 5–10 % auf. Eine Biopsie wird für Knoten von 1,5 Zentimetern oder größer empfohlen.

Mittlerer Verdacht: Solide hypoechogene (dunkler als normale Schilddrüse) Knoten mit glatten Rändern haben ein Krebsrisiko von 10–20 %. Eine Biopsie wird für Knoten von 1 Zentimeter oder größer empfohlen.

Hoher Verdacht: Solide hypoechogene Knoten oder die soliden hypoechogenen Anteile teilweise zystischer Knoten weisen ein Krebsrisiko von 70–90 % auf. Eine Biopsie wird für Knoten von 1 Zentimeter oder größer empfohlen, die zusätzlich ein oder mehrere bedenkliche Merkmale aufweisen:

• Unregelmäßige Ränder (infiltrativ oder mikrolobuliert)
• Mikroverkalkungen (winzige Kalziumablagerungen)
• Höher-als-breit-Form (größere anterior-posteriore als laterale Ausdehnung)
• Randverkalkungen mit herausragendem Weichteilgewebe
• Hinweise auf Ausdehnung über die Schilddrüse hinaus

Wenn der Ultraschallbericht nicht klar angibt, ob eine Biopsie erforderlich ist, sollten Patienten an einen Schilddrüsenspezialisten, typischerweise einen Endokrinologen, überwiesen werden.

Feinnadelaspirationsbiopsie: Das definitive diagnostische Verfahren

Die Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) ist ein wertvolles Instrument zur Abklärung von Schilddrüsenknoten und hat unnötige Schilddrüsenoperationen signifikant reduziert. Bei Durchführung durch erfahrene Ärzte mit adäquaten Proben weist die FNAB eine diagnostische Genauigkeit von etwa 95 % auf. Die Entscheidung, einen Knoten zu biopsieren, hängt von seinem Ultraschallerscheinungsbild und seiner Größe ab.

Alle Zytologieergebnisse (Zellanalysen) sollten nach dem Bethesda-System berichtet werden, das geschätzte Krebsrisiken für jede Kategorie und empfohlene Behandlungspläne liefert. Die sechs Bethesda-Kategorien reichen von "nicht-diagnostisch" (unzureichende Probe) bis "maligne" (bösartig), mit spezifischen Krebsrisikoschätzungen und Managementempfehlungen für jede.

Behandlungsstrategien basierend auf Testergebnissen

Das primäre Ziel bei der Behandlung von Schilddrüsenknoten ist die Unterscheidung zwischen benignen und malignen Veränderungen. Zytologieergebnisse spielen eine Schlüsselrolle bei der Bestimmung angemessener Behandlung und Nachsorge. Die meisten in der Praxis angetroffenen Knoten weisen eine benigne Zytologie auf und können mit Wiederholungsultraschall in Intervallen, die durch ihre Ultraschallmerkmale bestimmt werden, überwacht werden.

Nicht-diagnostische oder unbefriedigende Biopsieergebnisse sollten entweder unter Ultraschallkontrolle wiederholt oder zur fachärztlichen Beurteilung überwiesen werden. Alle Ergebnisse außer eindeutig benignen sollten an einen Endokrinologen oder Schilddrüsenchirurgen überwiesen werden. Die Behandlung von indeterminater Zytologie kann komplex sein, und Endokrinologen mit Expertise in Schilddrüsenultraschall und Biopsie können wertvolle Einsichten bieten.

Jede bestätigte oder vermutete Malignität sollte direkt an einen erfahrenen Schilddrüsenchirurgen überwiesen werden. Viele Knoten erfüllen initial keine Biopsiekriterien, und Ultraschallmerkmale leiten die Nachsorgeplanung:

• Hochverdächtige Knoten: Wiederholungsultraschall in 6–12 Monaten
• Knoten mit geringem und mittlerem Risiko: Wiederholungsultraschall in 12–24 Monaten
• Knoten mit sehr geringem Risiko kleiner als 1 Zentimeter: Diese zeigen minimales Wachstum über fünf Jahre und erfordern typischerweise keine routinemäßige Ultraschallnachsorge

Besondere Überlegungen: Inzidentalome, Kinder und Schwangerschaft

Inzidentalome: Hierbei handelt es sich um nicht tastbare, asymptomatische Schilddrüsenknoten, die zufällig bei bildgebenden Untersuchungen aus anderen Gründen entdeckt werden. Sie bergen das gleiche Krebsrisiko von 7–15 % wie tastbare Knoten. CT- und MRT-Untersuchungen können keine detaillierten strukturellen Informationen liefern, daher sollten auf diese Weise entdeckte Knoten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Da viele Inzidentalome kleiner als 1 Zentimeter sind, sollten sie gemäß größenbasierter Leitlinien behandelt werden, um übermäßige Diagnostik zu vermeiden.

Etwa 1–2 % der FDG-PET-Untersuchungen (Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie, eingesetzt im Krebs-Staging) zeigen eine fokale Schilddrüsenaufnahme, und eine Metaanalyse ergab, dass 35 % davon maligne waren. Aufgrund dieses erhöhten Risikos empfehlen neue Leitlinien eine ultraschallgesteuerte Biopsie für alle fokalen Knoten größer als 1 Zentimeter, die in FDG-PET-Untersuchungen gefunden werden. Kleinere Knoten, die die Biopsiekriterien nicht erfüllen, sollten überwacht werden.

Schilddrüsenknoten bei Kindern: Tastbare Schilddrüsenknoten betreffen 1,8–5,1 % der Kinder, jedoch ist die Krebsrate deutlich höher als bei Erwachsenen – etwa 26 % im Vergleich zu 5–10 % bei Erwachsenen. Obwohl die Abklärung ähnlichen Prinzipien wie bei Erwachsenen folgt, gibt es wichtige Unterschiede. Da Kinder und ihre Schilddrüsen kleiner sind, sollten Biopsieentscheidungen auf klinischem Kontext und Ultraschallmerkmalen basieren und nicht allein auf der absoluten Größe.

Bei unklaren zytologischen Befunden bei Kindern bedeutet das höhere Krebsrisiko, dass eine Überweisung an einen Schilddrüsenchirurgen zur teilweisen Schilddrüsenentfernung (Hemithyreoidektomie) empfohlen wird, anstatt eine Wiederholungsbiopsie durchzuführen.

Schwangerschaft: Während der Schwangerschaft entdeckte Knoten sollten anhand des TSH-Spiegels beurteilt werden. Ist der TSH-Wert normal oder erhöht, sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Wichtig ist, dass Schilddrüsenkrebs in der Schwangerschaft nicht aggressiver verläuft und schwangere Frauen ähnlich gute Behandlungsergebnisse haben wie nicht schwangere Frauen gleichen Alters. Diese Patientinnen sollten einen Schilddrüsenchirurgen aufsuchen, um den Operationszeitpunkt zu besprechen, um Risiken für Mutter und Kind zu minimieren.

Zusammenfassung: Ein systematischer Ansatz für Schilddrüsenknoten

Schilddrüsenknoten werden in der medizinischen Praxis zunehmend häufig festgestellt, vor allem aufgrund der weitverbreiteten Nutzung bildgebender Verfahren. Die initiale Abklärung umfasst drei Schlüsseluntersuchungen: TSH-Bluttest, Ultraschallbildgebung und Feinnadelaspirationsbiopsie bei Indikation. Szintigraphien sind nur Patienten mit niedrigen TSH-Werten vorbehalten.

Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig und können anhand ihrer Ultraschallmerkmale überwacht werden, während eindeutig maligne Knoten an erfahrene Schilddrüsenchirurgen überwiesen werden sollten. Die schwierigsten Fälle betreffen unklare Ultraschall- oder Biopsiebefunde – diese Patienten profitieren von der Betreuung durch Endokrinologie-Spezialisten, die eine fachkundige Interpretation und Anleitung bieten können.

Dieser systematische, evidenzbasierte Ansatz stellt sicher, dass potenziell gefährliche Knoten angemessen beachtet werden, während unnötige Eingriffe bei harmlosen Veränderungen minimiert werden, und balanciert so gründliche Abklärung mit Vermeidung übermäßiger Diagnostik.

Quellenangaben

Originaltitel des Artikels: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice

Autoren: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

Veröffentlichung: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Issue 11, November 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung der Royal Australian College of General Practitioners-Publikation und übersetzt komplexe medizinische Informationen in zugängliche Inhalte, unter Beibehaltung aller Originaldaten, Statistiken und klinischen Empfehlungen.